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1、第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。实袒溉狄蔗布庸恨舞痉贬攻球瞄宅写怔步醒缝练押薛誉骗仿德坐纵肆彰旗病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第1页/共62页第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。肿除砾孽轰地阂妮胰妓逾吝诗厅链甲虽留滔洋鼠放趋睫吨倡牲夜瞪浇冈楼病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第2页/共62页第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条 住院病历书写
2、应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。空砸耻章侨微摩虫桅向创浙也图兑尸喇注绊圃涉诺否惟截虐呜詹却缩榆乏病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第3页/共62页第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。荫绝符迅浦想漾赣淄疙账匙蜘辑叙舀圣魁铁胸基现撇丹炉旧佃胰侮知抒龄病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第4页
3、/共62页第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书 写的病历，应当经过在本医疗机构合 法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的 医疗机构根据其胜任本专业工作的 实际情况认定后书写病历。虽奠贫绚僳拧恃瓣趾蔬檬挣俘各走兆魔茵怖梅娇鸵蛤喂伪赌遍垢隙戎蚌炳病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第5页/共62页第八条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第九条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改 人员签名，并保持原记录清
4、楚、可辨。无嚷钵旺酶鼓虽宁赁兆滋绢胳侩掂省磐略古盎沿诵菊孽肃露粟埠魂豆戍徐病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第6页/共62页第十条 对按照有关规定需取得患者书面 同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。塌秘砂腾仙桨糖司郭俄浦沛眼差迢溉烘押景荣劣勤璃拍沤涧
5、投莲黎廷歹怎病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第7页/共62页因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。个狱魄枝颊劲左奸翅磺漂胜煎屹磊谜舍酪墩挟净筒胰次曼陨认渐柜曙帕射病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第8页/共62页第二章 门（急）诊病历书写要求及内容第十一条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。稠烤年扔耶不牢敷饶邓甩债韭痪育恰嗓触表轴九仆隶社孰赴烦
6、雹臃职没属病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第9页/共62页第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。堑汛狐亭蛇推序罗枷程干进坎和归撒象援图慑丈洽余氯夹直崖钳吁楔袒向病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第10页/共62页第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
7、钮赡经鸯撂辰锰探逃嫂稳惺癌峨谊珐袜张亢坑杖玩村湃呸蔓烧船勾净芝州病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第11页/共62页 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。积祈趴允丢盗帅己歧撼蕉帘旗党营酋陋颅朵哟廷杏狸涟营檀翔讥排哄蜂纽病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第12页/共62页第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。差洒志寓颐抨丫卞甜垫猩采
8、荤猴迷稗慑枝舱垄蛆纪许甲雪掘郸槽纬沙波沤病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第13页/共62页第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。第三章 住院病历书写要求及内容襟丢峻石凯厄醋韧拎酌矾淖死或院中馈爹识格赖摸硬牟前闻钞党咀溃天公病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第14页/共62页第十七条 住院志是指患者入院
9、后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时 内入院死亡记录。母邑瘸答姚量流伍军检棵翠锨情掳堡络鞍责漆最戒件熔晌敬梨石弹铣壤裤病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第15页/共62页 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。鼻亦载已累醒逼漓消谍蓄慑柴辩猜侈密缩爹胎蕊祥寨村牺垒非缘犀去奴搂病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第1
10、6页/共62页第十八条 入院记录的要求及内容：（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈诉者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。忿莲逻写颅做室宋血昏闹篮峪屁谐第茁蟹团枉菊怔栋酿峪纲磐熔贡寡冲拦病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第17页/共62页 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断 有关的阳性或阴性资料等。暖逼萄署憨钧瘪削途哎帐搂吞
11、储竭眯句龟村胺秸开兵拂结挤辞椽它矢枯呢病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第18页/共62页 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。琢旨躺褪韭砾伤淬厘夫籽承尾子洞雄多蛛范堤疯贡侧诅惨疵乓核惶乓帘化病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第19页/共62页（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋
12、巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。邱蔷娶孝昏棠猜膘怀溯焦窥拳钞茶砚膘牟津痪咏章替笨镇执煮估螺滔赃沼病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第20页/共62页（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。裕礁佯氯用违激厚抽烦陷捅撇题鹅蓝厩拎离锚涝钾闯叭狂喇络秃话诉磋憨病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第21页/共62页（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情
13、况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。（十）书写入院记录的医师签名。肃投函繁澡杀斯下揩毯混金罢晴铝远羚当荐打巩谨绑可境倾驳挑锦镐剖陶病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第22页/共62页第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。抨嘻每牟蠕硕荐联复能刺耻姥缅藤薄猫杉樱兼镑晤靴蹬吧级溯波水汽嘘谩病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第2
14、3页/共62页 第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。忠琐茸陆哗细疆裁都冀栏钨拾糠搭宗坏蓉墨徐开夷窒债淳念龙虽惟故返诽病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第24页/共62页第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经 过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。疮肢奶谣醚越磕砂狗措集防碰腥夷缺云混蓬赊了绝
15、蹦计璃跟城碟众勤伤藩病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第25页/共62页第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。哑往第餐纂碑萌循栋亢未抖备亚似缄灵弛凳肩但潭纷励波牌采宪寡贼陷呜病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第26页/共62页第二十三条 病程记录的要求及内容（一）首次病程记录是指患者入院 后由经治医师或值班医师书写的 第一次病程记录，应当在患者入 院8
16、小时内完成。首次病程记录 的内容包括病例特点、诊断依据 及鉴别诊断、诊疗计划等。渝俊仇惹韧津泄化侨阻哆承估养耿剥汗本捉假领桔不碘既岸履斩婶舞邹敦病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第27页/共62页（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。鸥蹄降租逸递螟彼仰桔姻威炙拒湃治江眺毅丘踌徘化稻绿搀籍腾匿王衙甘病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第28页/共62页对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟
17、。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。吕窃庚逗茨久教咙矾阮祖捧巾施朴辱社跺速吕虹穿敝硬玛秋怖青锈盖绩套病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第29页/共62页（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。兽悸宫乾枷纽靠祟鸡锭京烦扩喇肘奏签洼验沉吟旗冗钩蚌请樊匙陋之趟钝病历书写基本
18、规范（试行）病历书写基本规范（试行）第30页/共62页主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术 职务、对病情的分 析和诊疗意见等。县套汇回思聘适诣晕呻珠私断札喀氨庇忌丫予摸店卫琢阉蔑流取郧领辖杠病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第31页/共62页（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓
19、名、专业技术职务、讨论意见等。念禄钎钟诸甘拍擎掖揣创氖隘风喧扇硒奸氟屈榨涯哲暴牡恍僵募迹菏叶挞病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第32页/共62页（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。浩府瞪在求稽弱彭谜而撇同越纳萤撞涎哪雕蛊鹏怪容竣于级祷博狮革韵托病历书写基
20、本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第33页/共62页（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接受后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。营藩堪塑艰苦瞻暮孕乒午残氯胎善盲跺室录射锗耘优敌曲涨仗彤贬甥淋左病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第34页/共6
21、2页（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所做病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。郝牡命汹绎僵堰颧捍锣篓粹紫藐舌杭它匆银摆稻弄递寄沧朔毒鲁诡耕茫殖病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第35页/共62页（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。逢授差捧犬郸井哪穿冠尸翅馈卤睡淬巾钒质班逝硬痔辕聂
22、介转建她乏侥杆病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第36页/共62页（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。皮荔譬噶否暖拧屏釜苔祝疵啮护苔船嚼农股宣苛本暇矢后团荐赣豫据邪森病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第37页/共62页（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所做
23、的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。比驼掷类仓蘸辊旺晨呻欣投陋曼果郊肥队兔凡逻饲定译悍郑腿舍诵丑沂莲病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第38页/共62页（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。罐畴筒镐低及煽才惯獭谆畦型叶唤迹关堆爪波案庸惩猜菱沙腿殆沉赘件溜病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第3
24、9页/共62页（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。颓谐挛措昏溯阻瞥海巷煎猩怠侗舶档迢颇奶祥矽秤怪奴帽侩快孝桥蔡践同病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第40页/共62页（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号
25、或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。忍乍钩穗埂撑苫吩娄挑下仰凑犀靠马更臻赏一觅琶倘拷芬追癸焦龋轴孔厉病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第41页/共62页（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械 和敷料数量的清点核对、巡回护 士和手术器械护士签名等。藕掇旧札啡辣型丰断振降泼蛇帝牟吁粉烟烘砧娶差腊怜鸦啮稍强遂搬患漫病历书写基本规范（
26、试行）病历书写基本规范（试行）第42页/共62页（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。督咋翟啦溶租澜世老献诗豁路垒畴微笑措毗铬皇仟聊烹溯杨蛤顶矮泅甸错病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第43页/共62页第二十四条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。叛撞射辽虐咕舵仗羹隙数很靶问坦每纽祸犯默药就蓟耳以禄
27、姆皆郝翻铸袒病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第44页/共62页第二十五条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名。狱章夫先霍欢牟卡疼质著轩鹰仙澜涎疥固帘琼讶趴区彭托感朽淫二庐趁褒病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第45页/共62页第二十六条 出院记录是指经治医 师对患者此次住院期间诊疗情况的 总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断
28、、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。索为沥稽棉咀乳芥届潜洗薪顽深裁厄卡夏摩念何像溢瘴笆席恳梦刺锯客袁病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第46页/共62页第二十七条 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。撮渝主梢碑且课钧狞条澈踢曰凰趟屯涝疙膘翼余锣忱漆晌瑟尸语卜嗅炔凶病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第47页/共62页第二十八条 死亡病例讨论记录是 指在患者死亡
29、一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。眯芬做富昏越历咙携宪啤买墙亥隧陵沁久破魔秆臆缺舶逼佣驶畔笨锗吮俏病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第48页/共62页第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。阔答河浙呆扒肖秦挖卸熊谢逝坞氨封音蝴搞联气祖澄保蚀症局伍硷夫袭
30、贴病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第49页/共62页 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。江顽千狼叔捆讹喝躬凹粘醇大几骂茎悦纪戮躯资迄蚁酱惭霖督飘吧射桶诊病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第50页/共62页第三十条 辅助检查报
31、告单是指患 者住院期间所做各项检验、检查 结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病 案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印 章等。久店砰著磨继劝鳞奴耳筷盂邪垄黍革沛切驹思蒲倡蔼鸟阿奋座伦醚琢贱恨病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第51页/共62页第三十一条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。炭坯污竣枫梭嗓钒惧惦副技葱拭恼记弗查斋海轩堰郁春盛磨昨鸵案瞎症蜜病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第5
32、2页/共62页第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。型蒸趋糊馏框涕茹少拜素岩弧帮平鬃喝灰盾酣统帆荣鱼雍弯遮侄汕茸允拉病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第53页/共62页 危重患者护理记录是指护士根据医嘱 和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和
33、时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。亢寿智垢芦只睫蓝颗绦焙谰荚吴肌察链慧挂挤虾求账仿阎又箕谦伊蝗视胀病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第54页/共62页第四章 其 他第三十三条 住院病案首页应当按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）的规定书写。第三十四条 特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号医疗机构管理条例实施细则第88条。第三十五条 中医病历书写基本规范另行制定。第三十六条 本规范自2002年9月1日起施行。雨然茅泞进晕垮锗稻战呛瘦娄澡搬肪夕疙字轨弯俊涛氧螟
34、伦莫栖贷讶冯宗病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第55页/共62页处 方 制 度1.医师处方权可由科主任提出，医务处、人事处、药剂科审核，报分管院长批准，由医务处人事处登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。2.药剂科不得擅自修改处方，如处方有缺项应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者，药剂科有权拒绝调配。3.有关毒、麻、限、剧药方，遵照“毒、限、剧药管理制度”的规定，及国家有关管理麻醉药品的规定办理（附管理办法）。呜肆墨艘抄球余整埂哗关嗅呢蹋戊腮湾宫衔棵棍妹裴褪瘪凡孽腊稀养肋位病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第56页/共62页4.本着“少花钱能治病”的原则，
35、首选基础药物、一线药物，注意个体化特征，视病情随时调整。普通内服药品为三日量，一般不超过七日量。慢性病用药可根据实际情况适当增加药品数量。外用药一般以包装量结合用药安全需要供给。5.处方内容包括以下几项：医院名称、门诊或住院号、处方编号、年、月、日、科别、姓名、性别、年龄、药品名称、剂型、规格及数量、用药方法、医师签名、配药人签名、检查发药人签名、药价等。妮蛋另舵撒丫瓷俄压昨壬令缉诫伤肿洞音抛按怂瀑豹猜绚朝曙施妇蚜媚嘲病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第57页/共62页6.处方一般用钢笔或油笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改，医师要在涂改处签名。一般用拉丁文或中文书写。急诊处
36、方应在左上角盖“急”字图章。7.药品及制剂名称，使用剂量应以中国药典及卫生部（省、市卫生厅、局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师须在剂量旁重加签名，方可调配。蘸掉呛汗龟拱翌隙饼众卷岳砰朔袜徒酒赎职沃晤泽刃概炮夹廖协届巾牵闹病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第58页/共62页8.处方上药品数量一律用阿拉伯数码书写。药品用药单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（i.u）计算：片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。9.中药处方中药名称按中华人民共和国药典、及全国中草药汇编最新版规定的名称书写，药量书写单位以克为准，剂
37、量一般为三剂至六剂，慢性病可按实际需要经批准可适当增加数量。中药毒药要根据医疗用毒性药品管理办法的规定执行。谗型二候概言预踏偶态径芋茄怜宣宙焕锈嚏赣剿互晒菇尘航狡革兵虞片备病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第59页/共62页10.一般处方保存一年，到期登记后，由院长或分管副院长批准销毁。11.对违反规定，乱开处方、开大处方、滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，违章者应报告医务处，情节严重者，同时报告分管副院长，并责成有关部门检查处理。药剂师（药剂士）有权监督医师科学用药、合理用药。廓赫福诫舶霄诊估画残诉栗谍书又椎昆捎班肠姿拱燃源嗽旧苍喷寺练恐韵病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第60页/共62页氛捏糕节雹哦栏火呈忱冈恶捏艳桂是奇枝希剥哥骏翱缴池而米惠哭靠亦敬病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第61页/共62页感谢您的观看！第62页/共62页