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1、CompanyLOGO医学ppt-缺血性卒中溶栓病例性别：男性；年龄：52岁；身高：174cm；体重：72kg 体重指数：29.79kg/m2；主诉：左侧肢体乏力伴言语不能3小时余；入院时间：2012年10月23日；病史摘要 患者于10月23日无明显诱因突然出现不能言语，右侧肢体无力症状，无头痛头昏，无肢体麻木。入我院急诊科就诊，患者自发病以来，精神差，大小便正常，体重未有明显变化。急诊头颅CT示：未见出血病灶；心电图示：快速型心房纤维性颤动；心脏超声：主动脉硬化、左室舒张功能减低、收缩功能正常；颈部血管超声：双侧颈总动脉硬化并粥样斑块形成；病史摘要入院检查：T 36.2，P 85次分，BP
2、187112mmHg；查体:颈软无抵抗，克氏征阴性，嗜睡，混合性失语，右侧鼻 唇沟稍浅，伸舌偏右，右上肢肌力1-2级，右上肢坠落试验（+），右下肢肌力3级，左侧肢体正常，右侧肢体腱反射减弱，左侧肢体腱反射正常，面部及四肢深浅感觉未能配合检查，右下肢病理征阳性。病史摘要既往史:高血压6年，未坚持服用药物；过敏史：否认药物、食物过敏史；个人史：无吸烟饮酒嗜好；家族史：否认遗传病史，传染病史；病史摘要诊断：1.脑栓塞(左侧大脑半球)；2.高血压2级 很高危组；3.心房纤维性颤动；病史摘要符合缺血性脑卒中静脉溶栓指征,行溶栓治疗。诊疗方案作用 名称 用法用量控制血压180mg/100mmHg硝酸甘油注
3、射液 30mg 持续泵入溶栓 注射用阿替普酶 6.48mg 静脉注射58.32mg 持续泵入 主要治疗药物抗凝华法林钠片 3mg qd po 10.25-11.13低分子肝素钠注射液 0.4ml bid 皮下注射 10.25-10.29降脂阿托伐他汀钙胶囊 20mg qd po 10.25-11.13控压缬沙坦氢氯噻嗪片 80mg 1/晚 po 11.03-11.13盐酸贝那普利 10mg qd po 11.08-11.13护胃注射用兰索拉唑 30mg qd ivgtt10.27-11.08拉夫替丁 10mg bid po 11.08-11.13辅疗丹参川芎嗪注射液 10ml qd ivgtt
4、10.25-11.08单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液 100mg qd ivgtt11.08-11.13注射用二丁酰环磷腺苷钙 20mg qd ivgtt 11.08-11.13主要实验室数据血压变化患者安全联盟 主要实验室数据血常规、血糖、肝肾、心功酶等检查无明显异常甘油三酯 2.46 mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇3.41mmol/L 右侧肢体无力症状加重；T 36.6，P 81次/分，Bp 158/81mmHg，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌偏右，右上肢肌力0-1级，右侧肢体腱反射减弱，右下肢病理征阳性；国际标准化比值（INR）：0.93；头颅CT检查提示未见出血；颅脑MRI：1.左侧颞叶、顶
5、叶、额叶、基底节区急性脑梗塞。2.左侧大脑中动脉水平段中段以远闭塞。病程进展10.27病程进展11.04右侧肢体乏力症状好转；T 36.6，P 81次/分，Bp 158/81mmHg，言语不能，运动性失语，右上肢肌力1+级，右下肢肌力2-3级，右侧肢体腱反射减弱，右下肢病理征阳性；国际标准化比值（INR）：2.01；患者安全联盟 病程进展11.13右侧肢体乏力较前好转；T 37.2，P 70次/分，BP 131/80mmHg，混合性失语，右上肢肌力2-级，右下肢肌力3级，右侧肢体腱反射减弱，右下肢病理征阳性；国际标准化比值（INR）：2.59；病程进展出院10.23心电图示：快速型心房纤维性颤
6、动；10.29普通心电图1.心电图11.07动态心电图1.窦性心律+窦性心动过缓+异位心律；2.偶发房性早搏；3.短阵房性心动过速；4.无STT改变；阵发性房颤，调整治疗方案为抗血小板治疗诊断：1.脑栓塞(左侧大脑半球)；2.高血压2级 很高危组；3.心律失常；4.高甘油三酯症出院带药：病程进展出院 盐酸贝那普利 10mg bid po苯磺酸氨氯地平 5mg bid po 拜阿司匹林 10mg qd po阿托伐他汀钙 20mg qd po讨 论 u 溶栓治疗方案分析缺血性卒中的发病机制血管内皮损伤血小板粘附血小板聚集释放凝血与血栓形成缺血性卒中按照病理生理演变过程，临床上将缺血性卒中分为超早期
7、：发病小时内；早期：发病6-72小时内；急性后期：发病72小时-1周内；恢复期：发病一周后。缺血性卒中的分型缺血性卒中脑血流概况v 正常人脑血流阈值（rCBF）40-60ml/100g/min rCBF18-20ml/100g/min 脑电图出现平直波 rCBF15ml/100g/min SEP 消失（大脑皮层活动衰竭阈）rCBF10ml/100g/min 细胞死亡（离子泵衰竭阈）v 介于这两个阈值之间的脑组织称为缺血半暗带（Penumbra）v Penumbra只能 存在3-6小时称为时间窗（Time window）脑血流阈值为182ml/(100gmin)，约为正常血流值的1/3，此时脑自
8、发电活动和诱发电位消失，意识丧失，若能增加血流，脑功能仍可恢复。突触传递衰竭 突触传递衰竭脑血流阈值102ml/(100gmin)，此时因脑细胞内外离子平衡破坏，出现脑细胞水肿，坏死等不可逆损害。膜泵衰竭 膜泵衰竭病理生理过程超早期缺血 时间6小时半暗带(可挽救的组织)坏死区超早期治疗目的是挽救半暗带内的脑细胞时间就是大脑不同时期的治疗方针卒中分类 治疗方针超早期 溶栓、抗凝、抗血小板聚集剂、降纤等；早期此期溶栓治疗已无意义。抗血小板聚集/抗凝；急性期后期 控制感染和其他并发症。抗血小板聚集剂/抗凝为主；恢复期血小板聚集剂/抗凝为主；应积极康复治疗；缺血性卒中超早期治疗-溶栓 对缺血性脑卒中发
9、病3 h内(1级推荐，A级证据)和34.5 h(1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗rtPA 0.9 mgks(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10在最初1 min内静脉其余持续滴注1 h用药期间及用药24 h内应严密监护患者(1级推荐，A级证据)中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 通过纤溶酶降解血栓内的纤维蛋白和纤维蛋白原等物质，溶解血栓；u溶栓药：通过酶促反应裂解血栓中的纤维蛋白支架而使血栓溶解的药物；u溶栓治疗的药物 无定向性纤溶药，如链激酶、尿激酶、重组链激酶等；有定向性纤溶药，如组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）和重组tPA等；溶栓治
10、疗溶栓适应症1.无颅内出血史；2.神经体征不能恢复；3.血压控制于收缩压180mmHg，舒张压100mmHg；4.无活动性出血或急性创伤的证据；5.国际标准化比值(INR)应1.5；6.近3个月无头部创伤和脑卒中病史；7.排除血糖浓度400mg/dl；8.无发作后遗留神经功能缺损的癫痫；9.近l4天无重大手术；10.BP 187112mmHg，对症处理中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 患者溶栓效果分析无无明 明显 显变 变化 化Before Before After After混合性失语，右上肢肌力1-2级，右上肢坠落试验（+），右下肢肌力3级，右侧肢体腱反射减弱，右下肢病理征阳性。混合性
11、失语，右上肢肌力2-级，右下肢肌力3-级，右侧肢体腱反射减弱，右下肢病理征阳性。影响疗效的因素 123治疗方案不当严重不良反应药物相互作用诊断因素病人因素治疗因素治疗因素药学监护重点中华神经科杂志，2010，43（2）146-152名称硝酸甘油注射液 注射用阿替普酶 硝酸甘油可增加肝血流灌注，引起阿替普酶代谢增加，导致溶栓效果降低一项对急性心肌梗死病人进行的研究表明，同时应用阿替普酶和硝酸甘油的患者心肌再灌注的比例较低，且冠状动脉闭塞的发生率高于单独应用阿替普酶的患者。治疗因素-rtPA与硝酸甘油v缺血性脑卒中急性期血压与预后关系血压与预后“U型”曲线：血压过低降低脑灌注，加重脑损伤；血压过高
12、神经学恶化的风险增加；拉贝洛尔美国成人缺血性脑卒中早起处理指南2007拉贝洛尔、尼卡地平 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 地尔硫卓、尼卡地平、硝酸甘油及硝普钠 日本脑卒中治疗指南2009降压药物的选择拉贝洛尔、尼卡地平及乌拉地尔 中国急诊高血压管理专家共识2011 治疗方案优化中华神经科杂志，2010，43（2）146-152名称注射用阿替普酶 硝酸甘油注射液 名称注射用阿替普酶+尼卡地平/乌拉地尔影响疗效的因素 v急性脑梗死 发病3h内：溶栓绝大多数有效 发病36h：大多数可能有效 发病612h：少数可能有效 溶栓治疗时间窗随着时间的延长，胜算比稳步下降;获益的95%在4.5h 时分割一致，之后估计的获益迅速下降;静脉给药溶栓治疗血管再通率差异很大：21%-59%静脉给药溶栓血管再通率 侧支循环对再灌注具有重要意义，侧支循环丰富，即使未发生血管再通或部分再通，脑组织也可免于缺血性坏死；“无复流”现象导致的微循环障碍患者溶栓效果分析无无明 明显 显变 变化 化Before Before After After混合性失语，右上肢肌力1-2级，右上肢坠落试验（+），右下肢肌力3级，右侧肢体腱反射减弱，右下肢病理征阳性。混合性失语，右上肢肌力2-级，右下肢肌力3-级，右侧肢体腱反射减弱，右下肢病理征阳性。多因素影响药学监护掌握学科特点CompanyLOGO