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1、医疗质量管理办法医疗质量管理办法解读解读 禄劝县中医院医务科 金玉才 2016.11.29国家卫生和计划生育委员会2016年第10号令于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过2016年11月1日起施行。医疗质量管理办法促推原因医院管理年（2005-2009年）医疗质量万里行（2009-2011年）三好一满意活动（2011-2014年）进一步改善医疗服务行动计划（2015年-至今）医院等级评审医疗机构年度校验办法共分8章48条。在高度凝练总结我国改革开放以来医疗质量管理工作经验的基础上，充分借鉴国际先进做法，重点进行了以下制度设计:（讲解从过错的到结果，简单复杂的关系）一、办法建
2、立起了国家医疗质量管理制度，特别强调医疗安全与风险管理1、建立国家医疗质量管理相关制度一是建立国家医疗质量管理与控制制度。确定各级卫生计生行政部门依托专业组织开展医疗质量管控的工作机制，充分发挥信息化手段在医疗质量管理领域的重要作用。（同质化：从制度层面进一步加强保障和约束，实现全行业的统一管理和战线全覆盖）二是建立医疗机构医疗质量管理评估制度。完善评估机制和方法，将医疗质量管理情况纳入医疗机构考核指标体系。（用质量管理情况和结果考核医疗机构）三是建立医疗机构医疗安全与风险管理制度。鼓励医疗机构和医务人员主动上报医疗质量（安全）不良事件，促进信息共享和持续改进。四是建立医疗质量安全核心制度体系
3、。总结提炼了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。2、明确医疗质量管理的责任主体、组织形式、工作机制和重点环节，明确医疗机构是医疗质量的责任主体，医疗机构主要负责人是医疗质量管理第一责任人。要求医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制，理顺工作机制。对门诊、急诊、药学、医技等重点部门和医疗技术、医院感染等重点环节的医疗质量管理提出明确要求。3.强化监督管理和法律责任进一步明确各级卫生计生行政部门的医疗质量监管责任，提出医疗质量信息化监管的机制与方法。同时，在鼓励地方建立医疗质量管理激励机制的前提下，明确了医疗机构及其医务人员涉及医疗质量问题的法律责任。二
4、、确定了18项医疗质量安全核心制度医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。三、引入了当下最新的质量管理工具概念管理是指在特定的环境下，管理者通过执行计划、组织、领导、控制等职能，整合组织的各项资源，实现组织既定目标的活动过程。这次办法吸收了当下最新的
5、质量管理成果，引入了6项医疗质量管理工具，即全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。相信通过这些先进的管理工具的推广和普及必将对我国医院医疗质量管理水平的提高起到巨大的推动作用，也为医院管理职业化、专业化、科学化产生巨大的推动作用。医疗质量管理办法医疗质量管理办法医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和
6、结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。第四条第四条 医疗质量管理是医疗管理的核心核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一第一责任主体责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。第五条第五条 医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。第一章 总则国家级国家医疗质量管理与控制体系省级地市级、县级各级、各专业医疗质量控制组织院级医疗质量管理委员会、医疗质量管理专门部门科级医疗质量管理工作小组第二章 组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专
7、业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。第二章组织机构和职责第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统
8、一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。第十条医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、
9、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。第十一条医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；
10、（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。第十二条二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；（二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；
11、（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。第十三条各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。第三章 医疗质量保障第十四条第十四条 医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。医学人文，医疗机构责任医学人文，医疗机构责任第三章 医疗质量保障第十五条第十五条 医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质
12、量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。职业道德、依法依规，医务人员责任职业道德、依法依规，医务人员责任第三章 医疗质量保障第第十十六六条条 医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质,医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。资资质质管管理理（机机构构资资质质、人人员员资资质质、
13、药药械械资资质质、技技术术资资质质）第三章 医疗质量保障第十七条第十七条 医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。诊疗管理，运行管理诊疗管理，运行管理第三章 医疗质量保障第十八条第十八条 医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。药事管理药事管理第三章 医疗质量保障
14、第十九条第十九条 医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。护理管理护理管理第三章 医疗质量保障第二十条第二十条 医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。医技管理医技管理第三章 医疗质量保障第二十一条第二十一条 医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。门急诊管
15、理门急诊管理第三章 医疗质量保障第二十二条第二十二条 医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。院感管理院感管理第三章 医疗质量保障第二十三条第二十三条 医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历管理病历管理第三章 医疗质量保障第二十四条第二十四条 医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。患者
16、权利保证患者权利保证第三章 医疗质量保障第二十五条第二十五条 医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。中医管理中医管理 第四章 医疗质量持续改进第二十六条第二十六条 医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息数据信息。医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具医疗质量管
17、理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。全方位、全过程质量管理、监全方位、全过程质量管理、监控、评价控、评价第四章 医疗质量持续改进第二十七条第二十七条 医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。创新质量管理（整合式医疗、转化医学）创新质量管理（整合式医疗、转化医学）第四章 医疗质量
18、持续改进第二十八条第二十八条 医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。单病种管理单病种管理第四章 医疗质量持续改进第二十九条第二十九条 医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。满意度管理满意度管理第四章 医疗质量持续改进第三十条第三十条 医疗机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。成本管理成本管理第四章 医疗质量持续改进第第三三十十一一条条 医疗机构应当对各科室
19、医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。考考核核评评价价管管理理第四章 医疗质量持续改进第三十二条第三十二条 医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，
20、使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。信息化管理信息化管理第四章 医疗质量持续改进第三十三条第三十三条 医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。分析预警管理分析预警管理第五章 医疗安全风险防范第三十四条第三十四条 国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。医疗机构应
21、当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。医疗不良事件上报管理医疗不良事件上报管理第五章 医疗安全风险防范第三十五条第三十五条 医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。药械不良事件上报管理药械不良事件上报管理第五章 医疗安全风险防范第第三三十十六六条条 医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相
22、关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。风风险险防防范范管管理理第7章共4条，43-46条第43条，医疗机构违法执业法律责任第44条，医疗机构未尽医疗质量管理义务的责任，公立医院负责人、主管人员、相关人员未尽医疗质量管理义务的责任第45条，医师、护士未尽医疗质量管理义务的责任第46条，卫生行政部门未尽医疗质量管理之监管职责的责任医疗机构违法执业法律责任第四十三条医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技
23、术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。本条属于重申既往法律规定的规定突显这些问题的重要性超出登记范围开展诊疗活动现实中，超出登记范围开展诊疗活动现象多“超级女生”整形手术致死案湖北武汉中澳整形医院（门诊部）违反医学美容管理办法关于美容整形手术分级规定非法行医vs超范围行医非法行医本质上是无证行医属于违法行医承担行政责任、民事责任超出登记范围开展诊疗活动医疗机构管理条例第24条任何单位或者个人，未取得医疗机构执业许可证，不得开展诊疗活动第44条违反本条例第二十四条规定，未取得医疗机构执业许可证擅自执业的，由县
24、级以上人民政府卫生行政部门责令其停止执业活动，没收非法所得和药品、器械，并可以根据情节处以1万元以下的罚款。超出登记范围开展诊疗活动医疗机构管理条例第47条违反本条例第二十七条规定，诊疗活动超出登记范围的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以警告，责令其改正，并可以根据情节处以3000元以下的罚款，情节严重的，吊销其医疗机构执业许可证。第二十七条医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。超出登记范围开展诊疗活动实施细则第80条除急诊和急救外，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，情节轻微的，处以警告；有下列情形之一的，责令其限期改正，并可处以三千元以下罚款：(一)超出登记的诊疗科目范围的
25、诊疗活动累计收入在三千元以下；(二)给患者造成伤害。有下列情形之一的，处以三千元罚款，并吊销医疗机构执业许可证：(一)超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动累计收入在三千元以上；(二)给患者造成伤害；(三)省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形。使用非卫生技术人员从事诊疗工作主要强调需要执业资格的岗位医师、护士对机构实施行政处罚、承担民事责任对被聘用的“非卫生技术人员”处理非法行医之“行医”，独立执行医疗业务非卫生技术人员在机构内执业，非独立行医不宜按非法行医处理以一般行政处理措施处置条例第28条医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。第48条违反本条例第二十八条规定，使用非卫生技
26、术人员从事医疗卫生技术工作的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期改正，并可以处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其医疗机构执业许可证。实施细则第81条任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，责令其立即改正，并可处以三千元以下罚款；有下列情形之一的，处以三千元以上五千元以下罚款，并可以吊销其医疗机构执业许可证：(一)任用两名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；(二)任用的非卫生技术人员给患者造成伤害。医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。违规开展禁、限临床应用的医疗技术属于18项核心制度新技术和新项目准入制度采用负面清单管理模式取消了非行政许可审
27、批改审批制为备案制相关规定医疗技术临床应用管理办法（2009）关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知（2015）限制临床应用的医疗技术（2015版）医疗技术负面清单管理模式负面清单管理模式是近年来发展起来的一种先进的行政管理方式，是指政府规定哪些经济领域不开放，除了清单上的禁区，其他行业、领域和经济活动都许可。凡是与外资的国民待遇、最惠国待遇不符的管理措施，或业绩要求、高管要求等方面的管理措施均以清单方式列明。医疗技术负面清单管理模式负面清单管理模式取代过去行政审批的一些内容,能够极大增加医院的自由度，用市场和医疗服务规律来调整相关医疗活动项目的审批，减少卫生行政部门对医疗机构开
28、展医疗服务活动的干预，强化了社会管理职能，调动了医疗机构的能动性。关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知医疗机构禁止临床应用安全性、有效性存在重大问题的医疗技术（如脑下垂体酒精毁损术治疗顽固性疼痛），或者存在重大伦理问题（如克隆治疗技术、代孕技术），或者卫生计生行政部门明令禁止临床应用的医疗技术（如除医疗目的以外的肢体延长术），以及临床淘汰的医疗技术（如角膜放射状切开术）。使用不合格或者未经批准的医疗物品使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材药品管理法第48条规定，不合格或者未经批准的药品属于假药医疗器械监督管理条例第26条：医疗机构不得使用未经注册、无合格证明、过期、失效
29、或者淘汰的医疗器械。医疗机构的法律责任行政处罚责任、民事责任、刑事责任使用不合格或者未经批准的医疗物品医疗器械监督管理条例第42条违反本条例规定，医疗机构使用无产品注册证书、无合格证明、过期、失效、淘汰的医疗器械的，或者从无医疗器械生产企业许可证、医疗器械经营企业许可证的企业购进医疗器械的,由县级以上人民政府药品监督管理部门责令改正，给予警告，没收违法使用的产品和违法所得，违法所得5000元以上的，并处违法所得2倍以上5倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足5000元的，并处5000元以上2万元以下的罚款；对主管人员和其他直接责任人员依法给予纪律处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。使用不合
30、格或者未经批准的医疗物品执业医师法第25条医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。除正当诊断治疗外，不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。第37条医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；医疗机构未尽医疗质量管理义务的责任第四十四条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的
31、主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；未建立医疗质量管理相关规章制度的；医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；其他违反本办法规定的行为。责任主体单位公立医院负有责任的主管人员公立医院的其他直接责任人员责任形式单位：责令改正警告、罚款公立医院的工作人员：行政处分处罚情形未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；未建立医疗质量管理相关规章制度的；医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混
32、乱的；发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；其他违反本办法规定的行为。第四十五条医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据执业医师法、护士条例等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。列举了5+n种处罚情形（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的属于“依法执业的义务”医务人员“专业注意义务”的核心医疗事故处理条例事故定义侵权责任法侵权定义执业医师法第37条医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一
33、的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的18项核心制度急危重患者抢救制度执业医师法第24条对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。执业医师法第37条医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（二）由于不负责任延误急危患者
34、的抢救和诊治，造成严重后果的；急危重患者抢救的具体要求抢救要求：及时、正确、告知及时不受是否缴费的限制不受患者身份的限制正确按照诊疗规范进行抢救告知与说明病情危重、条件所限免责不受执业地点、执业专业、知情同意限制尽到合理诊疗义务（侵权责任法（李丽云案例）（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的医疗服务活动的基本要求亲历性执业医师法第23条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。执业医师法第37条医师在执业活动中，违反本法
35、规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；患者隐私，隐私权，医方保护义务的讲解卫生行政机关追究医疗机构及其医务人员的行政责任（执业医师法、护士条例）侵第62条：医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。刑法修正案（七）第253条“出售、非法提供公民个人信息罪”国家机关或者金融
36、、电信、交通、教育、医疗等单位的工作人员，违反国家规定，将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者非法提供给他人，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金。（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的执业医师法第26条医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。第37条医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（八）未经患者或者
37、其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的；第55条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第56条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。医疗质量核心制度医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房
38、制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。核心制度首诊负责制度男孩竹竿穿心5小时 医院接力抢救奇迹生还2009年8月1日，一根长约1.5米、直径接近1厘米的竹竿，在一场意外中，深深扎进了一个12岁少年侬百明的左胸。摩托车来院元阳县人民医院医生剪断竹竿，仅留20厘米一段医院派救护车转运，接诊医生陪同。电话通知对方医院个旧市人民医院继续陪同转院开远市解放军第59中心
39、医院实施手术成功核心制度会诊制度北京某医院医疗事故罪陈某是一位43岁的女性，2006年查出肾衰竭后，一直进行透析治疗。2011年6月22日，陈某入住北京*医院胃肠外科，被诊断为“继发性甲状旁腺功能亢进，甲状腺结节，慢性肾功能不全尿毒症期，维持性血液透析”。6月24日，许峰为陈某做了甲状旁腺摘除术。手术病程记录写道：“手术过程顺利，出血少，术中检测血钙稳定，术后给予静脉补钙治疗。”3天后，由于外科病床紧张，陈某被转入肾内科继续治疗。至此，陈某病情基本稳定。核心制度会诊制度6月29日1时许，陈某感觉颈部手术部位有点疼，按下了病床前的呼叫按钮。1时20分，肾内科值班医生拨通了外科的电话，要求前来会诊
40、。许峰称，自己当时在本院参加急诊会诊，指派实习医生张鑫前去处置。1时40分，张鑫来到陈某病床前，经过检查后，给了陈某一片止痛片。2时45分，陈某颈部疼痛加重，肾内科再次要求外科值班医师会诊。3时许，张鑫再次来到病床前，建议陈某做B超检查。3时50分，做完B超的陈某被推回病房后，突发窒息，呼吸运动消失，意识丧失。3时57分，许峰为陈某行床旁切开手术清除血肿。4时10分，麻醉科行床旁气管插管，后又经呼吸机辅助呼吸，随后陈某被送入ICU。45天后，8月14日，陈某因抢救无效死亡。核心制度会诊制度2012年6月8日，北京市西城区医学会鉴定报告认为，医方对颈部血肿的判断和处理不及时，是导致患者死亡的直接
41、原因。结论为，陈某病例构成一级甲等医疗事故，北京某医院承担完全责任。核心制度会诊制度2012年8月28日，北京医学会出具了医疗事故技术鉴定书。专家分析意见认为：医院在诊治过程中存在过失：一是让仅取得医师资格证、没有取得执业医师证的人员独自会诊，违反了医院工作制度关于会诊制度的有关规定。二是对患者颈部手术区域血肿压迫气管导致的窒息救治不力，且救治不力与患者最终死亡之间存在因果关系，是患者死亡的主要原因。另外，术后患者第5天出现颈部手术区域血肿，属罕见病例，患者存在“慢性肾功能不全尿毒症期、继发性甲状旁腺功能亢进”等多种基础疾病，上述因素与患者最终死亡有一定关系。最终鉴定结论为：“本病例属于一级甲
42、等医疗事故，院方负有主要责任。”该案件依然在北京市西城区人民法院审理中核心制度分级护理制度某医院神经外科一名脑出血患者，病情稳定后由一级护理改为二二级级护护理理。某日未未向向医医务务人人员员告告知知，擅擅自自离离院院。医院在患者外出十十小小时时后后发发现现其离院，立即联系寻找。从家属获知患者在离离院院两两小小时时突突发发心心梗梗，经就近医疗机构抢救无效死亡。经双方沟通得知，患者离院回家后又至其一名友人处。有有大大量量饮饮酒酒史史。疾病发作时，其友人立即拨打了120就近送去急救，诊断心梗。最终因抢救无效死亡。患者家属向医院索要四万元赔偿金。核心制度急危重患者抢救制度患者吴某17岁，因腹痛于200
43、7年5月29日到某医院急诊。医院诊断为“腹痛待查，急腹症，腹膜炎”，并给予药物治疗。5月30日继续给予药物治疗，患者腹痛无缓解。医生查体记录显示“全腹压痛，反跳痛，肌紧张”，诊断为急性腹膜炎。医生向患者及家属交代手术治疗的必要性，9时家属决定住院治疗，13时23分，在患者到达病房接诊室时，病情恶化，经抢救无效死亡。医患双方共同申请了医疗纠纷调解机构调解。核心制度急危重患者抢救制度医调委意见医方在诊疗过程中严重不负责任，延误手术治疗，致使17岁男孩因单纯性急性阑尾炎并发阑尾炎穿孔、急性腹膜炎和DIC死亡。主要问题在于：1、病历书写不规范，甚至撕毁病历。2、违反急腹症诊疗常规。医院未进行影像学等相
44、关检查，以作出病因诊断，明确患者的病情状态及严重程度。3、未密切观察病情变化。当病情加重发展时，值班医师未履行对急危重病人严密观察的义务，对患者病情变化未及时做出判断和处理。核心制度急危重患者抢救制度4、延误手术治疗的时机。5月29日患者入院后医方虽给予非手术治疗，但病情无好转，临床症状加重时，医方未能及时告知患方应立即手术挽救生命。病情进一步恶化时，医方仍未履行告知义务，使患方不能对病情的严重性和手术治疗的紧迫性做到完全知情，延误了手术时机。继而患者腹部两侧出现大块紫斑，已属于休克晚期，DIC形成。5、医方不能提供完整的急诊留观病历资料，现有病历资料缺乏血压、心率、呼吸、出入量、X线、B超等
45、检查。最终认定患者的死亡与医方的诊疗过失有直接的因果关系，医方承担主要的赔偿责任。北京某医院万余患者的检查单在街边被当做废纸出售。这些检查单上的个人信息非常详尽，涉及患者姓名、年龄、单位、联系方式、检查项目等隐私，患者年龄跨度从8个月大的婴儿到90多岁的老人不等。核心制度信息安全管理制度核心制度病历管理制度患者于2009年9月15日因从高处摔伤被送至潞河医院，入院诊断为：左胫骨平台骨折、左小腿骨筋膜室综合症。后于当日行“左小腿切开减压VSD负压吸引，外固定架外固定术”；2009年10月5日，切开复位、钢板螺钉内固定、取髂骨植骨术2009年10月16日，清创、VSD负压吸引术2009年10月19
46、日，伤口切开引流、VSD术（真空负压封闭引流术）2009年10月21日，患者要求转院治疗，潞河医院对患者的出院诊断为：左胫骨平台骨折伴筋膜室综合症、左膝关节化脓性感染。当日，原告被转往304医院，继续住院治疗。核心制度病历管理制度2009年10月23日，304医院对原告行“左侧胫骨平台骨折术后感染清创探查术”2009年11月12日、11月18日又分别行“左侧胫骨平台骨折术后感染清创术”。随后原告于2010年2月1日出院，出院诊断为：左侧胫骨平台骨折术后伤口感染、左侧胫骨近端骨髓炎。2010年3月17日，原告再次入住304医院住院治疗。行左侧胫骨内固定钢板取出及胫骨开窗清创冲洗术；2010年3月
47、24日，行“胫骨清创冲洗、腓肠肌肌皮瓣转移填塞部分髓腔及创面修复术”2010年5月15日，原告出院，出院诊断为：左胫骨骨折内固定术后感染、左膝关节化脓性感染、左膝关节骨性关节炎、左胫腓骨骨质疏松、左胫骨慢性骨髓炎。核心制度病历管理制度患者后将潞河医院起诉至法院，在审理过程中患者申请进行司法鉴定。在鉴定机构召集双方举行听证会将封存病历开封后，原告对病历的真实性、完整性提出质疑，认为潞河医院病历存在17处明显问题，根本不能作为进行医疗过错鉴定的检材，并书面申请中止鉴定，故鉴定机构将此案退回法院。多家鉴定机构均表示无法对此进行鉴定。核心制度病历管理制度法院最终委托天平司法鉴定中心进行鉴定，鉴定结论为
48、：（一）原告在被告处的住院病历记录符合卫生部病历书写要求，全程病历具有关联性和连续性，基本上属于完整的病历；（二）原告在被告处的住院病历记录存在书写不规范等瑕疵。（三）病历真实性问题，如伪造、篡改、隐匿、遗失、涂改等不属于专业技术鉴定范畴，本次不予评价；该病例存在一些不足。核心制度病历管理制度1、入院首页中手术操作项中未记录9月25日、28日两次清创术；2、9月16日转入记录中修改人未签字等；3、9月25日、28日两次清创术有手术知情同意书和病程记录、无麻醉及手术记录；4、10月4日术前讨论记录及10月19日术中医嘱中的诊断混淆左右胫骨；5、10月4日术前讨论和术前小结记录矛盾；6、10月5日
49、手术中内固定物的合格证标识贴在9月16日手术知情同意书背面，顺序排列不规范；7、医嘱中共有5次配血记录，病程中只有2次记录（10月9日、10日）。核心制度病历管理制度虽然未能就被告的诊疗行为是否存在过错进行相应的司法鉴定，但是导致无法进行司法鉴定的原因系被告提供的病历的真实性无法予以确认，同时该病历的完整性亦存在诸多不足之处，因此丧失了依照该病历对被告的诊疗行为是否存在过错进行医疗过错鉴定的基础和条件。而导致这一后果的发生并非原告的过错所致，故在病历真实性、完整性存有疑义无法进行医疗过错鉴定的情况下，被告应就原告由此造成的合理损失承担全部赔偿责任。故对于原告要求被告赔偿其医疗费、住院伙食补助费
50、、残疾赔偿金、误工费的请求，本院予以支持。对病历的规定第23条医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。第32条医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。病历复印罚款事件讨论开封市鼓楼区人民法院对河南省人民医院罚款10万元事件的分析与启示事件回顾问题误区司法权威医院管理问题法律顾问司法机关复印病历的操作要求非患者及其代理人（公安司法机关）复印病历由医院法务部门统一审查接