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1、缺血性卒中病例分享第1页，此课件共46页哦缺血性卒中病例分享医院：科室：神经康复科医生：第2页，此课件共46页哦病例摘要患者情况患者情况性别：男年龄：76岁入院时间：2014-5-21第3页，此课件共46页哦现病史：患者于21天前在晚上突发失语、右侧肢体功能障碍，无大小便失禁且病情渐进加重，继而出现昏迷，在县人民医院就诊，诊断为脑梗塞，当日转丽水市人民医院住院治疗，查CT示左侧基底节区脑梗塞;头颅CTA示左侧基底节区脑梗塞，左侧大脑中动脉闭塞，脑血管中度硬化，颈部血管粥样硬化。诊断为左侧脑梗死、高血压3级、2型糖尿病、高血脂、脑动脉粥样硬化伴左侧大脑中动脉闭塞。经急诊阿替普梅针静脉溶栓及抗血小
2、板聚集、调脂稳斑、营养脑神经及口服药物降血糖等治疗后，现患者神志清、部分性失语、大小便控制困难，易呛咳，右侧上下肢瘫痪，不能站立，今为进一步康复训练，收住入院。第4页，此课件共46页哦病例摘要既往史既往史：有血压升高及血糖升高病史，但一直未服药 治疗，否认冠心病、否认脑中风、否认慢支、治疗，否认冠心病、否认脑中风、否认慢支、否认恶性肿瘤等慢性病史。否认恶性肿瘤等慢性病史。传染病史：否认肝炎、否认结核等传染病史。传染病史：否认肝炎、否认结核等传染病史。手术外伤史：否认手术、否认外伤史。手术外伤史：否认手术、否认外伤史。过敏史：否认食物、药物过敏史。过敏史：否认食物、药物过敏史。输血史输血史:否认
3、输血史。否认输血史。预防接种史：不详。预防接种史：不详。第5页，此课件共46页哦个人史：个人史：生于原籍，否认疫区长期居住史，否认烟、酒、生于原籍，否认疫区长期居住史，否认烟、酒、药物嗜好，否认冶游史，否认毒物、粉尘、放射药物嗜好，否认冶游史，否认毒物、粉尘、放射 性物质接触史。性物质接触史。婚姻史：婚姻史：25岁结婚，育有岁结婚，育有4女女1子，配偶及子女体健。子，配偶及子女体健。家族史家族史：否认遗传性家族性疾病史。第6页，此课件共46页哦病例摘要查体查体血压：130/70mmHg心率：99次/分语言：部分性失语第7页，此课件共46页哦体格检查体格检查：神志清，部分性失语，右侧鼻唇沟浅，伸
4、舌偏右，颈软无抵抗，双侧锁骨下动脉可闻及杂音，双肺未闻及明显干湿性啰音，心界不大，心率99次/分，心律齐，腹软，无压痛，未及包块，Murphy征（-），右侧肢体肌力0级，肌张力正常，左侧肌体肌力5-级，右侧巴氏征阳性，四肢健反射减弱。第8页，此课件共46页哦病例摘要第9页，此课件共46页哦第10页，此课件共46页哦第11页，此课件共46页哦第12页，此课件共46页哦第13页，此课件共46页哦第14页，此课件共46页哦检查时间检查结果血常规2014-5-22正常正常尿常规2014-5-22正常便常规2014-5-22正常血生化2014-5-22HbA1c：8.6%FBG：7.0mmol/L AL
5、T：42 IU/L AST：30 IU/L BUN：CRE：42umol/L TC:TG:01.9mmol/L LDC-C:2.7mmol/L HDL-C:0.6mmol/L病例摘要实验室检查（如有其他实验室检查，请逐一放入）第15页，此课件共46页哦l诊断：1、左侧脑梗死、左侧脑梗死 病因分型：大动脉粥样硬化 责任血管：左侧大脑中动脉 发病机制：动脉到动脉栓塞合并血流动力学低 灌注 病理生理分型：极高危l 2、高血压、高血压3级级l 3、2型糖尿病型糖尿病l 4、高脂血症、高脂血症l 5、脑动脉粥样硬化伴左侧大脑中动脉闭塞、脑动脉粥样硬化伴左侧大脑中动脉闭塞入院诊断第16页，此课件共46页哦
6、危险分层（ESSEN评分）ESSEN卒中风险评分量表卒中风险评分量表1危险因素或疾病危险因素或疾病分数分数评分评分75岁22高血压11糖尿病11既往心肌梗死1其他心脏病（除外心梗或房颤）1外周动脉疾病1吸烟1既往TIA或缺血性卒中病史1分值94备注：ESSEN评分是基于CAPRIE研究卒中亚组的卒中预测模型。第17页，此课件共46页哦抗血小板药物、他汀以及降压药物是缺血性卒中二级预防的三大基石，其中和降压、降脂相比，抗血小板治疗可降低更多死亡或残疾风险12010中国缺血性卒中二级预防指南2提出，抗血小板药物的选择以单药为主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50325mg/d)都可以作为首选
7、药物；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著。治疗方案的确定1.WeiJW,etal.Stroke.2010;41:1877-18832.2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154160第18页，此课件共46页哦药物类别药品名称用法用量抗栓治疗氯吡格雷75mg/日溶栓治疗无无他汀类阿托伐他汀钙10mg/日降糖治疗甘舒霖早12iu，晚8iu降压治疗无无药物治疗方案第19页，此课件共46页哦描述经过：患者于21天前以“突发失语，右侧肢体功能障碍，且病情渐进性加重，继而出现昏迷”就诊于县人民医院急诊科，诊断为脑梗塞，当日转丽水
8、市中心医院住院治疗，经查头颅CT：左侧基底节区脑梗塞，左侧大脑中动脉闭塞，脑血管重度硬化，颈部血管粥样硬化。经急诊阿替普酶针静脉溶栓及抗血小板聚集、调脂稳斑、营养脑神经及口服药物降血糖治疗等治疗后，转入我科治疗，给予予改善循环、营养脑细胞、抗凝、调节血脂、抗血小板聚集、控制血糖等治疗。治疗经过第20页，此课件共46页哦治疗经过2014-05-24现患者神志清、部分性失语、大小便控制困难，易呛咳，右侧上下肢瘫痪，不能站立，生命体征稳定。戚观树博士综合病史认为：患者的临床症状比最近的头颅CT的病灶所提示的病情更严重，需复查头颅CT明确病情，治疗原则同前。第21页，此课件共46页哦病例摘要第22页，
9、此课件共46页哦第23页，此课件共46页哦第24页，此课件共46页哦第25页，此课件共46页哦第26页，此课件共46页哦治疗经过2014-05-28头颅CT提示左侧基底节区出血性脑梗塞可能。血气分析提示血氧偏低。综合病史，戚观树博士认为：头颅CT提示左侧基底节区出血性脑梗塞；而且梗塞灶面积比丽水检查的结果明显扩大，符合目前病情。第27页，此课件共46页哦目前诊断明确1、左侧出血性脑梗死，2、高血压3级，3、2型糖尿病，4、高脂血症，5、脑动脉粥样硬化伴左侧大脑中动脉闭塞，6、脑卒中后抑郁症。第28页，此课件共46页哦1、所有缺血性脑梗塞都可能出现出血性脑梗塞，尤其是大面积的脑梗塞2、所有的抗血
10、小板药物都可能引起出血第29页，此课件共46页哦1、一般治疗原则出血性脑梗死(1)轻型出血性脑梗死：无需特殊治疗，以脱水降颅内压、调节和控制血压、血糖，清除自由基，维持水与电解质平衡，防治并发症为主。(2)重型出血性脑梗死应按脑出血治疗，应使患者保持安静，积极脱水降低颅内压，减轻脑水肿，防止脑疝，调整血压，防治并发症等综合治疗。(3)脑血肿较大者或以破入脑室系统者：应尽早行血肿引流术血肿清除术或去骨瓣减压术。(4)对于疑有或确诊为出血性脑梗死的患者应停用一切能诱发出血的药物如抗凝剂溶栓药扩容剂扩血管药、抗血小板聚集剂等。第30页，此课件共46页哦2、降低颅内压治疗无论出血灶，还是缺血灶都会导致
11、脑水肿产生颅内压增高，因此积极脱水降颅压是出血性脑梗死治疗的有效措施。3、急性期血压的调控血压调控是一个必须认真对待的问题对血压严密的监测适度慎重的调控合理的个体化治疗对于降低死亡率，减轻致残和防止复发均有重要意义。一般认为：对于原有高血压病的患者。若血压在24/12.66kPa(180/95mmHg)以下，可不必干预；超过这一范围则需采用抗高血压药治疗并最好在严密监测血压下实施。第31页，此课件共46页哦治疗措施1、停用氢氯吡格雷片抗凝，2、帕罗西汀抗抑郁，3、继续观察病情变化，4、其余用药同前。第32页，此课件共46页哦治疗经过2014-06-04现患者神志清、部分性失语、情绪低弱，不愿言
12、语，2014/06/02复查头颅CT提示左侧基底节区脑梗塞可能。综合病史，现诊断明确同前，脑梗塞灶内出血灶已经吸收。治疗原则：1、继续使用氢氯吡格雷片抗凝，2、帕罗西汀抗抑郁加量，3、继续观察病情变化，氯吡格雷75mg/日单抗治疗后，病情逐渐好转且稳定，于2014-06-09出院。第33页，此课件共46页哦药物类别药品名称用法用量抗栓治疗氯吡格雷75mg/日溶栓治疗无无他汀类阿托伐他汀钙10mg/日降糖治疗甘舒霖12iu早，8iu晚降压治疗无无药物治疗方案（出院）第34页，此课件共46页哦随访情况康复情况：目前患者精神明显好转，食欲明显增加，仍为部分性失语，但是心态积极、乐观，会主动与人沟通、
13、问好，会有意识地参加锻炼，近几天主动要求站立。第35页，此课件共46页哦随访情况不良反应及处理不良反应：无无处理：第36页，此课件共46页哦随访情况药物治疗方案调整：药物类别药品名称用法用量抗栓治疗氯吡格雷 75mg/日降压药他汀类阿托伐他汀钙片10mg/日脑保护剂其它第37页，此课件共46页哦随访情况患者教育：告知患者缺血性卒中复发的风险，要求患者坚持长期服用抗血小板药物预防缺血性卒中复发。告知患者缺血性卒中史患者，易引起心梗以及其他心血管事件，应坚持抗血小板治疗，以降低再发风险。告知患者医生每周出诊时间（或非门诊时间如何在住院部找到医生）并约定下次随访时间：第38页，此课件共46页哦遵循指
14、南建议，规范抗血小板治疗显著降低缺血性卒中复发高危患者（ESSEN=3），比如有缺血性卒中史或缺血性卒中合并糖尿病患者缺血性卒中复发风险第39页，此课件共46页哦中国验证：中国验证：ESSEN3分患者卒中复发风险分患者卒中复发风险显著高于显著高于3分患者分患者MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20中国国家卒中登记(CNSR)，采用前瞻性队列研究设计，纳入全国132家医院发病14天内的10323例缺血性卒中患者，研究终点是卒中复发和联合血管事件，评估ESSEN评分对中国卒缺血性中患者再发风险的预测效度。*联合血管事件：卒中复发、心梗或心血管死亡第40页，此课件
15、共46页哦第41页，此课件共46页哦危险分层（ESSEN评分）ESSEN卒中风险评分量表卒中风险评分量表1危险因素或疾病危险因素或疾病分数分数评分评分75岁22高血压11糖尿病11既往心肌梗死1其他心脏病（除外心梗或房颤）1外周动脉疾病1吸烟1既往TIA或缺血性卒中病史1分值94备注：ESSEN评分是基于CAPRIE研究卒中亚组的卒中预测模型。第42页，此课件共46页哦CAPRIE-缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者平均随访时间:1.9年符合入选标准的人群1周缺血性卒中6月心梗35天已确诊的外周动脉病氯吡格雷组75mg/天n=9599第一天第一天36个个月月36个
16、个月月第一天第一天阿司匹林组325mg/天n=9586R前瞻性、随机、双盲设计主要终点：缺血性卒中、心梗或血管性死亡。CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-39CAPRIE是一项划时代的里程碑研究，使动脉粥样硬化血栓形成性疾病的二级预防是一项划时代的里程碑研究，使动脉粥样硬化血栓形成性疾病的二级预防进入了一个新阶段，也大力推进了全球卒中防治的进程。进入了一个新阶段，也大力推进了全球卒中防治的进程。第43页，此课件共46页哦CAPRIE 亚组研究证实：对既往有缺血性卒中史患者，氯亚组研究证实：对既往有缺血性卒中史患者，氯吡格雷较阿司匹林显著降低
17、缺血风险吡格雷较阿司匹林显著降低缺血风险.既往有缺血性卒中或心梗患者（n=4496），氯吡格雷较阿司匹林显著降低缺血风险来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，其中4496例既往有缺血性卒中或心梗史，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。氯吡格雷整体安全性和阿司匹林相当。1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-392.RinglebPA,etal.Stroke.2004;35;528-532第44页，此课件共46页哦每每1000个缺血性卒中合
18、并糖尿病患者，氯吡格雷比个缺血性卒中合并糖尿病患者，氯吡格雷比阿司匹林多预防阿司匹林多预防21例事件例事件!.来自CAPRIE的另一项针对3866例合并糖尿病患者的亚组研究表明每1000个缺血性卒中合并糖尿病患者，每年氯吡格雷比阿司匹林多预防该亚组研究分析采用的终点事件为心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院。BhattDL,etal.AmJCardiol.2002;90(6):625-8.第45页，此课件共46页哦ESSEN3分的高危患者，分的高危患者，氯吡格雷降低缺血性卒中复发风险有优于阿司匹林的趋势氯吡格雷降低缺血性卒中复发风险有优于阿司匹林的趋势来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。上图取自CAPRIE中6431例缺血性卒中亚组，ESSEN评分6的极高危患者比例低(仅96例，占1.4%)，未纳入。DienerHC,etal.ExpertOpinPharmacother.2005;6(5):755-764第46页，此课件共46页哦