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1、医疗质量管理办法李加彬李加彬2018/3/3Saturday鹤岗鹤矿医院1医疗质量管理办法第一部分 制定背景 第二部分 主要内容 第三部分 工作要求2018/3/3Saturday2鹤岗鹤矿医院保证医疗质量和医疗安全是医疗管理工作的永恒主题2016年全国卫计委工作会议上，李克强总理批示：“进 一步提升医疗服务质量和公共卫生服务均等化水平，为推进健康中国建设做出更大贡献”2016年1月召开的卫生计生和医改工作座读会上,刘延东副总理强调“不断提升医疗服务质量”法律法规建设需要:医疗机构管理条例、执业医师法护士条例医疗技术临床应用管理办法、医疗质量管理办法第一部分制定背景2018/3/3Saturd
2、ay3鹤岗鹤矿医院形势与挑战庞大的医疗机构体量基本国情:医疗质量的巨大差异医疗服务量的快速增长和新技术的不断涌现管理意识和能力的逐级衰减第一部分制定背景2018/3/3Saturday4鹤岗鹤矿医院亟待在国家层面建立和加强医疗质量管理的制度保障医疗质量管理工作模式和工作机制,以及好的经验和做法,需要以制度的形式固化下来推广执行进一步明确各方(行政部门、事业单位、社会组织和医疗机构等)在医疗质量管理领域的责任和义务对医疗质量、安全管理不善的医疗机构和相关责任人的监管手段和法律责任需要进一步明晰第一部分制定背景2018/3/3Saturday5鹤岗鹤矿医院 第二部分 主要内容8章章48条条医疗质量
3、管理办法第一章总则第二章组织机构和责任第三章医疗质量保障第四章医疗质量持续改进第五章医疗安全风险防范第六章监督管理第七章法律责任第八章附则2018/3/3Saturday6鹤岗鹤矿医院第二部分主要内容第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。第四条医疗质
4、量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。2018/3/3Saturday7鹤岗鹤矿医院第二部分主要内容国家卫生计生委国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开方各级卫生计生行政部门和医疗机
5、构开展医疗质量管理与控制工作。展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。2018/3/3Saturday8鹤岗鹤矿医院第二部分主要内容国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求
6、，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。2018/3/3Saturday9鹤岗鹤矿医院2018/3/3Saturday10鹤岗鹤矿医院2018/3/3Saturday11鹤岗鹤矿医院2018/
7、3/3Saturday12鹤岗鹤矿医院2018/3/3Saturday13鹤岗鹤矿医院2018/3/3Saturday14鹤岗鹤矿医院2018/3/3Saturday15鹤岗鹤矿医院2018/3/3Saturday16鹤岗鹤矿医院2018/3/3Saturday鹤岗鹤矿医院17第二部分主要内容医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规
8、范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。2018/3/3Saturday鹤岗鹤矿医院18第二部分主要内容医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干
9、预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。2018/3/3Saturday鹤岗鹤矿医院192018/3/3Saturday鹤岗鹤矿医院20第二部分主要内容医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患
10、者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。医疗机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。2018/3/3Saturday鹤岗鹤矿医院21 第二部分 主要内容医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行
11、现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善
12、医疗机构信息管理制度，保障信息安全。医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。2018/3/3Saturday鹤岗鹤矿医院22第二部分主要内容第第五章五章医疗安全风险防范医疗安全风险防范国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。医疗机构应当
13、建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。2018/3/3Saturday鹤岗鹤矿医院23第二部分主要内容第第六章六章监督管理监督管理县级以上地方卫生计生行政
14、部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。医疗机构应当予以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度，可以根据当地实际情况，组织或者委托专业机构，利用信息化手段开展第三方评估工作，定期在行业内发布评估结果。县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统，对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域的医疗质量管
15、理与控制信息系统，对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国医疗质量管理与控制信息系统互连互通。2018/3/3Saturday鹤岗鹤矿医院242018/3/3Saturday鹤岗鹤矿医院252018/3/3Saturday鹤岗鹤矿医院262018/3/3Saturday鹤岗鹤矿医院27第二部分主要内容各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制，采取适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓励，积极推广先进经验和做法。县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大
16、医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。2018/3/3Saturday鹤岗鹤矿医院28第二部分主要内容第第七章七章法律责任法律责任医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准
17、的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。2018/3/3Saturday鹤岗鹤矿医院292018/3/3Saturday鹤岗鹤矿医院302018/3/3Saturday鹤岗鹤矿医院31第二部分主要内容第第八章八章附则附则本办法下列用语的含义：医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。医疗质量管理：指按照医疗质
18、量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：1.首诊负责制度、2.三级查房制度、3.会诊制度、4.分级护理制度、5.值班和交接班制度、6.疑难病例讨论制度、7.急危重患者抢救制度、8.术前讨论制度、9.死亡病例讨论制度、10查对制度、11.手术安全核查制度、12.手术分级管理制度、13.新技术和新项目准入制度、14.危急值报告制度、15.病历管理制度、16.抗菌药物分级管理制度、17.临床用血审核制度、18.信息
19、安全管理制度等。医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。本办法自2016年11月1日起施行。2018/3/3Saturday鹤岗鹤矿医院32第三部分工作要求加强宣贯和培训：各级卫生计生行政部门，医疗机构全力推动质量管理体系建设：组织体系，工作机制，保障手段，信息化经验交流与信息共享：院内，院外；省内，省际2018/3/3Saturday鹤岗鹤矿医院33借改革改制东风 乘势而上奋力开启新时代鹤矿医院的崭新篇章在鹤矿医院2018年
20、工作会议上的工作报告总经理、院长 颜景望2018年工作安排（三）重点工作1、多措并举拓展创收增收渠道2、加强医院运营管理3、重点开展、重点开展“医疗质量年医疗质量年”活动。活动。4、加强学科建设和人才梯队建设5、加大基础设施和设备投入力度。6、积极推进分院健康持续发展。7、巩固医疗和非医疗安全基础。8、深入推进医院文化建设。2018/3/3Saturday鹤岗鹤矿医院34重点开展重点开展“医疗质量年医疗质量年”活动活动把全面提高医疗服务质量作为2018年的工作重点来抓，加强医疗服务质量标准化建设。一要狠抓一要狠抓18项医疗核心制度的落实项医疗核心制度的落实。职能部门要强化日常监管责任，加强培训
21、指导，提高医护人员对核心制度重视程度，让医护人员都能熟练掌握核心制度；严格督导考评，确保核心制度得到有效落实。二要规范强化病历质量。二要规范强化病历质量。成立质控办，推进病历质量查评常态化，定期开展优秀病历评比工作，确保甲级病历达到99%以上，杜绝丙级病历。三要狠抓重点部门及环节质量三要狠抓重点部门及环节质量。严格落实围手术期、输血、抗菌素应用等重点环节质控检查工作，规范操作流程，确保医疗质量。四要重点抓好医院感控管理四要重点抓好医院感控管理。对医院感染重点部门、重点环节进行严格监管，特别是要做好侵入性操作、消毒灭菌的安全风险监控，杜绝院内感染事件发生。五要抓好优质护理服务五要抓好优质护理服务。以“医疗质量年”活动为载体，抓好护理质控、优质护理和护理分层培训，开展优质护理服务活动，细化服务规范和标准，优化服务流程，打造鹤矿医院优质护理服务品牌。六要发挥客服职能作用六要发挥客服职能作用，进一步做好导诊咨询服务、患者入院随访、出院回访等服务工作，切实解决患者反映的服务问题，确保服务纠纷同比下降20%，患者非常满意度达到80%以上。2018/3/3Saturday鹤岗鹤矿医院35质控办工作计划2018/3/3Saturday鹤岗鹤矿医院36