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1、胡胡 炜炜缺血性卒中 定位、定性诊断(2)二二 前循环解剖前循环解剖 疾病定位疾病定位颈内动脉系统颈内动脉系统（internal carotid arterial systeminternal carotid arterial systeminternal carotid arterial systeminternal carotid arterial system）颈内动脉颈内动脉 （ICAICA）：）：主干 脑膜垂体干、垂体上、眼动脉；分支 后交通动脉 C6/7段 脉络膜前动脉 大脑前动脉 大脑中动脉主干主干皮层支皮层支中央支中央支前循环解剖颈内动脉闭塞颈内动脉闭塞 多由多由动脉粥样硬化动
2、脉粥样硬化引起。引起。颈内动脉血栓形成颈内动脉血栓形成 初发血栓多起于颈动脉窦初发血栓多起于颈动脉窦或者颈内、外动脉分叉处；其次为虹吸部。或者颈内、外动脉分叉处；其次为虹吸部。下颚角触诊下颚角触诊颈内动脉搏动消失，有重要意义。颈内动脉搏动消失，有重要意义。多普勒超声对颈内动脉明显狭窄（内径狭窄多普勒超声对颈内动脉明显狭窄（内径狭窄75%75%）诊断准确性可达）诊断准确性可达90%90%颈内动脉主干梗死颈内动脉主干梗死 2/32/3代偿好代偿好-无症状；无症状；1/31/3代偿差代偿差-有症状：有症状：颈内动脉主干闭塞颈内动脉主干闭塞的部位的部位1 1 颈内动脉主干病变颈内动脉主干病变ACOAA
3、COAPCOAPCOAOAOA眼动脉代偿提示前后交通均不发达，是无效代偿。眼动脉代偿提示前后交通均不发达，是无效代偿。侧支循环代偿侧支循环代偿一一 病因病因一）动脉粥样硬化一）动脉粥样硬化一般为亚急性，斑块内出血一般为亚急性，斑块内出血则为急性病程。则为急性病程。二）心源性栓塞二）心源性栓塞房颤、心梗、瓣膜病、先心房颤、心梗、瓣膜病、先心等致急性病程。等致急性病程。三）少见原因三）少见原因恶性肿瘤、脑动脉瘤、垂体恶性肿瘤、脑动脉瘤、垂体卒中、巨细胞动脉炎、烟雾卒中、巨细胞动脉炎、烟雾综合征、颈动脉夹层、外伤综合征、颈动脉夹层、外伤、放射或辐射和颈动脉手术、放射或辐射和颈动脉手术等。等。二二 临
4、床进展分型：临床进展分型：1 1 急性型：急性型：既往缺血病史少或无，突然发病，颈内既往缺血病史少或无，突然发病，颈内动脉或动脉或大脑中动脉全流域的梗死，预后不良大脑中动脉全流域的梗死，预后不良；2 2 亚急性型或反复发作型：亚急性型或反复发作型：最常见，发病稍缓，既最常见，发病稍缓，既往有局限性脑缺血征。往有局限性脑缺血征。同侧同侧视力障碍与对侧偏视力障碍与对侧偏瘫综合征；发作性晕厥与对侧轻偏瘫征；霍纳瘫综合征；发作性晕厥与对侧轻偏瘫征；霍纳征与对侧轻偏瘫征征与对侧轻偏瘫征。初起可逆，后转变为持久初起可逆，后转变为持久性性。颈内动脉主干缺血表现颈内动脉主干缺血表现二二 临床进展分型：临床进展
5、分型：3 3 慢性进行型慢性进行型：起病隐匿，缓慢发展；如进行性一侧面臂腿运动起病隐匿，缓慢发展；如进行性一侧面臂腿运动/感感觉障碍，或逐渐出现头痛、呕吐、视神经乳头觉障碍，或逐渐出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿或萎缩的慢性颅内高压征。水肿或萎缩的慢性颅内高压征。反复癫痫发作反复癫痫发作6.76.71010，以性格改变或痴呆为主，以性格改变或痴呆为主症者约占症者约占1515。公认的金标准是公认的金标准是血管造影血管造影颈内动脉主干缺血表现颈内动脉主干缺血表现三三 症状症状 1 TIA:1 TIA:4040患者出现梗死前有过患者出现梗死前有过TIATIA；同侧一过性黑蒙同侧一过性黑蒙（云雾状视力模
6、糊）最常见，其（云雾状视力模糊）最常见，其他常见症状：他常见症状：偏瘫（偏瘫（8080）、失语（失语（30306060）、头痛（、头痛（20205050）、精神症状）、精神症状（2020）、偏身感觉减退或异常（）、偏身感觉减退或异常（1515）、意）、意识障碍（识障碍（1515）、单瘫或轻偏瘫（）、单瘫或轻偏瘫（10101515）、视力障碍（、视力障碍（10103030）、单肢感觉异常）、单肢感觉异常（1010）、抽搐（）、抽搐（10102020）、同侧偏盲）、同侧偏盲（5 51212）、视神经萎缩（）、视神经萎缩（5 51010）、）、同侧视力丧失及对侧偏瘫（同侧视力丧失及对侧偏瘫（1515
7、2020）。）。颈内动脉主干缺血表现颈内动脉主干缺血表现三三三三 症状症状症状症状 1 TIA:1 TIA:1 TIA:1 TIA:同侧一过性黑蒙同侧一过性黑蒙 颈内动脉斑块导致管腔进行性狭窄颈内动脉斑块导致管腔进行性狭窄-眼动眼动脉、睫状体后动脉、视网膜中央动脉短暂性缺血所致。脉、睫状体后动脉、视网膜中央动脉短暂性缺血所致。颈动脉斑块脱落，导致颈动脉、眼动脉、视网膜中央颈动脉斑块脱落，导致颈动脉、眼动脉、视网膜中央动脉的远端分支或（和）后睫状体动脉栓塞。由于。动脉的远端分支或（和）后睫状体动脉栓塞。由于。颈内动脉夹层和巨细胞动脉炎亦可引起单眼一过性黑目蒙，颈内动脉夹层和巨细胞动脉炎亦可引起单
8、眼一过性黑目蒙，前者多见于年轻人，而后者常见于老年人。前者多见于年轻人，而后者常见于老年人。视力常于内恢复，很少超过，视力常于内恢复，很少超过，大部分仅持续大部分仅持续 ，为颈内动脉系统短暂性，为颈内动脉系统短暂性脑缺血发作常见表现之一。脑缺血发作常见表现之一。有研究表明，若患者单眼有研究表明，若患者单眼一过性黑目蒙症状在几秒钟内开始，并持续一过性黑目蒙症状在几秒钟内开始，并持续 ，则很有可能与同侧颈内动脉闭塞有关；若单，则很有可能与同侧颈内动脉闭塞有关；若单眼一过性黑目蒙由强光诱发，则肯定与同侧颈内动脉眼一过性黑目蒙由强光诱发，则肯定与同侧颈内动脉闭塞有关；若患者不能回忆单眼一过性黑目蒙的细
9、节，闭塞有关；若患者不能回忆单眼一过性黑目蒙的细节，则同侧颈内动脉通常正常。则同侧颈内动脉通常正常。颈内动脉主干缺血表现颈内动脉主干缺血表现三三 症状症状 2 2梗死梗死 颈内动脉颈内动脉血栓形成血栓形成性脑梗死通常发生在安静状态性脑梗死通常发生在安静状态或睡眠中，清晨多见。颈内动脉或睡眠中，清晨多见。颈内动脉血栓栓塞血栓栓塞可发生在可发生在任何时间，特别是患者清醒时。任何时间，特别是患者清醒时。由于由于代偿代偿机制机制的良好与否的良好与否，颈内动脉闭塞颈内动脉闭塞可出现可出现一过性、发作性症状一过性、发作性症状如如偏瘫偏瘫等等。也可发生完全前循也可发生完全前循环梗死，部分或完全的大脑中动脉或
10、大脑前动脉梗环梗死，部分或完全的大脑中动脉或大脑前动脉梗死综合征。死综合征。颈内动脉主干缺血表现颈内动脉主干缺血表现三三 症状症状 3 3 其它其它 ）认知障碍：颈内动脉闭塞）认知障碍：颈内动脉闭塞-大脑半球大脑半球脑血流动力学障碍脑血流动力学障碍-低灌注状态低灌注状态-认知功能认知功能损害。有独立的相关性。损害。有独立的相关性。颈动脉支架植入术后能全面地改善慢性颈颈动脉支架植入术后能全面地改善慢性颈内动脉闭塞患者长期低灌注状态导致的认知内动脉闭塞患者长期低灌注状态导致的认知功能障碍，并能提高患者注意力和思维的敏功能障碍，并能提高患者注意力和思维的敏捷性。捷性。颈内动脉主干缺血表现颈内动脉主干
11、缺血表现三三 症状症状 3 3 其它其它 ）晕厥及昏迷：颈内动脉闭塞可导致晕厥）晕厥及昏迷：颈内动脉闭塞可导致晕厥发作，双侧颈内动脉闭塞可导致突然昏迷。发作，双侧颈内动脉闭塞可导致突然昏迷。）动眼神经麻痹：动眼神经麻痹可作为颈）动眼神经麻痹：动眼神经麻痹可作为颈内动脉闭塞的惟一表现，主要原因是海绵窦内动脉闭塞的惟一表现，主要原因是海绵窦段颈内动脉闭塞。段颈内动脉闭塞。颈内动脉主干缺血表现颈内动脉主干缺血表现三三 症状症状 3 3 其它其它 ）锥体外系症状：据报道单侧颈内动脉闭）锥体外系症状：据报道单侧颈内动脉闭塞可导致类似皮层基底节变性的症状，又被塞可导致类似皮层基底节变性的症状，又被称为血管
12、性皮层基底节综合征，表现为健忘称为血管性皮层基底节综合征，表现为健忘，单侧肢体乏力，缺乏自主性，肌肉僵直，单侧肢体乏力，缺乏自主性，肌肉僵直，肢体运动性失用和结构性失用，行走时小碎肢体运动性失用和结构性失用，行走时小碎步和宽基底步态。步和宽基底步态。颈内动脉主干缺血表现颈内动脉主干缺血表现颈内动脉的临床相关病变颈内动脉的临床相关病变颈内动脉海绵窦瘘颈内动脉海绵窦瘘 (carotid cavernous(carotid cavernous fistulafistula，CCF)CCF)为颈内动脉海面窦段破裂造为颈内动脉海面窦段破裂造成的结果，多由外伤引起。动脉破裂后，成的结果，多由外伤引起。动脉
13、破裂后，同时造成海绵窦内皮相继破裂，动脉血涌同时造成海绵窦内皮相继破裂，动脉血涌入海绵窦造成海绵窦内压力增高，导致眼入海绵窦造成海绵窦内压力增高，导致眼静脉、大脑中静脉及脑膜中静脉血液回流静脉、大脑中静脉及脑膜中静脉血液回流障碍，同时海面窦内神经受压。出现：搏障碍，同时海面窦内神经受压。出现：搏动性突眼（眼静脉逆流）、视力障碍（眼动性突眼（眼静脉逆流）、视力障碍（眼压升高）、眼外肌麻痹（压升高）、眼外肌麻痹（IIIIII、IVIV、VIVI神经受神经受累）、面部感觉障碍（累）、面部感觉障碍（V V神经受累）神经受累）病例：病例：女，女，6262岁，无诱因口角右斜，左嘴角流涎三天。岁，无诱因口角
14、右斜，左嘴角流涎三天。左偏身麻木力弱，意识清楚。第四天左上肢肌力左偏身麻木力弱，意识清楚。第四天左上肢肌力0 0级，左级，左下肢力弱，下肢肌张力增高，左鼻唇沟浅，额纹对称，伸下肢力弱，下肢肌张力增高，左鼻唇沟浅，额纹对称，伸舌偏左，无语言障碍，血压舌偏左，无语言障碍，血压180/110180/110，意识清楚，右侧眼裂，意识清楚，右侧眼裂瞳孔小，双侧巴氏征阳性，深浅感觉正常，瞳孔小，双侧巴氏征阳性，深浅感觉正常，CSFCSF压力正常，压力正常，脑电图右侧额颞部中等波幅阵发性慢波。右侧颈动脉造影脑电图右侧额颞部中等波幅阵发性慢波。右侧颈动脉造影示虹吸部以上及大脑中动脉、前动脉均不显影，大脑后动示虹吸部以上及大脑中动脉、前动脉均不显影，大脑后动脉显影无异常。左侧颈动脉造影示双侧大脑前动脉均显影，脉显影无异常。左侧颈动脉造影示双侧大脑前动脉均显影，位置正常，大脑中动脉左侧正常，右侧皮质支未显影。位置正常，大脑中动脉左侧正常，右侧皮质支未显影。根据左侧面神经、舌下神经上运动元轻瘫，左上肢为主根据左侧面神经、舌下神经上运动元轻瘫，左上肢为主的偏瘫，右侧霍纳征，结合脑血管造影所见，诊断为右侧的偏瘫，右侧霍纳征，结合脑血管造影所见，诊断为右侧颈内动脉梗死继发右侧大脑中动脉皮质支梗死。颈内动脉梗死继发右侧大脑中动脉皮质支梗死。