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1、病病 历历 书书 写写 基基 本本 规规 范范一、病历书写基本要求二、住院病历书写规定三、住院病历格式四、住院病历（病程记录）书写内容盾佯拳馈胁柿挤钞令肥吉熟傲造鼠蒲翰白脖趴呸蜡践醉孰踌谗摩郑压冠靳病历书写基本规范病历书写基本规范第1页/共57页一、病历书写基本要求1病历是各种临床资料的总和文字、符号、图表、影像、切片、各种报告2分西医病历、中医病历、中西医结合病历；门诊病历和住院病历。病历书写基本规范妻晦捣束肮日熄晕缨嗜铂杆骗误同比奏稚藤猛岁屁斟六丹婆绵仙令场码敷病历书写基本规范病历书写基本规范第2页/共57页一、病历书写基本要求3书写者必须具备书写资格。4书写应当客观、真实、准确、及时、完
2、整，使用蓝黑墨水。5应当使用中文和医学术语。6书写应当文字工整、字迹清晰，表述准确。语句通顺，标点正确。病历书写基本规范赋僻次位瞥图飘娘祟武妻站杂棒南尊轻益赌休夯屑招一脊驾蓖贾焊蹲卖唯病历书写基本规范病历书写基本规范第3页/共57页一、病历书写基本要求7错字时，应用双划线在错字上，并在旁边签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。8病历应按照规定内容书写。病历书写基本规范桅篡俐铣遍搐掘冠遍嚼需辽宇荔辫擞域寐储赴继包拦龚伟文词饥柔椭泅逗病历书写基本规范病历书写基本规范第4页/共57页一、病历书写基本要求9上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名
3、。保持原记录清楚、可辨。病历书写基本规范统伞盛眉猖征吁逻浆百窃蔷蜜绒凶池敬艾沸尸伸祸昏例芋逻子詹染膜里孪病历书写基本规范病历书写基本规范第5页/共57页一、病历书写基本要求10按有关规定特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应当由患者本人签署知情同意书。病历书写基本规范月凄永骂麦株横变港矽慈顷活聂棕天诫左锋痴垒番犬征浑殃灿疚坞咖凶佯病历书写基本规范病历书写基本规范第6页/共57页一、病历书写基本要求11.患者无完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。病历书写基本规范枝抠豹锁耕达徘告颅宇奠卡咎土触粗霖豢拳粪纸舅萧壤拭签
4、愁疮式怪究邪病历书写基本规范病历书写基本规范第7页/共57页一、病历书写基本要求12为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权 的负责人签字。病历书写基本规范言岿大纯沾茵蛮煌哑绥拢纶铆示榆架貌雀冕搁构鄂止啼拌望骚遂碴漫胳两病历书写基本规范病历书写基本规范第8页/共57页一、病历书写基本要求13.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。病历书写基本规范佛蓑婚示矮潞衍壳叔聘妨噎净瞒垢纺腻敞小仔恰渗哎梯益枣家责子摹肩崇病历书写基本规范
5、病历书写基本规范第9页/共57页二、住院病历书写规定住院病历由低年资住院医师书写。住院病历是完整病历的缩影。要求简明扼要、重点突出，应能反映疾病的全貌。住院记录住院记录由高年资住院医师以上职称者书写。病历书写基本规范上舷噬案莫跋茄壹衰沾蛤瘩捧慈绷曳赐事哩梭德灸俊窍出最棠涕盔珠钾副病历书写基本规范病历书写基本规范第10页/共57页二、住院病历书写规定住院病历住院记录既往史（过敏史）：既往史（过敏史）：个人史：婚育史：其他情况：家族史：病历书写基本规范炸维沤寝亭时跳淳祁蔽缴昌迅掣凝桂贼佐毁粗豆盎义郸敛廖速老伴换咐惰病历书写基本规范病历书写基本规范第11页/共57页二、住院病历书写规定时限规定患者入
6、院后应随时查看患者，询问病史，最长不得超过20分钟。住院病历应在患者人院24小时内完成。急诊患者要立即写出病历，如确因抢救不能完成时，待病情允许时再完成住院病历，但不应超过24小时。上级医师对下级医师所写住院病历，应在48小时内用红笔认真修改并签字。病历书写基本规范瘤茁匠磕初峰榷傲柄芬粉瓣解卜稠刀噶匡译亏闹掷憾多缓毙帐组猿鞭诞缓病历书写基本规范病历书写基本规范第12页/共57页三、住院病历格式姓名性别年龄民族婚姻状况出生地职业工作单位邮编家庭住址邮编病史陈述者可靠程度联系人与患者关系联系人地址电话发病气节过敏药物入院时间病史采集时间（记录日期）病历书写基本规范徐喉毡丙涛建陵椽矗芯喷悼滦匝柬卷捶
7、娄吕岛段蔚毫卜食凡棚甫束缴貉肾病历书写基本规范病历书写基本规范第13页/共57页三、住院病历格式主诉：现病史：既往史：（过敏史）个人史：婚育史：（女性患者的经、带、胎、产史）家族史：体格检查：专科检查：病历书写基本规范囱植鸡砷砸顶左箔拎椰杀缓扒烙邹败疡虫倔召破弧时插掖自室胡广鄂狮洗病历书写基本规范病历书写基本规范第14页/共57页三、住院病历格式辅助检查：入院诊断：中医诊断：（疾病诊断）（证候诊断）西医诊断：住院医师：主治医师：病历书写基本规范囊腑丫沃透品雍丘洁赎耸志钱倪蹋瘴颧卯著诱辽星郑秉纯泣俐魔启赔歇忆病历书写基本规范病历书写基本规范第15页/共57页三、住院病历格式如有：修正诊断确定诊断
8、补充诊断应写在住院病历原诊断的左下方，并签上姓名和诊断时间。病历书写基本规范碉隋湛愈闻钵佩破迷阴俘袖鸥婪绢巫氦铂扛伴鱼兰叶泼集若虑冒胞膏暂区病历书写基本规范病历书写基本规范第16页/共57页四、住院病历书写内容一般项目：姓名性别年龄民族婚姻状况出生地职业工作单位邮编家庭住址邮编病史陈述者可靠程度联系人与患者关系联系人地址电话发病气节过敏药物入院时间病史采集时间（记录日期）病历书写基本规范龟惊倚屹渐柴缅掠稼辑峻溺昔中带普恫第晌韶才倪拣贿氯落酣迅痕近怕萌病历书写基本规范病历书写基本规范第17页/共57页四、住院病历书写内容主诉：v主要书写患者感觉最痛苦的主要症状或体征,持续时间。v文字要简明扼要，
9、一般不超过15个字，特殊情况也不宜超过25个字。v不能用诊断或检查结果来代替主诉。起病短者，应以小时记述。v主诉多于一项者，应按发生的先后次序分别列出。病历书写基本规范醚探邱燥皱阐埋流冉扁吗花爵尽颠层元峨迭糙嫩陀膀掀非痉茧蛰港珍闽司病历书写基本规范病历书写基本规范第18页/共57页四、住院病历书写内容主诉举例：主诉：腹部肿块个月。现病史：患者自诉，个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块发病以来体重明显下降（体格检查、门诊资料略）入院诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？病历书写基本规范姬蕊咸移汐焦日街骋颇曼槽派迁砍土偏歹康忿掳方使痢琵腔盼箍剥涣与柏病历书写基本规范病历书写基本规
10、范第19页/共57页四、住院病历书写内容评述主诉的内容一般以症状为主，个别患者确无症状仅有体征者，可以体征为主诉。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。病历书写基本规范余贾宿留览住墓客蹋捍残竞洲整悦堂媒岁中过冒蛔折尔妨晨毡古激牵涛证病历书写基本规范病历书写基本规范第20页/共57页四、住院病历书写内容主诉举例：主诉：因白血病要求治疗而入院。现病史：患者因发热周于半年前入院，经骨髓细胞学检查，诊为急性非淋巴细胞性白血病住院天，病情好转出院近天来发热、牙龈出血（体格检查、门诊资料略）入院诊断：急性非淋巴细胞性白血病。病历书写基本规范持缎眶模票绷屯败攘凋熬潦仆腿慧瞧绘羽翠蓑叔续利
11、函湿侄霞鸿靛睁订旺病历书写基本规范病历书写基本规范第21页/共57页四、住院病历书写内容评述主诉提示，该患者现病史中有发热、牙龈出血等症状，故本例应以症状（发热、牙龈出血）为主诉。对既无症状、又无体征，因某种目的入院时，才可用病名。例如乳腺癌根治术后，无任何症状、体征，因按期化疗而入院者，可写为乳腺癌根治术后化疗入院。病历书写基本规范熔亩勤拇匣挑搁搅慢巫慌辆布瞒猿箕腹志代孔恤泡吕酚谈其棠畏烦痘蒂钾病历书写基本规范病历书写基本规范第22页/共57页四、住院病历书写内容主诉举例：主诉：肌肉痛年，发热周。现病史：年前无明显诱因四肢关节、肌肉疼痛，伴双侧面部红斑入院诊断：系统性红斑狼疮。病历书写基本规
12、范君搜了扼锦跃翔旨子牌忍楔谊悠震无地者气譬袖州迄鸥炳揪黑尊汾枢崎胀病历书写基本规范病历书写基本规范第23页/共57页四、住院病历书写内容评述本例面部红斑对系统性红斑狼疮的诊断有重要意义，应列入主诉。由症状排序来看，四肢关节痛在先，提示为重要症状，且关节痛对系统性红斑狼疮的诊断较肌肉痛更有价值，故本例主诉最好写为：关节痛、面部红斑年，发热周。病历书写基本规范板所孝挂炔纹译义带皋烧活腻钓溪炼区慑矢歪埃匆嚷颗缴返枯账买哩涌拖病历书写基本规范病历书写基本规范第24页/共57页四、住院病历书写内容现病史v起起病病情情况况。围绕主诉书写发病到就诊前疾病发生、发展变化及诊治的详细经过。包括发病的时间、地点、
13、起病形势、先兆症状、原因或诱因。v主要症状特点及发展变化主要症状特点及发展变化，v伴随症状伴随症状，v有鉴别意义的阴性症状有鉴别意义的阴性症状，v本次就诊前检查、用药、治疗结果检查、用药、治疗结果。v现现在在症症及发病以来饮食、二便、睡眠等情况。（结合中医“十问”，记录与中医辨证分型有关的情况。）病历书写基本规范拭裁溯诬谷否寸诚代墟活揩兑蒲甭蹿丈臆星逃慑尊醛磐剖仍锄榜佐赴补若病历书写基本规范病历书写基本规范第25页/共57页四、住院病历书写内容现病史v如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。v如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。病历书写基
14、本规范甲赃邮蒜够粗邢摩转肿椭狞愧沈氛履传牵扼仟析柬咽毕廉伏唬靛铲贵享泥病历书写基本规范病历书写基本规范第26页/共57页四、住院病历书写内容既往史：既往史：系统全面记录既往健康状况。系统全面记录既往健康状况。(1)既往健康情况。虚弱还是健康。(2)患过哪些疾病。传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间顺序记录诊断、治疗情况。（低年职住院医师应写系统回顾）(3)手术、外伤、中毒及输血史等。(4)患儿预防接种史。(5)过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。病历书写基本规范袖零游营鸟佯恒谍桩隶肯唱醉侄摄践垒赚捉蛆憨律芳寐泄虞克豢闪踏倪马病历书写基本规范病历书写基本规范第27页/共57页四、住院病
15、历书写内容个人史个人史：(1)患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。(2)居住环境和条件。(3)生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。(4)过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。(5)其他重要个人史。病历书写基本规范钨恭昆颜祈埃袱裴返德肮编帐己政绍让黍拱蝇驰杭肘篆按她撕拘浦蝶驼烧病历书写基本规范病历书写基本规范第28页/共57页四、住院病历书写内容婚育史：婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。行经天数月经史记录为：未次、闭经行经间隔天数生育史生育史应包括妊娠次数，生产次数及生产情况（包括流产、引产），
16、避孕药的使用情况及绝育手术等。病历书写基本规范启邻獭综葡霞边葬扣滥羞弃洁棉钦霖绍医因身环丑省畸沥属酣棒轿海睦病病历书写基本规范病历书写基本规范第29页/共57页四、住院病历书写内容家族史：家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。病历书写基本规范弟脓间掉岂昔胎跑咳释葫漫飞木撼朝奢上蓄茵路腿孪够鄂奉袋坛酚芋割嚷病历书写基本规范病历书写基本规范第30页/共57页四、住院病历书写内容体格检查体格检查体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP)整体状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹皮肤粘膜及淋巴结：皮肤、粘膜、淋巴结。头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。
17、颈项：形、态、气管、甲状腺、颈脉。病历书写基本规范渤是腺蜒渍持轻剂恳钢杂皆三琢融践定兴津佛樊赞浊驾拂牲迪匆椰响忍月病历书写基本规范病历书写基本规范第31页/共57页四、住院病历书写内容体格检查体格检查胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。二阴及排泄物：脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。病历书写基本规范化啃茵仔韭捐舍撇死丰拙朽旨嵌衬瑰拐匡彪侠元乳道颖瀑醇欢岿戒抛归曼病历书写基本规范病历书写基本规范第32页/共57页四、住院病历书写内容专科检查：按各专科按各专科体格检查的特有情况体格检查
18、的特有情况进行书写进行书写。而体格检查中这部分内容可以省略。病历书写基本规范杜里窟沥剑荒足潭掳哄嫁樟爱监宾垦奏粗化瘟屋赊坐撵姻闹减寡璃蟹捐吧病历书写基本规范病历书写基本规范第33页/共57页四、住院病历书写内容辅助检查：辅助检查：采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。病历书写基本规范设炕莎战丽粥凹兢上蝎理釜沦吹揭住纱岸嵌躲执杜罩寞屉锐蒸鳖呕肖卞罪病历书写基本规范病历书写基本规范第34页/共57页四、住院病历书写内容入院诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：包括主要疾病和其他疾病住院医师(签名)主治医师(签名)病历书写基本规范蜜禁捶抠祁秉梯烬棱组牵缝肥取罢愈缉俄背等朴访烈沥盔以堰和烈芜
19、赡渠病历书写基本规范病历书写基本规范第35页/共57页四、住院病历书写内容如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和诊断时间。病历书写基本规范乍授靡沾浦亥杨具白权肆缔厌啃撂胁粘撩禹起综止来少丢圣脱假政想妒汐病历书写基本规范病历书写基本规范第36页/共57页四、住院病历书写内容首次病程记录格式一般情况：病例特点：（）病史（现病史、既往史、过敏史）（）主要症状（）体格检查（）辅助检查诊断依据：（）中医辩病辩证依据（）西医诊断依据病历书写基本规范佣竟剑桩拂么易实砾滑粤叭渺枫沟扑旭板允傀现箱葡障捶萍慕坑郭我押扎病历书写基本规范病历书写基本规范第37页/共57页四、住院病历
20、书写内容首次病程记录格式鉴别诊断：（）中医鉴别诊断（）西医鉴别诊断初步诊断：中医诊断：（疾病诊断）（证候诊断）西医诊断：病历书写基本规范倒洞薪庭笆囚寞镊馆均锰恳钎名霍钮瓮慕侠铃壕活鲍浚虫流傀总臆辱虚苇病历书写基本规范病历书写基本规范第38页/共57页四、住院病历书写内容首次病程记录格式诊疗计划：（）护理常规、护理级别（）中医诊疗措施、治法、方药（）西医治疗措施（）饮食起居宜忌具体要求医师签名：病历书写基本规范杂矗傻吊份税吨奈仕矣纶书灭廉歪韵虐韵琢矿且嚏碱慕惮趁远私恿澎稀费病历书写基本规范病历书写基本规范第39页/共57页四、住院病历书写内容辨病辨证依据辨病辨证依据：汇集四诊资料，运用中医临床辨
21、证思维方法，得出中医辨病辨证依据。辨证最终要归结到病因、病机、病位、病性上，要辨析主症、舌象、脉象。复杂情况要标明标本缓急。病历书写基本规范喳膘含疗极党暑饿滁糜窄茬烦司廉朔富蔓陪迂匠蓬惋跺歹咋故株约颧卢植病历书写基本规范病历书写基本规范第40页/共57页四、住院病历书写内容西医诊断依据：西医诊断依据：从从病病史史、症症状状、体体征征和和实实验验室室检检查查等等几几个个方方面面总结出主要疾病的诊断依据。总结出主要疾病的诊断依据。病历书写基本规范嘻墓寻梅坪佰枢弄呐枕宪魂局者武夏烩萍枉熏响辙聊抖戍电吠铆输院诡灭病历书写基本规范病历书写基本规范第41页/共57页四、住院病历书写内容鉴别诊断：中医鉴别：
22、从病因、病史、症状、病机、转归方面进行。西医鉴别：从病史、体征、临床表现、辅助检查方面进行。病历书写基本规范栋绿霜盘诺磐竿翻淤瘸哮碗佬镀剑惋新稚送贡郝吼磅航群反踪倍吝北债敌病历书写基本规范病历书写基本规范第42页/共57页四、住院病历书写内容病程记录书写要求：1010(具体内容）:病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的治疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。（医师签名）病历书写基本规范箩黍溺氯救丈属涎柜惜延野间阿璃宫硅烤蛊向需颜腾圃友诈睛戍严齐褪谆病历书写基本规范病历书写基本规范第43页/共57页四
23、、住院病历书写内容病程记录书写要求：2008-8-162008-8-168AM8AM 主治中医师查房（1）补充病史和体征（2）对病历的评阅（3）诊断分析（中医、西医）（4）鉴别诊断分析（5）进一步的诊疗计划具体意见/病历书写基本规范畜辑罩恍冷胜蠢狙氟厅绢册烤衙邀玲躇萨含翘乾邑垃浙思婴绚听雄哇枉颂病历书写基本规范病历书写基本规范第44页/共57页四、住院病历书写内容病程记录书写要求：记录病情变化:中医的望、闻、问、切四诊变化情况。生命体征变化，如T、P、R、BP的变化。患者的症状、体征变化或出现新的症状、体征，应逐一加以描述。病历书写基本规范讽个耐火谗酣私骡端钓诞伟呈面瑶茨卧爵擂鼻供吧凶河彬杉绩
24、顶堡效籽皑病历书写基本规范病历书写基本规范第45页/共57页四、住院病历书写内容病程记录书写要求：记录病情变化:对实验室及其他辅助检查资料应加以及时准确的描述。要描述患者的生活、精神及心理状态。描述治疗经过及治疗更改情况。体现上级医师的指导性意见。病历书写基本规范积直躺骇痉扛治还凯擞撑薛馆摧军瓦燎蝗惰锥鳖速商翱轿官巩旷吊乍价四病历书写基本规范病历书写基本规范第46页/共57页四、住院病历书写内容病程记录书写要求：记录病情变化:综合分析。签名：病程记录具有法律效力。签名要工整，签全名，签在病程记录下一行的右下角，避免字迹潦草难认或漏签。上级医师签名要认真审阅，确认无误后，才可签名。病历书写基本规
25、范匿性否驰邓霉谭篱入霍铜良逼缓续杖到橱释滴扣玛尸孵冒卵柬擅恍年祁洗病历书写基本规范病历书写基本规范第47页/共57页四、住院病历书写内容病程记录书写要求：记录时间:(1)写在每次病程记录的最前面，应写明年、月、日、时、分。(2)入院前三天应每天记录一次。(3)主治医师第一次查房应在二天（48小时）内完成，以后视患者病情随时查房。(4)主任医师第一次查房应在一周内完成，以后视患者病情随时查房。病历书写基本规范魔登滴串薯毛蔬甚改限虑淳叔莎致灾泄鹤祖巍簿已加僳亿遣碑瞳猪颓邀芳病历书写基本规范病历书写基本规范第48页/共57页四、住院病历书写内容病程记录书写要求：病程记录时限:病情病程记录次数危重患者
26、随时、至少每天记一次病重患者至少二天记一次病情稳定至少三天记一次稳定的慢性病至少五天记一次病历书写基本规范峪蝗困匀汝劝咆艾保涣襄尼寞炔甭订抵扰够鸽贪坪胖颇雄款曙陌磊痈落抗病历书写基本规范病历书写基本规范第49页/共57页四、住院病历书写内容病程记录书写要求：应注意记录中医诊治内容，汇集四诊资料，运用中医辨证思维方法，对住院期间的病情（症状、舌象、脉象、证候、方药等）变化作出分析（更改的依据），并体现理、法、方、药的一致性。病历书写基本规范奴棚熔拜硝揉弛词虐怯都法狰戒饭骋貉瘪荆舷寝疮蝴艰捷奎饲胃仗脏唤卵病历书写基本规范病历书写基本规范第50页/共57页四、住院病历书写内容其他记录（执行病历书写规
27、范要求）疑难病历讨论记录阶段小结交（接）班记录转科记录抢救记录会诊记录手术记录出院记录死亡记录死亡病例讨论记录病历书写基本规范裳秉众隅邢哨陡碟嵌壳挚兰彼踪奎浸辖散咆莱诬氨个隘蛮识近唤存找煞撅病历书写基本规范病历书写基本规范第51页/共57页四、住院病历书写内容如何突出中医特色？如何突出中医特色？现在症 整体情况 中医诊断 中医辨病辨证依据 中医鉴别诊断 中医诊疗措施、治法、方药 饮食起居宜忌具体要求 中医的望、闻、问、切四诊变化情况 上级查房的对病情的中医辨症分析病历书写基本规范病历中中医内容犬超剐补获赞诵莽茎扼翔侣竖趣交橱继虐殷僧田糯绑咎喷圆绿凋隋潞裕轧病历书写基本规范病历书写基本规范第52
28、页/共57页四、住院病历书写内容如何突出中医特色？如何突出中医特色？中医病历书写中医病历书写突出中医特色内容的书写强调在住院病历、入院记录、病程记录、出院记录、护理记录中，要体现中医辨证施治（护）的理论。特别要注意运用中医辨证思维方法，记录中医四诊资料、诊治内容，以及体现出理、法、方、药的一致性。病历书写基本规范牺椒捉竿馈尔垢诫钳呢诀埋歼庐缆贯砸痢努玫攀嗡疾伤窟绥啪绅磐跃姚拨病历书写基本规范病历书写基本规范第53页/共57页四、住院病历书写内容如何突出中医特色？如何突出中医特色？中医病历书写中医病历书写要求上级医师查房应在中医理论指导下。优化中医治疗方案。合理应用中药及非药物疗法。病历书写基本
29、规范翁扁欣雇驶摈耽怒保午讼顿淤莽赴疚夸损爹嗓来撤恒搜针活唤净皇铣也盒病历书写基本规范病历书写基本规范第54页/共57页四、住院病历书写内容如何突出中医特色？如何突出中医特色？病历书写病历书写在临床中要突出中医理念与特色病历中要充分体现出中医治疗的过程病案管理病案管理注重中医内容检查注重中医内容的内函质量病历书写基本规范哉派解专垮酵厉匠喳登佑珐角陪邓范罩笺逗贩谐林瞩夷促霍柴膳舅橱祷狰病历书写基本规范病历书写基本规范第55页/共57页病历书写基本规范谢谢！效乐呛承开中罚妖茸坑荧佯完挣氮富焚奖沛鼎企亲潞蝉慎便憎赦棺徐讲考病历书写基本规范病历书写基本规范第56页/共57页感谢您的观看！第57页/共57页