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1、关于循环系统疾病合理用药第1页，讲稿共95张，创作于星期六 合理用药就是以当代药物和疾病合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。有效、经济、适当地使用药物。第2页，讲稿共95张，创作于星期六 近年来近年来,随着人们自我保健意识的随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅猛增加增强和药物品种的迅猛增加,滥用药滥用药物造成的严重损害屡有报道。物造成的严重损害屡有报道。第3页，讲稿共95张，创作于星期六 卫生部曾公布数字显示，我国卫生部曾公布数字显示，我国每年因药物不良反应死亡每年因药物不良反应死亡2020余万人，余万人，其中
2、因滥用抗生素死亡人数达到其中因滥用抗生素死亡人数达到9 9万万人。而同期，欧盟因滥用抗生素死人。而同期，欧盟因滥用抗生素死亡人数为亡人数为1 1万。万。第4页，讲稿共95张，创作于星期六降血压药物治疗降血压药物治疗第5页，讲稿共95张，创作于星期六目前全国高血压病人数已超过2亿。根据2002年全国营养与健康调查，我国高血压控制率仅为6%。如何正确有效控制血压已成为重大的公共卫生问题。高血压防治指南及一系列大规模临床试验为高血压治疗提供了合理的治疗方案。抗高血压药物不合理应用是高血压控制率低下原因之一。第6页，讲稿共95张，创作于星期六常见不合理应用范畴第7页，讲稿共95张，创作于星期六五大类抗
3、高血压药物：五大类抗高血压药物：钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARB）利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 充分了解各类药物的适应症和相对优势充分了解各类药物的适应症和相对优势 （相对个体化治疗）（相对个体化治疗）降压药物的适应症与禁忌症了解不够降压药物的适应症与禁忌症了解不够 第8页，讲稿共95张，创作于星期六充分考虑治疗对象的个体情况充分考虑治疗对象的个体情况老年人老年人冠心病冠心病心力衰竭心力衰竭糖尿病糖尿病慢性肾病慢性肾病 痛风痛风妊娠妊娠儿童儿童第9页，讲稿共95张，创作于星期六常用降压
4、药种类的临床选择第10页，讲稿共95张，创作于星期六特殊人群降压治疗中华心血管病杂志 2011;39:579-616第11页，讲稿共95张，创作于星期六常用的各种降压药第12页，讲稿共95张，创作于星期六两种药物联合参考方案两种药物联合参考方案实线表示证据支持或推荐使用的组合;虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂 钙拮抗剂钙拮抗剂ACE 抑制剂抑制剂-阻滞剂-阻滞剂第13页，讲稿共95张，创作于星期六患者，男性，70岁，高血压、冠心病、慢性心功能不全。处方：尼群地平10mg，po.，tid，福辛普利10mg，po.，qd，吲哒帕胺2.5mg，po.，qd。三周
5、后随访，血压140/76mmHg,HR82次/分；活动后感气急。分析：1）2009ACC/AHA成人心力衰竭诊疗指南更新再次建议受体阻滞剂（比索洛尔、缓释美托洛尔、卡维地洛）用于所有症状稳定的心衰。除非有禁忌症，该患者应该加用受体阻滞剂。2）CCB对心衰患者无益，如作为降压治疗必须继续使用二氢吡啶类CCB，可选用长效制剂。案例案例1第14页，讲稿共95张，创作于星期六患者，女性，72岁，发现血压升高10年，有吸烟史，高脂血症，曾查发现餐后2小时血糖9.2mmol/L。长期服用倍他乐克25mg bid+氢氯噻嗪25mg bid，血压150-170/80-90mmHg波动。颈动脉超声提示右侧颈总动
6、脉粥样硬化斑块形成。24小时尿蛋白定量186mg。分析：1、该患者有糖脂代谢异常，长期大剂量的阻滞剂与利尿剂合用对糖脂代谢有一定的不良影响，该患者不适合采用这种联合用药。而且阻滞剂对老年高血压患者降压疗效较差。2、CCB+ACEI是适合该患者的联合用药，CCB对于老年单纯收缩期高血压疗效好，且有证据表明，CCB能减缓无症状颈动脉粥样硬化的进展；ACEI虽然对于老年低肾素性高血压降压效果较差，但有助于改善糖代谢、减少尿蛋白、保护肾脏，研究表明，ACEI同样适用于老年高血压患者。如果CCB+ACEI不能使该患者血压达标，可加用小剂量利尿剂（如：氢氯噻嗪6.25-12.5mg/d）。案例案例 2第1
7、5页，讲稿共95张，创作于星期六中国高血压指南中国高血压指南2010：联合降压方案：联合降压方案中华心血管病杂志 2011;39:579-616.明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势三药联合推荐：A+C+D第16页，讲稿共95张，创作于星期六 同类降压药物的不同药品不宜联合应用，这样配伍疗效不互补，副作用反而增加。如两种CCB联合应用。使用复方制剂的同时，不合理地加用其中的组分药物，造成重复用药。比如在使用含噻嗪类利尿剂的复方制剂基础上进一步加用噻嗪类利尿剂，有可能因使用较大剂量的噻嗪类利尿剂出现较严重的不良反应。避免同类降压药物联合避免同类降压药物联合 第17页，讲稿共
8、95张，创作于星期六患者，女性，42岁，发现血压升高5年，波动于140-160/80-110mmHg。近2年服用：珍菊降压片 1粒，po.，tid，吲哒帕胺2.5mg，po.，qd。反复双下肢乏力半年，查血钾最低3.0mmol/l。分析：复方降压药中，新型的固定低剂量复方制剂多是以利尿剂为基础的联合用药，我国传统的复方降压制剂中，也大多含有利尿剂的成分，如：珍菊降压片每片含氢氯噻嗪5mg。在使用这些复方制剂的同时，再加用利尿剂，则会加重低血钾等药物不良反应。诊治经过：排除继高。停用珍菊降压片，在服用吲哒帕胺2.5mg，po.qd基础上，加用厄贝沙坦150mg po.qd，二周后血压降至140/
9、85mmHg，血钾3.8mmol/l。病例病例3第18页，讲稿共95张，创作于星期六噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂：血脂代谢：对血脂的影响主要是升高总胆固醇及血脂代谢：对血脂的影响主要是升高总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇的水平，应用第一年中会升低密度脂蛋白胆固醇的水平，应用第一年中会升高高5%7%；血糖代谢：噻嗪类利尿剂在长期治疗中可使新发血糖代谢：噻嗪类利尿剂在长期治疗中可使新发糖尿病增加糖尿病增加3%4%。ACCOMPLISH研究也对利尿剂提出了尖锐的挑研究也对利尿剂提出了尖锐的挑战。战。对利尿剂及对利尿剂及阻滞剂认识不足（阻滞剂认识不足（1）第19页，讲稿共95张，创作于星期六低剂量利尿剂的作用
10、和安全性低剂量利尿剂的作用和安全性 DHCTDHCT剂量剂量 血钾下降血钾下降 低血钾（低血钾（3.5mmol/L3.5mmol/L发生率）发生率）50-100mg/d 0.1-1.4mmol/L 20%25mg/d 0.2-0.7mmol/L 12.5mg/d 0.3mmol/L 5%Franse LV J Hypertens,2000,18:1149不良反应呈剂量依赖性不良反应呈剂量依赖性抗高血压和用于利尿治疗的剂量不同，抗高血压和用于利尿治疗的剂量不同，12.5mg/天天 HCTZ 即可使即可使50%高血压患者血压下降高血压患者血压下降第20页，讲稿共95张，创作于星期六患者，男性，70
11、岁，诊断为原发性高血压10年、2-糖尿病6年，尿蛋白（-），否认痛风史。既往服用多联降压药血压控制欠佳，目前服用药物：贝那普利10mg，po.，qd，硝苯地平缓释片20mg，po.，bid，替米沙坦40mg，po.，qd，可乐定75ug，po.，tid，血压仍在160-170/70-80mmHg波动，且伴有双踝部水肿。分析：1、ONTARGET研究发现，对于高危心血管患者，ACEI+ARB的心血管益处并不优于单用ACEI或ARB，但不良反应的危险增加255%。基于现有循证医学证据，仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受ACEIARB联合治疗，该患者没有必要同时应用这两类药物。2、糖尿病患
12、者两联用药血压仍不能达标的情况下，除非有禁忌症，都应该加用利尿剂治疗。为使该患者血压达标，需加用小剂量的利尿剂。诊治经过：调整治疗方案，加用小剂量利尿剂（钠催离）后，血压稳定在140-145/65-70mmHg。案例案例 4 4第21页，讲稿共95张，创作于星期六受体阻滞剂：2006年6月英国高血压学会（BHS）发布成人高血压治疗指南的更新版（以下简称英国指南），提出了阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压治疗药物，并将阻滞剂作为第四线的降压药物，由此在学术界引起了不同的反响。循证医学证据结果不统一 阿替洛尔疗效不佳的结论不能简单类推至其他受体阻滞剂 对利尿剂及对利尿剂及阻滞剂认识不足（阻滞剂认
13、识不足（2）第22页，讲稿共95张，创作于星期六快速性心律失常（窦性心动过速、房颤）冠心病（心绞痛、心梗后）慢性心衰；交感神经活性增高，如伴焦虑、紧张交感神经活性增高：围手术期高血压；高循环动力状态，如甲亢。应选用无内在拟交感活性、1受体选择性较高或兼有受体阻滞的受体阻滞剂。阻滞剂适应人群 对合并以下情况的高血压患者具有不可替代的地位对合并以下情况的高血压患者具有不可替代的地位 2009年年-阻滞剂在心血管疾病应用专家共识阻滞剂在心血管疾病应用专家共识第23页，讲稿共95张，创作于星期六注意尽量选用无内在拟交感活性、1受体选择性较高、或兼有受体阻断作用的阻滞剂。后者不同于传统非选择性阻滞剂，对
14、糖、脂代谢、以及外周血管影响相对较小，可以较安全、有效地应用于糖尿病合并高血压患者。阻滞剂与其它药物的合用在降血压治疗中具有重要意义。在无心力衰竭、心肌梗死的高血压患者，应避免大剂量阻滞剂与噻嗪类利尿剂的单独联合，以减少引起糖、脂代谢紊乱的可能性。对代谢综合征和易患糖尿病、且无心力衰竭或心肌梗死或快速性的心律失常（如窦性心动过速、心房颤动）的高血压患者，以及60岁以上的老年患者，不推荐阻滞剂作为初始治疗选择。中国专家共识与推荐中国专家共识与推荐 2009年年-阻滞剂在心血管疾病应用专家共识阻滞剂在心血管疾病应用专家共识第24页，讲稿共95张，创作于星期六患者男性，47岁，发现血压升高6年，长期
15、服用卡托普利25mg，po.，bid，尼群地平10mg，po.，qd，每天上午测血压均控制在140/90mmHg以下。近期心超提示左室肥厚，24小时动态血压监测示24小时平均血压144/96mmHg，夜间平均血压139/94mmHg，昼夜节律消失，血压波动大，上午8点至11点血压在115-135/70-85mmHg之间，其他时间的血压（尤其是夜间血压及清晨血压）均控制不佳。分析：1、动态血压较之诊所血压的优势之一即能观察24小时的血压变化情况，发现隐蔽性高血压，该患者服用的均为中短效药物，每次至诊所就诊时均在降压药物作用达峰时间，故诊所血压正常，但由于药物作用维持时间短，且服药次数不足，血压波
16、动大，夜间血压及清晨血压控制不佳，造成了左室肥厚等靶器官损害。2、使用这些中短效降压药物每日至少服药2-3次，血压可相对控制平稳。对于该患者，应尽可能选用长效药物。案例案例5第25页，讲稿共95张，创作于星期六平稳和缓的降压是管理血压的最佳方式（降压速度切勿超之过急）除非高血压急症（血压突然升高伴严重的症状，或由于血压急剧的显著升高导致了靶器官损害的发生），需快速降压到安全水平。观察长效降压药物的最大疗效量需要2-4周的时间 对降压达标方式认识不足对降压达标方式认识不足误区：降压达标越快越好？误区：降压达标越快越好？降压达标越低越好？降压达标越低越好？第26页，讲稿共95张，创作于星期六患者男
17、性，76岁，因胸痛2小时来医院急诊就诊。追问病史，患者长期未曾测量血压，2天前，偶测血压210/110mmHg，当地医院就诊，医生予三种降压药物联合应用，且剂量较大，今晨感头晕不适，测血压110/60mmHg，之后于摒大便时突发剧烈胸痛、面色苍白、大汗。120急救车上测血压66/40mmHg,即刻查心电图及心肌蛋白提示急性前壁心梗，行急诊PTCA术后病情好转。分析：这样的案例并不罕见，强烈警示我们降压不能操之过急，尤其是对于老年高血压患者，过快降压会导致重要脏器的灌注不足，诱发心脑血管事件。降压药物的应用宜从小剂量开始，根据患者的血压变化情况，逐渐滴定药物的剂量，在几周或2-3个月内将血压控制
18、达标。病例病例6第27页，讲稿共95张，创作于星期六高质量降压高质量降压n降低整个动脉系统的血压（中心动脉压降低整个动脉系统的血压（中心动脉压vs肱动脉血肱动脉血压）压）n降低降低24小时血压（晨峰血压、血压变异）小时血压（晨峰血压、血压变异）n不宜太低，不宜太快（应遵循个体化原则）不宜太低，不宜太快（应遵循个体化原则）n多重危险因素干预（降脂、降糖、戒烟）多重危险因素干预（降脂、降糖、戒烟）如何从多个途径降低高血压患者的总体心血管风险？第28页，讲稿共95张，创作于星期六病例病例7 n患者男性，56岁，高血压、2型糖尿病，有脑梗塞病史，甘油三酯1.6mmol/l，总胆固醇5.1mmol/l，
19、低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/l。处方：依那普利10mg，po.，qd，氨氯地平5mg，po.，qd，二甲双胍250mg，po.，tid,格列奇特80mg，po.，bid,血压、血糖均控制达标。n分析：该患者合并有多种心血管危险因素，作为脑血管病的二级预防，还应当加用他汀类降脂药和阿司匹林，尽管化验单显示血脂均在实验室正常值范围内，但因其有糖尿病，低密度脂蛋白胆固醇应进一步降至2.1mmol/l以下。Shanghai Institute of HypertensionShanghai Institute of Hypertension第29页，讲稿共95张，创作于星期六高血压治疗的合理用药
20、高血压治疗的合理用药小剂量小剂量：初始较小有效治疗剂量，逐步增加剂量。药物的安全性和患者的耐受性很重要。尽量应用长效制剂尽量应用长效制剂：建议一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。联合用药联合用药：2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。个体化个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。(在达到140/90mmHg以下后，进一步降低血压应坚持个体化原则，充分考虑患者疾病特征及降压方案
21、的组成等）中华心血管病杂志 2011;39:579-616降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则第30页，讲稿共95张，创作于星期六选择降压治疗流程图BDAC确诊高血压确诊高血压血压血压120ms 是是 症状持续存在症状持续存在 否否 LVEFCK正常上限正常上限1010倍）倍）7 7例高龄（例高龄（7777、7171、8585、8080、7878、7474、8484岁）、岁）、1 1例肾例肾病综合征病综合征8 8例患者均采用例患者均采用40mg/d40mg/d剂量治疗剂量治疗6 6例好转或治愈，例好转或治愈，2 2例死亡例死亡7070岁以下患者无一例报告、岁以下患者无一例报告、20mg
22、/d20mg/d治疗无一例告别、其治疗无一例告别、其他他汀类治疗无一例报告他他汀类治疗无一例报告提示：提示：7070岁以上老年患者，慎用辛伐他汀岁以上老年患者，慎用辛伐他汀40mg40mg第76页，讲稿共95张，创作于星期六他汀类与贝特类合用的注意事项他汀类与贝特类合用的注意事项为减少骨骼肌病变发生的危险，建议：为减少骨骼肌病变发生的危险，建议：避免用于存在肌病高危因素的患者避免用于存在肌病高危因素的患者 为使为使为使为使non-HDL-C non-HDL-C non-HDL-C non-HDL-C 达标，可先单独用他汀类达标，可先单独用他汀类达标，可先单独用他汀类达标，可先单独用他汀类 他汀
23、类和贝特类均采用最低有效剂量他汀类和贝特类均采用最低有效剂量他汀类和贝特类均采用最低有效剂量他汀类和贝特类均采用最低有效剂量 晨起服贝特，晚间服他汀晨起服贝特，晚间服他汀晨起服贝特，晚间服他汀晨起服贝特，晚间服他汀 教育患者认识肌病的症状教育患者认识肌病的症状教育患者认识肌病的症状教育患者认识肌病的症状 如有肌肉症状，并如有肌肉症状，并如有肌肉症状，并如有肌肉症状，并CKCKCKCK正常上限正常上限正常上限正常上限5 5 5 5倍应停药倍应停药倍应停药倍应停药 肝酶升高超过正常上限肝酶升高超过正常上限肝酶升高超过正常上限肝酶升高超过正常上限3 3 3 3倍应停药倍应停药倍应停药倍应停药第77页
24、，讲稿共95张，创作于星期六Imdur-0007-78抗血小板与抗凝治疗药物抗血小板与抗凝治疗药物第78页，讲稿共95张，创作于星期六阿司匹林的获益远远大于风险阿司匹林的获益远远大于风险He J,et al.JAMA 1998;280:19305 1414心血管事件心血管事件/每每10001000名名患者患者121210108 86 64 42 20 02 2总死亡率总死亡率心血管性死亡心血管性死亡心梗心梗总卒中总卒中缺血性卒中缺血性卒中出血出血获益风险16个试验55,462名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析。阿司匹林平均剂量273mg/day，平均治疗时间37个月 第79页，讲稿共9
25、5张，创作于星期六胃肠道刺激症状是阿司匹林胃肠道刺激症状是阿司匹林最常见的不良反应最常见的不良反应Am J Cardiol.2002 Oct 1;90(7):760-2.发生率发生率(%)颅内出血消化道出血消化不良/恶心/呕吐腹泻皮疹中性粒细胞减少症阿司匹林阿司匹林325mg/d第80页，讲稿共95张，创作于星期六阿司匹林阿司匹林+PPI明显降低溃疡复发率明显降低溃疡复发率CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2006;4:860865阿司匹林+PPI氯吡格雷复方性溃疡累积发生率（%）阿司匹林+PPI组治疗52周，复发性溃疡的累积发生率为 013.6
26、%P=0.0190170例服用小剂量阿司匹林（2002.9-2005.1）发生溃疡出血的患者，随机分为两组：ASA100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO75mg/d,n=84。随访时间：52周第81页，讲稿共95张，创作于星期六华法林治疗的注意点华法林治疗的注意点出血风险增高，须仔细评估效益/风险；与患者、家属沟通共同承担风险；定期复查INR（稳定后每月至少一次）；能够保证服药的依从性；无上述条件建议不予华法林抗凝治疗无上述条件建议不予华法林抗凝治疗INR：个体化，通常维持1.7-2.5，高龄老人1.6-2.0第82页，讲稿共95张，创作于星期六非瓣膜性房颤患者卒中危险分层非瓣膜
27、性房颤患者卒中危险分层CHADS:Cardiac Failure,Hypertension,Age,Diabetes,Stroke（doubled）CHADS2 风险标准 得分CHADS2评分既往卒中或TIA年龄75岁 高血压糖尿病 心力衰竭2 1 11 12006 ACC/AHA/ESC.J.Am.Coll.Cardiol.2006;48;149-246第83页，讲稿共95张，创作于星期六卒中一级预防风险评估卒中一级预防风险评估CHADS2评分及抗栓药物选择评分及抗栓药物选择第84页，讲稿共95张，创作于星期六抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用第85页，讲稿共95张，创作于星期
28、六抗心律失常药物的副作用抗心律失常药物的副作用n脏器毒性作用 胺碘酮（肺纤维化、甲状腺功能异常）n致心律失常作用（proarrhythmia）I类抗心律失常药物（奎尼丁）第86页，讲稿共95张，创作于星期六室性心律失常的治疗对策室性心律失常的治疗对策nI类：类：显著增加器质性心脏病病人的死亡风险。nII类：类：降低MI后和CHF病人的猝死和总死亡率，为恶性室律失常一级预防的首选药物。用于先天性长QT病人的扭转性室速或室颤，常与起搏联合使用nIV类：类：维拉帕米可用于QT正常、由配对间期短的室性早搏起始的多形性室速、左室特发性室速或右室流出道室速第87页，讲稿共95张，创作于星期六n胺碘酮可减少
29、心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死风险，但对所有原因死亡的降低不显著，n胺碘酮是阻滞剂之外唯一能够减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死风险的抗心律失常药物。n胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受ICD恶性室性心律失常二级预防的药物n对心功能差的老年病人首选胺碘酮，心功能好的年轻病人可用索他洛尔。III类抗心律失常药物类抗心律失常药物第88页，讲稿共95张，创作于星期六 良性室性心律失常的治疗对策室性心律失常的治疗对策n多无直接相关的症状n一般不必使用抗心律失常药物或射频n充分向病人说明预后良好，解除心理紧张。n症状明显时，应在解释的基础上首选阻滞剂，也可用心律平、慢心律、莫雷西嗪等n一般不宜使用有
30、脏器毒性或不良反应的药物，如奎尼丁、索它洛尔和胺碘酮。n治疗后果的评价以症状减轻或消失为判断标准第89页，讲稿共95张，创作于星期六室性心律失常的治疗对策室性心律失常的治疗对策急性心肌梗死急性心肌梗死：n早期常规使用利多卡因可增加总死亡率；n对于导致血流动力学不稳定的频发室早或非持续性室速，可临时静脉应用利多卡因；n再灌注时出现的室性早搏和加速性室性自主心律大多为一过性，一般不必使用抗心律失常药物；第90页，讲稿共95张，创作于星期六胺碘酮用于心力衰竭胺碘酮用于心力衰竭有效治疗室上性和室性早搏（I/A）临床上唯一的无负性肌力作用的抗心律失常药物，在心衰和AF患者，即使左房增大，也可以恢复并维持
31、窦性心律。可以提供电复律的成功率心力衰竭患者常规使用胺碘酮（III/A）ESC Guidelines.Eur Heart J 2005;26:1115-1140第91页，讲稿共95张，创作于星期六用药中应注意的问题用药中应注意的问题药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用掌握药物治疗的时机，减少不必要的用药兼顾合并症的治疗，起到“一箭双雕”的作用尽量选用循证医学已经证实有效、安全的药物慢性病的药物治疗，应考虑其长期使用的疗效、安全性、以及经济上的可接受性心血管药物的治疗指数低第92页，讲稿共95张，创作于星期六总总 结结强调非药物治疗具有重要地位强调非药物治疗具有重要地位掌握药物作用机制和特点，是合理用药的基础掌握药物作用机制和特点，是合理用药的基础兼顾合并症兼顾合并症循证医学指导临床用药；结合患者特点循证医学指导临床用药；结合患者特点兼顾疗效、安全性、以及经济承受能力兼顾疗效、安全性、以及经济承受能力药物治疗指数低药物治疗指数低第93页，讲稿共95张，创作于星期六谢谢！第94页，讲稿共95张，创作于星期六感感谢谢大大家家观观看看第95页，讲稿共95张，创作于星期六