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1、 循环系统疾病哈尔滨医科高校护理学院哈尔滨医科高校护理学院 内科护理教研室内科护理教研室 林林 平平病例探讨病例探讨 病史摘要 李x，男，48岁，恶心、呕吐、上腹部不适1d入院。询问病史，病人于发病前一晚上进食大量海鲜，且饮白酒300ml，餐后感到腹胀不适，自服“环丙沙星”、吗丁啉等药物，接着与同事玩牌。期间呕吐数次，呕吐物为当餐进食的胃内容物，量少，无腹泻。凌晨病人上腹难过加重、胸闷，遂来院就诊。QUESTION?o依据目前所获病史资料，对病依据目前所获病史资料，对病人的初步印象诊断是什么？人的初步印象诊断是什么？o还需进一步询问哪些状况或者还需进一步询问哪些状况或者实行哪些检查实行哪些检查
2、?病史摘要病史摘要既往史：高血压、高胆固醇病史既往史：高血压、高胆固醇病史6 6年。年。否认胃病、肝病史。否认胃病、肝病史。体格检查：体格检查：T38.5 P54T38.5 P54次次/分分 R18 R18次次/分分 Bp112/60mmHgBp112/60mmHg。表情苦痛，体形肥胖，心肺检查无明显异表情苦痛，体形肥胖，心肺检查无明显异样。腹部检查未发觉阳性体征。样。腹部检查未发觉阳性体征。社会心理状况及日常生活形态：社会心理状况及日常生活形态：日常生活不规律，常常工作到凌晨1点，睡 眠5-6h/d，睡眠不深，宠爱高脂饮食，常饮酒、吸烟。病人高校文化，公司部门主管，性特别向，易沟通。虽高血压
3、、高胆固醇病史6年，但未重视治疗。病人无医疗费用顾虑，但担忧疾病复发与出院后工作活动受限。o心电图心电图试验室检查试验室检查 WBC12.7X109 WBC12.7X109，大便常规（，大便常规（-），血清），血清心肌酶血清酶检查：心肌酶血清酶检查：CK 386UCK 386UL L，CKCKMB40l U/LMB40l U/L。心电图：心电图：窦性心动过缓，窦性心动过缓，ST IIST II、IIIIII、aVFaVF弓弓背向上抬高背向上抬高1.2-1.5mV1.2-1.5mV，T T波倒置。波倒置。QUESTION?o病人的临床诊断是什么？发病缘由？病人的临床诊断是什么？发病缘由？o如何说
4、明该病人出现与体温不符的缓如何说明该病人出现与体温不符的缓慢心率慢心率?o 临床诊断临床诊断o急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死(AMl)(AMl)。o依据：依据：虽然该病人胸痛并不典型，但心电图检查：虽然该病人胸痛并不典型，但心电图检查：ST IIST II、III III、aVFaVF弓背向上抬高弓背向上抬高1 12-12-15mV5mV；血清酶检查：；血清酶检查：CK 386UCK 386UL L，CKMB40l CKMB40l U/LU/L。心肌梗死病人的护理心肌梗死病人的护理 Myocardial Infarction,MI 定义定义 myocardial infarctionmyoc
5、ardial infarction 心肌梗死是心肌的缺血性坏死。心肌梗死是心肌的缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧削减或中断，使相状动脉血供急剧削减或中断，使相应的心肌严峻而长久地急性缺血。应的心肌严峻而长久地急性缺血。分为分为STST段抬高性心肌梗死和非段抬高性心肌梗死和非STST段段抬高性心肌梗死。抬高性心肌梗死。一、护理评估一、护理评估o 了解病人此次心绞痛发作的特征，有了解病人此次心绞痛发作的特征，有否先兆症状，并与以往心绞痛发作相比较，否先兆症状，并与以往心绞痛发作相比较，尤其是其猛烈程度、持续时间，有无伴随症尤其是其猛烈程度、持续
6、时间，有无伴随症状，是否有心律失常、休克、心力衰竭等；状，是否有心律失常、休克、心力衰竭等；病病史史1心肌梗死的临床特点心肌梗死的临床特点o难过特点难过特点o胃肠道症状胃肠道症状o全身症状全身症状o心律失常心律失常 了解既往有无高脂血症、高血压、糖尿病了解既往有无高脂血症、高血压、糖尿病及心绞痛发作史；有无家族史；了解病人的及心绞痛发作史；有无家族史；了解病人的生活习惯，有无摄入高脂饮食、吸烟等不良生活习惯，有无摄入高脂饮食、吸烟等不良生活习惯。生活习惯。生命体征，心率多增快，也可减慢，生命体征，心率多增快，也可减慢，心律不齐；心音变更，有无奔马律心律不齐；心音变更，有无奔马律 心脏杂心脏杂音
7、及肺部罗音等；除急性心肌梗死早期血压音及肺部罗音等；除急性心肌梗死早期血压可增高外，几乎全部病人都有血压下降。可增高外，几乎全部病人都有血压下降。身体评估身体评估2 心电图心电图血清心肌坏死标记物增高血清心肌坏死标记物增高 协助检查协助检查心理社会状况心理社会状况34心电图特征性变更心电图特征性变更l 急性期在面对透壁心肌坏死区的导联急性期在面对透壁心肌坏死区的导联可见宽而深的可见宽而深的Q Q波（病理性波（病理性Q Q波），波），STST段呈弓段呈弓背向上抬高，背向上抬高，T T波倒置；波倒置；l 在背向心肌坏死区的导联则出现相反在背向心肌坏死区的导联则出现相反的变更，即的变更，即R R波增
8、高，波增高，STST段压低和段压低和T T波直立并波直立并增高。增高。EKG ChangesEKG Changes 急性心肌梗死心电图演化过程急性心肌梗死心电图演化过程心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断 V1V1、V2V2、V3V3导联导联 示前间壁心肌梗死示前间壁心肌梗死II II、IIIIII、aVF aVF导联导联 下壁心肌梗死下壁心肌梗死V1-V5V1-V5导联导联 广泛前壁、高侧壁心肌梗广泛前壁、高侧壁心肌梗死死血心肌坏死标记物血心肌坏死标记物 心肌酶心肌酶 起病起病 高峰高峰 复原复原 CK-MB 4h1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h2448h 3
9、6dcTnI或或 34h 1124h 710dcTnT 34h 2448h 1014d肌红蛋白肌红蛋白 2h 12h 2448h 护理诊断和医护合作性问题护理诊断和医护合作性问题难过难过 活动无耐力活动无耐力 有便秘的危急有便秘的危急恐惊恐惊 潜在并发症潜在并发症 ：心力衰竭心力衰竭 心律失常心律失常 心源性休克心源性休克护理目标护理目标病人主诉难过减轻或消逝。病人主诉难过减轻或消逝。活动耐力增加。活动耐力增加。焦虑、恐惊心理解除。焦虑、恐惊心理解除。不出现并发症或病人的并发症能被刚好发觉不出现并发症或病人的并发症能被刚好发觉和处理。和处理。案例中案例中病人目前主要存在哪些护理问题病人目前主要
10、存在哪些护理问题?o自理缺陷自理缺陷:与医源性限制有关。与医源性限制有关。o学问缺乏学问缺乏:与缺乏指导有关。与缺乏指导有关。o体温过高体温过高:与坏死心肌细胞吸取热有关。与坏死心肌细胞吸取热有关。o焦虑焦虑:与担忧疾病的预后有关。与担忧疾病的预后有关。o睡眠型态紊乱：与生活不规律有关。睡眠型态紊乱：与生活不规律有关。o有便秘的危急：与卧床、进食少有关。有便秘的危急：与卧床、进食少有关。o潜在并发症潜在并发症 1 1难过的护理难过的护理o休息与饮食休息与饮食o氧气吸入氧气吸入o心理护理心理护理o止痛止痛o活动时的监测：出现下列状况时应减缓运动活动时的监测：出现下列状况时应减缓运动进程或停止运动
11、：进程或停止运动：o胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐；胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐；o心肌梗死心肌梗死3 3周内活动时，心率变更超过周内活动时，心率变更超过2020次次/分或血压变更超过分或血压变更超过20mmHg20mmHg；心肌梗死；心肌梗死6 6周周内活动时，心率变更超过内活动时，心率变更超过3030次次/分或血压变分或血压变更超过更超过30mmHg30mmHg。2、制定合理的活动与休息支配、制定合理的活动与休息支配3 3心肌再灌注的护理心肌再灌注的护理（1 1）冠脉介入治疗（）冠脉介入治疗（PCIPCI）。）。（2 2）冠脉急诊搭桥手术。冠脉急诊搭桥手术。（3 3）溶栓疗法。）
12、溶栓疗法。o介入治疗介入治疗冠脉急诊搭桥手术冠脉急诊搭桥手术溶栓的途径：o冠状动脉内溶栓冠状动脉内溶栓o主动脉根部溶栓主动脉根部溶栓o静脉溶栓静脉溶栓4.4.心律失常的监测及护理心律失常的监测及护理 严密进行心电监测，发觉频发室性期前收严密进行心电监测，发觉频发室性期前收缩，多源性的、成对的、呈缩，多源性的、成对的、呈R on TR on T现象的室性现象的室性期前收缩或严峻的房室传导阻滞时，应马上通期前收缩或严峻的房室传导阻滞时，应马上通知医师，遵医嘱运用利多卡因等药物，警惕室知医师，遵医嘱运用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停搏的发生。颤或心脏停搏的发生。5.5.心力衰竭的护理心力衰竭的护理
13、 6.6.心理护理心理护理 健康教化o应指导病人变更不良生活方式。应指导病人变更不良生活方式。o教会病人定期检测脉搏和了解异样症状、体教会病人定期检测脉搏和了解异样症状、体征，若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，征，若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸酯制剂疗效较差时，应刚好就医。服用硝酸酯制剂疗效较差时，应刚好就医。o建议病人出院后进行康复治疗。建议病人出院后进行康复治疗。护理评价o病人心前区难过减轻或消逝。病人心前区难过减轻或消逝。o焦虑和恐惊心情减轻或消逝。焦虑和恐惊心情减轻或消逝。o活动耐力增加。活动耐力增加。o无严峻并发症发生，或能刚好发觉和处理并无严峻并发症发生，或能刚好发
14、觉和处理并发症。发症。心肌梗塞接连带走仨笑星心肌梗塞接连带走仨笑星 全民掀起护全民掀起护心心保卫战保卫战 QUESTION?1.1.就病人存在的护理问题，护士首先实行哪就病人存在的护理问题，护士首先实行哪些护理措施些护理措施?2.2.该病人收入该病人收入CCUCCU病房后，即刻赐予溶栓治病房后，即刻赐予溶栓治疗：尿激酶疗：尿激酶(UK)(UK)，1500 000U1500 000U30min30min，静脉滴注。护士该如何协作此项治疗静脉滴注。护士该如何协作此项治疗?o病人目前出现了新的护理问题，即潜在病人目前出现了新的护理问题，即潜在并发症并发症(出血、心律失常等出血、心律失常等)：与溶栓治
15、：与溶栓治疗有关疗有关o应实行哪些护理措施？应实行哪些护理措施？(1)(1)预防出血预防出血治疗前建立治疗前建立2323个静脉通道，以防溶栓过程中个静脉通道，以防溶栓过程中出血；出血；避开在不简洁实行压迫止血的部位进行穿刺；避开在不简洁实行压迫止血的部位进行穿刺；避开不必要的动、静脉穿刺或肌注；避开不必要的动、静脉穿刺或肌注；必需进行时，延长穿刺部位按压时间；必需进行时，延长穿刺部位按压时间；留置套管针，避开静脉取血时反复穿刺；留置套管针，避开静脉取血时反复穿刺；在溶栓期间及溶栓后在溶栓期间及溶栓后24h24h内避开中断动内避开中断动/静脉通静脉通道。道。o(2)(2)溶栓起先后溶栓起先后2h
16、2h内每内每30 min30 min记录记录1818导联心导联心电图。备好临时起搏器及除颤仪，以防恶性电图。备好临时起搏器及除颤仪，以防恶性心律失常。心律失常。o(3)(3)治疗的治疗的24h24h内，每内，每0 05h5h测测1 1次生命体征；次生命体征；遵医嘱查凝血时间、血型及配血；留意视察遵医嘱查凝血时间、血型及配血；留意视察内脏出血的征兆，评估出血量，并报告医生。内脏出血的征兆，评估出血量，并报告医生。(4)(4)评估溶栓效果：评估溶栓效果：o以下指标提示溶栓有效：以下指标提示溶栓有效：2h2h内胸痛基本缓解；内胸痛基本缓解；2h2h内抬高的内抬高的STST段回降段回降5050；2h2
17、h内出现再灌注性心律失常；内出现再灌注性心律失常；心肌酶峰值提前。心肌酶峰值提前。病人入院后经主动治疗病人入院后经主动治疗护理，现一般状况良好，护理，现一般状况良好，无胸闷不适，生命体征无胸闷不适，生命体征平稳。护士激励该病人平稳。护士激励该病人在床边活动，但病人则在床边活动，但病人则有些担忧，如何说明有些担忧，如何说明?NO!待病人病情平待病人病情平稳后，护士如何稳后，护士如何开展健康教化？开展健康教化？课后小结课后小结o概念概念o护理评估：护理评估：临床表现临床表现o协助检查：协助检查：典型心电图典型心电图o 心肌酶学心肌酶学o护理诊断护理诊断o护理措施护理措施o健康教化健康教化思索题思索题o稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛的难过特点稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛的难过特点有什么不同？有什么不同？o餐后心绞痛的意义及发朝气制是什么餐后心绞痛的意义及发朝气制是什么?o推断溶栓是否成功的指征有哪些？推断溶栓是否成功的指征有哪些？o前壁、下壁心肌梗死分别易发生哪种心律失前壁、下壁心肌梗死分别易发生哪种心律失常？常？o如何指导病人正确服用硝酸如何指导病人正确服用硝酸甘油含片甘油含片?o如何预防心绞痛复发如何预防心绞痛复发?o心肌梗死常见的护理诊断有心肌梗死常见的护理诊断有哪些？哪些？感感谢