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1、胡胡 炜炜缺血性卒中 定位、定性诊断(1)缺血性脑卒中n n缺血性脑卒中：由于脑供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致神经系统症状伴/不伴脑组织坏死的总称。n n分类：短暂性脑缺血发作（TIA）；可逆性神经功能障碍（RIND）；进展性卒中（SIE）；完全性卒中（CS）。n nTIA无脑梗死存在，而RIND、SIE和CS有不同程度的脑梗死存在。脑梗死在影像学上有改变，也称为缺血性改变。A 定位诊断B 定性诊断 A 定位诊断一一概述二二前循环解剖及疾病定位三三后循环解剖及疾病定位四四分水岭五五盗血两系一岭：颈内动脉系颈内动脉系 ：前循环：前循环.椎椎-基底动脉系：后循环基底动脉系：后
2、循环分水岭分水岭概述概述1 1 脑动脉血管脑动脉血管分段篇分段篇分段篇分段篇颈内动脉颈内动脉颈内动脉颈内动脉椎动脉椎动脉椎动脉椎动脉基底动脉基底动脉基底动脉基底动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉A1A1：水平段：水平段：水平段：水平段A5A5：终段：终段：终段：终段A2A2：上行段：上行段：上行段：上行段A3A3：膝段：膝段：膝段：膝段A4A4：胼周段：胼周段：胼周段：胼周段M1 M1：水平段：水平段：水平段：水平段M2M2：回转段：回转段：回转段：回转段M3M3：侧裂段：侧裂段：侧裂段：侧裂段M4M4：分叉段：分叉段：分叉段：分叉段M5M5：
3、终段：终段：终段：终段P1P1：交通前段：交通前段：交通前段：交通前段P2P2：环池段：环池段：环池段：环池段P3P3：四叠体段：四叠体段：四叠体段：四叠体段P4P4：距裂段：距裂段：距裂段：距裂段V1V1段（骨外段）段（骨外段）段（骨外段）段（骨外段）V2V2段（椎间孔段）段（椎间孔段）段（椎间孔段）段（椎间孔段）V3V3段（脊椎外段）段（脊椎外段）段（脊椎外段）段（脊椎外段）V4V4段（硬膜内段）段（硬膜内段）段（硬膜内段）段（硬膜内段）C1C1：颈段：颈段：颈段：颈段C2C2：岩段：岩段：岩段：岩段C3C3：破裂孔段：破裂孔段：破裂孔段：破裂孔段C4C4：海绵窦段：海绵窦段：海绵窦段：海
4、绵窦段C5C5：床突段：床突段：床突段：床突段 C6C6：眼段：眼段：眼段：眼段C7C7：交通段：交通段：交通段：交通段大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉 颈内动脉颈内动脉颈内动脉颈内动脉椎动脉椎动脉椎动脉椎动脉基底动脉基底动脉基底动脉基底动脉眶额动脉眶额动脉 前中央动脉前中央动脉 中央动脉中央动脉 顶前动脉顶前动脉 顶后动脉顶后动脉 角回动脉角回动脉 颞后动脉颞后动脉 颞前动脉颞前动脉 眶额动脉，眶额动脉，亦称额底动亦称额底动脉或眶动脉脉或眶动脉前交通动脉前交通动脉额极动脉额极动脉胼周动脉胼周动脉胼缘动脉胼缘动脉楔前动脉楔前动脉胼胝体动脉胼胝体动脉亦称后胼周亦称后胼周动脉动脉丘脑后穿支
5、丘脑后穿支 脉络膜后内动脉脉络膜后内动脉 脉络膜后外动脉脉络膜后外动脉 后胼周动脉后胼周动脉 皮质支皮质支 小脑支小脑支 脉络膜支脉络膜支 延髓支延髓支 脊髓前动脉脊髓前动脉 蚓支蚓支 半球支半球支 内侧组内侧组外侧组外侧组 迷路动脉迷路动脉亦称内听动脉亦称内听动脉 大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉 大脑前动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑前动脉 眼动脉眼动脉眼动脉眼动脉后交通动脉后交通动脉后交通动脉后交通动脉 脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脑膜支脑膜支脑膜支脑膜支 脊髓后动脉脊髓后动脉脊髓后动脉脊髓后动脉 小脑后下动脉小脑后下动脉小脑后下动脉小脑后下动脉 小脑前下动脉小脑
6、前下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉脑桥支脑桥支脑桥支脑桥支小脑上动脉小脑上动脉小脑上动脉小脑上动脉 大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉 内侧支内侧支中间支中间支外侧支外侧支缘支缘支颞下前动脉颞下前动脉 颞下后动脉颞下后动脉 顶枕动脉顶枕动脉 距状裂动脉距状裂动脉 额内前额内前 额内中额内中 额内后额内后 旁中央旁中央 分支篇分支篇分支篇分支篇按供应区域分为:皮层支皮层支（营养皮质和浅层髓质）和 中央（深穿）支中央（深穿）支（供应基底核、内囊及间脑），二者均自成体系，互不吻合n n皮质支进入软膜后先吻合成网，然后从吻合网皮质支进入软膜后先吻合成网，然后从吻合网上发出细小的分支，以垂直方向进入
7、皮质。各上发出细小的分支，以垂直方向进入皮质。各皮质支之间广泛吻合，侧支循环容易建立。皮质支之间广泛吻合，侧支循环容易建立。皮质支中央支皮层支n n中央支发自中央支发自WillisWillis环和大脑前、环和大脑前、中、后动脉邻近中、后动脉邻近WillisWillis环的动环的动脉主干上。他们几乎垂直穿脉主干上。他们几乎垂直穿入脑实质，供应间脑、纹状入脑实质，供应间脑、纹状体和内囊，体和内囊，又称穿动脉。例又称穿动脉。例如：纹状体动脉如：纹状体动脉、豆纹动脉豆纹动脉。n n相邻中央支之间存在解剖形相邻中央支之间存在解剖形态上的吻合，但是功能上的态上的吻合，但是功能上的吻合似乎要差很多吻合似乎要
8、差很多。大脑中动脉的中央支中央支中央支中央支分水岭n n两条动脉供血区之间的边缘地带。两条动脉供血区之间的边缘地带。脑侧支循环是指当大脑的脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流可以通过其它血管（侧血流可以通过其它血管（侧支血管吻合）到达缺血区，支血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。度的灌注代偿。概述概述2 2 脑循环代偿脑循环代偿-侧支循环侧支循环脑侧支循环的定义 脑侧支循环是决定急性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带面积的主要因素。abab缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识侧支循环分为侧支循环分为一级侧
9、支（一级侧支（WillisWillis环）环）二级侧支（软脑膜侧支二级侧支（软脑膜侧支、眼动侧支等）、眼动侧支等）三级侧支（新生血管）三级侧支（新生血管）一级侧枝一级侧枝 Willis 环 二级侧枝 眼动脉及软脑膜侧支等眼动脉及软脑膜侧支等脑侧枝循环的分类1818二级侧枝二级侧枝 颅外动脉侧枝循环颅外动脉侧枝循环通过面动脉(a)，上颌动脉(b)，脑膜中动脉(c)与眼动脉 建立侧枝。脑膜中动脉吻合支(d)及枕动脉通过乳突孔(e)及顶孔(f)与颅内脑膜吻合，建立侧枝循环。Liebeskind DS.Collateral Circulation.Stroke 2003,34:2279-2284.19
10、19二级侧枝二级侧枝 颅内动脉侧枝循环颅内动脉侧枝循环 后交通动脉后交通动脉 (a)(a)联系前后循环，大脑前与大脑中动脉联系前后循环，大脑前与大脑中动脉(b)(b)，大脑中动脉与大脑后动脉大脑中动脉与大脑后动脉(c)(c)，大脑后动脉与小脑上动脉，大脑后动脉与小脑上动脉(d),(d),小脑动脉远端小脑动脉远端(e)(e)通过丰富的脑膜吻合支广泛联系通过丰富的脑膜吻合支广泛联系.Willis Willis 环是脑内主要侧支循环途径。环是脑内主要侧支循环途径。Willis Willis 环变异大，可直接影响侧支循环环变异大，可直接影响侧支循环通路能否建立。通路能否建立。研究表明仅有研究表明仅有3
11、131的中国人具有完整的的中国人具有完整的WillisWillis环环1 1。大多数人脑主要供血动脉急性闭塞后，大多数人脑主要供血动脉急性闭塞后，WillisWillis环不足以提环不足以提 供良好的侧支循环代供良好的侧支循环代偿，而发生梗死。偿，而发生梗死。变异（一级侧枝循环）1.Li Q,Li J,Lv F，Li K,Luo T,Xie P.A multidetector CT angiography study of variations in the circle of Willis in a Chinese population.J Clin Neurosci.2011;18(3):
12、379-83.改变颅内动脉狭窄患者的卒中风险改变颅内动脉狭窄患者的卒中风险David S.et al.,2011 延长血管内治疗的时间窗延长血管内治疗的时间窗Ribo et al.,2011 预测血管内治疗的疗效预测血管内治疗的疗效Bang et al.,2011 降低血管内治疗出血转化的风险降低血管内治疗出血转化的风险Bang et al.,2011 动脉溶栓出血转化的预测因素动脉溶栓出血转化的预测因素Christoforidis et al.,2009 预测卒中患者临床和影像学结局预测卒中患者临床和影像学结局Menon et al.,2011.(期待进一步研究期待进一步研究)Stroke
13、42:693-699,2011.Stroke 42:2235-2239,2011.AJNR Am J Neuroradiol 30:165-170,2009.AJNR Am J Neuroradiol 32:1640-1645,2011.Stroke 42:3465-3469,2011.ANN NEUROL 2011;69:963974 脑侧支循环的临床意义n n 血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成n n 栓塞栓塞栓塞栓塞概述概述3 3 缺血性卒中累及的动脉缺血性卒中累及的动脉概述概述4 4 决定缺血性卒中症状的因素决定缺血性卒中症状的因素 缺血性卒中症状差异大，从TIA到大面积脑梗死，取决于 1 闭塞的位置和程度 2 闭塞方式：急性或慢性 3 侧枝循环代偿 4 累及的供血区域：部分或全部 5 卒中的病理性质：是粥样硬化、小血管病变、心源性栓塞、低灌注；是否合并高血压、糖尿病等；