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1、一、病历的重要性l刑事或者民事伤害案件中的证据 病历是记载疾病发生、发展、变化的第一手资料，可以作为证据，尤其是在发生民事纠纷（民事伤害案件）、刑事案件时，病历便是有关法律方面的重要文件。第1页/共115页l 商业保险理赔的依据 医疗费用的结算、支付和索取，如果病历不够齐全，不够准确，或者遭损毁，将会给判断上述情况造成困难。第2页/共115页医保付费凭据 在医疗保险业务工作的审核和质询中，病历是可靠而有效的证据，可以从中了解医疗护理的优劣、业务水平的高低、医疗措施的合理程度等。第3页/共115页 医疗事故技术鉴定和司法鉴定的依据 病历在医疗纠纷中是一个不可缺少的原始材料，是各级医学会组织医疗事
2、故鉴定、解决纠纷的依据；在诉讼时，又可用于司法鉴定，可根据病历判断医务人员的行为、患者的伤残及健康的恢复情况、劳动力丧失程度等等，是判案量刑的重要依据。第4页/共115页医疗损害赔偿诉讼时医方举证的重要依据 病历是保护医务人员及医院合法权益的有利依据，在医疗事故技术鉴定时，就相当于病历分析，是重要的法律依据。第5页/共115页为医院的医疗科研和教学等服务 病历系统地记载了患者的病情和医务人员的诊疗护理活动，是疾病诊断、治疗及转归等全过程的客观记录；病历可以为医务人员开展科研活动、总结医疗经验和成果提供第一手资料；病历在教学中是一部临床教材，可以使医学生连续地、动态地观察了解某些疾病的发生、发展
3、、变化和治疗对策，是书本上学不到的东西。第6页/共115页各级卫生行政部门的决策依据 病历可以为医疗统计提供信息资料，为卫生行政部门有关决策提供必要的情况，分析医疗质量，评价各级医务人员的业务能力，考核各级医务人员的工作质量和学术水平，也是社区范围内人群健康状况和发病率评估的重要依据。第7页/共115页法律方面的其它证据作用 病历作为证据，还可以用于出生证明、休假证明、伤残证明以及死亡证明等，这些证明均具有一定的法律效力。第8页/共115页 总之，病历单纯为医院医疗、教学、科研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。对病历书写的质量要求不再只是
4、医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。第9页/共115页二、病历的概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像成的文字、符号、图表、影像、切片等资料、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（病历书写基本规范（试行）第一条规定）第10页/共115页补充资料一、医务人员医务人员的概念 按照传统观念，医务人员是指经过医药
5、院校教育或经过各级卫生机构培养训练后，取得相应的上岗资格或者经过注册的各级各类卫生技术人员。第11页/共115页医务人员的分类 医务人员按其业务性质可分为四类：医疗、预防、保健人员，包括从事中医、西医、卫生防疫、寄生虫和地方病防治、工业卫生、妇幼保健等人员。药剂人员，包括从事中药、西药配制、发放等工作的各级工作人员。护理人员，包括护师、护士和护理员。其他技术人员，包括从事检验、理疗、病 理、口腔技工、同位素、放射、营养专业等技术人员。第12页/共115页二病历书写概念概念 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资
6、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为的行为 (病历书写基本规范病历书写基本规范(试行试行)第二条第二条)第13页/共115页三、病历书写基本要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第14页/共115页 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在
7、错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第15页/共115页病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。第16页/共115页 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辩。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第17页/共115页 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗
8、活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字时的情况下可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。第18页/共115页 因实施保护医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。（病历书写基本规范（试行）第三条至第十条）第19页/共115页补充资料二、特殊
9、检查特殊治疗的含义 依照1994年8月29日卫生部令第35号医疗机构管理条例实施细则第88条，是指具有以下情形之一的诊断、治疗活动：（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和 治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（三）临床实验性检查和治疗；（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。第20页/共115页补充资料三、代理人 公民、法人可以通过代理人实施民事法律行为。（民法通则第63条）代理包括委托代理、法定代理和指定代理。（民法通则第64条）l委托代理人：按照法定代理人的委托行使代理权。l法定代理人：依照法律的规定行使代理权。l指定代理人：
10、按照人民法院或者指导单位的 指定行使代理权。第21页/共115页法人：法人是具有民事权利能力和民事行为能力，依法独立享有民事权利和承担民事义务的组织。（民法通则第36条）法人代表人：依照法律或者法人组织章程规定，代表法人行使职权的负责人，是法人的法定代表人。（民法通则第38条）第22页/共115页补充资料四、民事行为能力 无民事行为能力人:不满10周岁的未成年人（民法通则第12条）不能辨认自己行为的精神病人（民法通则第13条）限制民事行为能力人：10周岁以上的未成年人（民法通则第12条）不能完全辨认自己行为的精神病人（民法通则第13条）第23页/共115页补充资料五、监护监护的概念：是指为无民
11、事行为能力的人或者限制民事行为能力人设立保护人的一种制度。监护的目的：一是保护无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的合法权益；二是维持正常的社会经济秩序。第24页/共115页监护人：无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是他的法定代理人。（民法通则第14条）未成年人的监护人：是未成年人的父母。未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的，由以下人员中有监护能力的人担任监护人：（一）祖父母、外祖父母；（二）兄、姐 ；（三）关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经未成年人的父母的所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意的。第25页/共115页精神病人的监护人：精神病人的监护人
12、由下列人员担任：（一）配偶；（二）父母；（三）成年子女；（四）其他近亲属；（五）关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经精神病人所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意的。第26页/共115页补充资料六、近亲属 近亲属是个法定概念，1988年4月2日最高人民法院关于贯彻执行中华人民共和国民法通则若干问题的意见（试行）规定为：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。第27页/共115页四、住院病历的书写要求及内容 住院病历 住院病历首页 住院志 入院记录 再次或多次入院记录 24 小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 病程记录 首次病程记录 日常病程记录 上
13、级医师查房记录 交接班记录 转科记录 抢救记录 阶段小结 术前小结 术前讨论记录 术后首次病程记录 会诊记录 疑难病例讨论记录 死亡病例讨论记录等 麻醉记录 手术记录 手术同意书、特殊检查特殊诊疗同意书 出院记录、死亡记录等第28页/共115页住院病历：内容包括住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病历资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录。（病历书写基本规范（试行）第十六条）第29页/共115页住院
14、病历 山西省病历书写规范要求：1、用红墨水笔在错字上划双线；2、上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时用红墨水笔，修改超过五处者应予撰写，签名时用蓝墨水笔；3、任何记录均应注明年、月、日，必要时记明时及分钟；第30页/共115页4、疾病诊断和手术名称编号，应采用国际疾病分类（最新版），所用译名暂以英汉医学词汇为准，个别名词尚无妥善译名者，可用拉丁文或者原文；5、每张用纸均需填写患者姓名、住院 号、科别及用纸次序页数；6、简体字应以国家公布的为准。第31页/共115页 住院病历首页 住院病历首页应当按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）的规定书写。病历书写基本规
15、范（试行）第三十三条第32页/共115页住院志 概念：住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料并对这些资料归纳分析书写而成的记录。第33页/共115页 书写形式：住院志的书写形式分为四种：1、入院记录：入院记录的内容及要求 患者一般情况：内容十项包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，
16、以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。第34页/共115页 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。第35页/共115页专科情况应当根据专科情况记录专科特殊情况。辅助检查：
17、是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断，如初步诊断为多项时应当主次分明。书写入院记录的医师签名。第36页/共115页2、再次或多次入院记录：是指患者因同一种疾病再次或者多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或者体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（再次入院记录可省略个人史、月经史、生育史、家族史）第37页/共115页3、24
18、 小时内入出院记录：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。第38页/共115页4、24小时内入院死亡记录：患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。第39页/共115页 时限：入院记录、再次或者多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24
19、小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（病历书写基本规范（试行）第十七条至第二十一条）第40页/共115页山西省病历书写规范要求：1、属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理；2、如果因新发病而再次入院，则按入院记录的要求书写，将过去住院诊治的疾病列入过去史中，其个人史、月经生育史、家族史可以从略，只补充新的情况；3、由他科转入者应写转入记录，由本科另一病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记录与补充即可。第41页/共115页 病程记录 病程记录的概念：病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。第42页/共115页病程记录的基本内容：病程记录的
20、基本内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及近亲属告知的重要事项等。（病历书写基本规范（试行）第二十二条）第43页/共115页 病程记录的要求及内容 1、首次病程记录首次病程记录的概念：是指患者入院后由经治医师或者值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院小时内完成首次病程记录的内容：包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。第44页/共115页、日常病程记录概念：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写人员要求：由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期
21、医务人员书写。书写一般要求：书写日常病程记录时，首次标明记录日期，另起一行记录具体内容。第45页/共115页 书写时间要求：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少两天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少五天记录一次病程记录。第46页/共115页山西省病历书写规范要求：1、患者入院后症状、体征有哪些变化，是否出现新的症状与体征；一般情况（包括情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等）如何，同时分析出发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因，所实施的治疗措施，采取这些措施的理由
22、，所取得的效果以及所出现的不良反应。如医疗过程中，更改原有治疗方案或者增加其他治疗措施，也应说明其理由。第47页/共115页2、重要的化验及特殊检查的结果，并分析其在诊断与治疗上的意义。3、记录施行特殊检查、手术的详细经过，包括术前准备、与患者本人或其近亲属谈话、手术过程、术中发现、手术时患者的感觉、手术后患者有无不良反应等；如术中采集了标本，应记录标本的形态、大小、质地、颜色等并应及时送检，及时记录检验结果。4、逐日或定期分析病情及所制定的诊疗计划；如属长期住院病历，则应每月作一次病情阶段小结。第48页/共115页5、及时准确反映三级医师查房情况，详尽记录各级医师的查房意见及对病情的分析、重
23、要的医嘱或更改医嘱的理由。6、其他科会诊记录、院内外大会诊、交接班小结、转科记录、术前小结、术后病程、出院或者死亡记录等也是病程记录中的组成部分。7、对原有诊断进行修改或有新的诊断，也以病程记录形式写出，并充分说明其理由。8、与患者或其近亲属或其单位领导的谈话记录、近亲属的希望与要求等。第49页/共115页3、上级医师查房记录 概念：上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。第50页/共115页主治医师查房记录：主治医师首次查房记录 应于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与
24、鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录 间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。第51页/共115页高级医师查房记录：科主任或者具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。第52页/共115页4、交（接）班记录概念：是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。书写人及时限：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。第53页/共115页 书写内容：包括入院日期、交班或接
25、班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或者接班诊疗计划、医师签名等。第54页/共115页5、转科记录概念：转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。第55页/共115页形式：转科记录包括转出记录和转入记录两种形式：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。第56页/共115页内容：转科记录内容包括入院日期、转出或者转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断
26、、转科目的及注意事项或者转入诊疗计划、医师签名等。第57页/共115页6、阶段小结概念：阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。内容：阶段小结内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。第58页/共115页7、抢救记录概念：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。时限：抢救记录时间应当具体到分钟。第59页/共115页内容：抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。第60页/共115页补充资料
27、七、抢救记录 抢救记录是一种特殊情况下的病程记录，见于以下三种情况：1、接诊时就是危重患者，一开始的病程记录就应该是抢救记录，待病情稳定后转为日常病程记录；2、住院患者原有病情稳定，住院过程中病情发展演变为危重患者；3、住院患者住院过程中突发危重合并症。要求：经过抢救的患者，病历上必须有抢救记录。第61页/共115页8、术前小结概念：术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的小结。内容：术前小结包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。要求：术前小结用于择期手术患者。第62页/共115页9、术前讨论记录概念：术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难
28、度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。第63页/共115页 内容：包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。第64页/共115页10、术后首次病程记录 概念：术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者手术后即时完成的病程记录。内容：术后首次病程记录的内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。第65页/共115页（要求：手术方式：要让别人一看就知道是什么病，做的是什么手术。手术方式必须很清楚，至于详细
29、内容是手术记录中的要求。在简要经过中要说明手术是否顺利、出血量、粘连严重程度、分离困难度、手术有无副损伤、术中有无生命体征波动、输血量、入苏醒室或安全返回病房的时间、当时的生命体征。）（省医院评审专家 胡世保）第66页/共115页 疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录的概念 疑难病例讨论记录是指由科主任或者具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。疑难病例讨论记录的内容 疑难病例讨论记录的内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。（经治医师汇报病历摘要、讨论目的、上级医师小结及讨论结果等）第67页/共115页会
30、诊记录（含会诊意见）会诊记录的概念 会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师书写的记录。会诊记录的形式 会诊记录（含会诊意见）的形式包括申请会诊记录和会诊意见记录。第68页/共115页 申请会诊记录的内容 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的、申请会诊医师签名等。会诊意见记录的内容 会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。第69页/共115页死亡病例讨论记录 死亡病例讨论记录的概念 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或者具有副主任医师以上专业技术职务任
31、职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。第70页/共115页 死亡病例讨论记录的内容 死亡病例讨论记录的内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。（病历书写基本规范（试行）第二十八条）第71页/共115页麻醉记录 概念：麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。要求：麻醉记录应当另页书写。第72页/共115页 内容：麻醉记录的内容包括患者的一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。第73页/共115页手术记录 概念：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处
32、理等情况的特殊记录。要求：手术记录应当在术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名；手术记录应当另页书写。第74页/共115页 内容：手术记录的内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等。第75页/共115页手术护理记录 概念：手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录。要求：手术护理记录应当于手术结束后即时完成；应当另页书写。第76页/共115页 内容：手术护理记录内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期
33、、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（病历书写基本规范（试行）第二十三条）第77页/共115页山西省病历书写规范要求：1、记录内容有患者姓名、性别、年龄、科室、床号、日期、住院号、无菌包检测、血型、药物过敏史、术前诊断、生命体征、手术名称、手术间、入室时间、手术体位等，术中输血、输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等护理情况记录。2、手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内的医疗器具标识，经检验后粘贴于手术护理记录单的背面。第78页/共115页3、物品的清点：术前器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，
34、并逐项准确记录。术中追加的器械、敷料应及时记录。术中需交接班时，器械护士和巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录，交接班双方签全名。第79页/共115页术毕前器械护士和巡回护士需共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告之医师。清点时，如发现器械、敷料数量与术前不符，护士应及时与手术医师共同查找，如手术医师拒绝，应报告上级医师处理。护士应在“其它”栏内注明，并由手术医师签名。第80页/共115页4、“备注”栏内记录术中出现的特殊问题及处理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签全名。5、器械护士和巡回护士在手术护理记录单上签上全名。6、术毕，巡
35、回护士应将手术护理记录单放于患者病历内，一同送回病房。第81页/共115页手术同意书 概念：手术同意书是指手术前经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容：手术同意书的内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。（病历书写基本规范（试行）第二十四条）第82页/共115页 特殊检查特殊治疗同意书 概念：特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。第83页/共115页 内容：特殊检查、特殊治疗同意书的内容包括特殊检查、特殊治疗
36、项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。（病历书写基本规范（试行）第二十五条）第84页/共115页出院记录 概念：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。时限：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。第85页/共115页 内容：出院记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（病历书写基本规范（试行）第二十六条）第86页/共115页死亡记录 概念：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。时限：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。第87页/共115页 内容：死亡记录内容包括
37、入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。要求：记录死亡时间应当具体到分钟。（病历书写基本规范（试行）第二十七条）第88页/共115页医嘱 概念：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。第89页/共115页医嘱的一般要求：1、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。2、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。第90页/共115页3、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结
38、束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第91页/共115页医嘱单的分类 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单：长期医嘱单：长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱单：临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。（病历书写基本规范（试行）第二十九条）第92页/共115页山西省病历书写规范要求：1、医嘱单楣栏项目齐全。2、医嘱一般在上班后两小时内开出。3、医嘱书写时顶格正楷书写。一行未写完的内容转行时要空一格。4、临时医嘱必须分别注明处理医嘱和执行医嘱时间。5、
39、临时医嘱中需立即执行医嘱，执行时间不得超过15分钟。第93页/共115页6、长期医嘱内容及顺序：疾病护理常规；护理级别（特级、一级、二级、三级）；饮食；重病或病危（如一般疾病则不写）；各种特殊体位；特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸Q2h；记出入量；雾化吸入等；常用口服药；注射用药；静脉点滴用药。第94页/共115页7、长期备用医嘱（PRN）：必要时用，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间失效；常用于手术后或患晚期癌症有持续疼痛的患者，当病情需要时执行，但医师必须写明执行医嘱的间隔时间，执行的间隔时间不得少于所规定的时间间隔；应写在长期医嘱栏内，护士执行前需查看上一次医嘱执行时间，每执行一次均
40、应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。8、临时备用医嘱（SOS）：必要时用，有效时间为12小时，过时失效。第95页/共115页8、重整医嘱时应在原医嘱下面用红笔划一横线，在红线以下写日期、时间、整理人和重整医嘱。另取一张医嘱单，在第一行格内写重整医嘱，并在日期和时间栏内注明当时重整医嘱的日期和时间。将有效的医嘱按序抄于以下，但不得改动原医嘱日期和时间。9、静脉输入多种药物时，医师应合理分步开出医嘱，护士严格按医嘱分步执行。第96页/共115页辅助检查报告单概念 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容 辅助检查报告单的内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号
41、）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。（病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第三十条第三十条）第97页/共115页10、分娩、转科或者手术后应在原长期医嘱下划一红线，表示以前医嘱全部停止。出院后应用红笔在原医嘱下空白处从右上至左下顶格划一斜线。11、写错或者取消临时医嘱时不能任意涂改，应在该医嘱上用红笔写取消二字，医师签全名，并通知护士。12、有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入医嘱内，用蓝黑钢笔或者碳素笔写括号，阳性者用红笔写“”，阴性者用蓝笔写“”，并注明药物批号。第98页/共115页 体温单 体温单为表格式，以护士填写为主。体温单内容包括患者姓名、科室、床号
42、、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。（病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第三十一条第三十一条）第99页/共115页 护理记录护理记录分为两种：一般患者护理记录 概念：一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。第100页/共115页 内容：一般护理记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。第101页/共115页危重患者护理记录 概念：危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间
43、护理过程的客观记录。要求：危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写；危重患者护理记录时间应当具体到分钟。第102页/共115页 内容：危重患者护理记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。（病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第三十二条第三十二条）第103页/共115页山西省病历书写规范要求：一般患者护理记录1、病情栏内记录按日期时间顺序所观察到的客观病情变化、采取的护理措施及效果。2、病情变化改特级护理或重危时应书写危重患者护理记录。第104页/共115页3、根据
44、医嘱及患者病情决定记录频次：一般情况下入院当天要有首次护理记录，记录内容包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、入院方式、入院诊断、主要症状及体征、心理状况，根据患者护理评估的情况，提出患者存在的主要护理问题、应给予的护理措施及主要医嘱执行情况和效果。急诊入院连续记录两天。第105页/共115页病情有变化及特殊治疗护理时应随时记录；无特殊情况者，一级护理患者每天至少记录一次，二级护理患者至少三天记录一次，三级护理患者每周至少记录一至两次。特殊检查前后各记录一次。手术前要记录术前准备情况，手术当天要有术后护理情况记录，术后前三天每天至少记录一次。第106页/共115页出院时应记录出院时间、患者情况、
45、出院后继续进行的治疗、护理及相关健康宣教内容、复诊时间及地点等。危重患者护理记录1、医师开出病危、病重医嘱后，护士应及时书写危重患者护理记录。2、白天、夜间均用蓝黑或碳素笔书写。第107页/共115页3、详细记录出入量：每餐食物记在入量的内容栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。静脉输液（静注）：准确记录相应时间液体输入量。出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液，除记量（ml）外还需将其颜色、性质记录于病情栏内。第108页/共115页4、根据医嘱及相应专科疾病护理特点及时、详细、准确记录生命体征及病情变化，记录时间应具体到时、分，其中体温若无特殊变化时至少每天测量记录4次。5、病
46、情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、治疗、护理措施和效果。6、按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。第109页/共115页7、手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室的时间及状况、伤口情况、引流情况等。8、下午7时应小结日间（7：00 19：00）液体出入量，在项目栏中写“x 小时小结”或“12小时小结”，并用蓝笔双线标识；次晨7时用蓝笔总结24小时（7：00 7：00）出入液量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单上。总结时以实入量为准，未输完液体写在小结或总结的备用量栏内，以“x xml”表示。第110页/共115页五、病历中存在的问题1、首页填写不规范，漏项较多；2
47、、医师签名或盖章为同一个人，不能体现三级医师签字；3、首页诊断与住院志最后诊断不一致；4、病历记录用语不规范；5、病历记录用语不规范，有的由进修医师或者实习学生书写而无经治医师签字；第111页/共115页6 6、有的现病史描述简单，体格检查漏项；、有的现病史描述简单，体格检查漏项；7 7、疾病诊断名称不规范；、疾病诊断名称不规范；8 8、鉴别诊断不全或缺失；、鉴别诊断不全或缺失；9 9、出院记录简单，有的患者自动出院而无、出院记录简单，有的患者自动出院而无患者或家属签字；患者或家属签字；1010、手术病历麻醉前和麻醉后无麻醉医师、手术病历麻醉前和麻醉后无麻醉医师查房记录；查房记录；1111、特
48、殊检查有的没有知情同意书；、特殊检查有的没有知情同意书；1212、个别死亡病历无心电图支持的客观证、个别死亡病历无心电图支持的客观证据。据。第112页/共115页六、病历书写中常见的不规范用语不规范用语不规范用语 规范用语规范用语二便二便 大、小便大、小便硬外硬外 硬膜外麻硬膜外麻醉醉继观继观 继续观察继续观察待观待观 待观察待观察再观再观 再观察再观察观护观护 观察护理观察护理神清神清 神志清楚神志清楚子宫常大子宫常大 子宫正常大子宫正常大小小不规范用语 规范用语术疤术疤 手术疤手术疤痕痕HT 身高身高WT 体重体重 叩鼓叩鼓 叩诊成鼓叩诊成鼓音音 显外显外 显微外科显微外科左瞳左瞳 左侧瞳孔左侧瞳孔 地米地米 地塞米松地塞米松余（余（-）余无异常余无异常第113页/共115页 6381255(办)第114页/共115页感谢您的观看！第115页/共115页