《B受体阻滞剂在心血管中的应用.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《B受体阻滞剂在心血管中的应用.pptx（89页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、讨讨 论论 提提 纲纲q -受体阻滞剂药理学特性简介受体阻滞剂药理学特性简介q -受体阻滞剂在临床中的主要应用受体阻滞剂在临床中的主要应用 -冠心病冠心病 -高血压高血压 -慢性收缩性心力衰竭慢性收缩性心力衰竭 -心律失常心律失常 -受体阻滞剂在应用中的常见问题受体阻滞剂在应用中的常见问题第1页/共89页q -受体阻滞剂药理学特性简介受体阻滞剂药理学特性简介第2页/共89页-受体阻滞剂的分类受体阻滞剂的分类 主要分三大类主要分三大类 -高度心脏选择性的高度心脏选择性的 1-受体阻滞剂受体阻滞剂 （metoprolol atenolol bisoprolol）-非心脏选择性的非心脏选择性的 -受
2、体阻滞剂受体阻滞剂 (propranolol sotalol)-兼有兼有-受体阻滞作用的受体阻滞作用的 -受体阻滞剂受体阻滞剂 (carvedilol labetalol)第3页/共89页-受体阻滞剂的药理学差异受体阻滞剂的药理学差异 三种主要差异三种主要差异 -心脏选择性（心脏选择性（1 1）-脂溶性脂溶性 -内在拟交感活性（内在拟交感活性（ISAISA）这些差异可表现为死亡率的高低这些差异可表现为死亡率的高低 第4页/共89页一个好的一个好的-受体阻滞剂受体阻滞剂 1 1-选择性选择性 +脂溶性 内在拟交感活性第5页/共89页1受体选择的临床实践意义受体选择的临床实践意义组织、器官组织、器
3、官优势受体优势受体1 1受体受体心脏保护心脏保护作用作用阻断受体的作用阻断受体的作用减慢心率，降低心肌收缩力减慢心率，降低心肌收缩力减少肾素分泌，舒张血管，降减少肾素分泌，舒张血管，降低血压低血压降低交感活性，降低心肌耗氧降低交感活性，降低心肌耗氧量，改善左室和血管的重构及量，改善左室和血管的重构及功能功能2 2受体受体临床副作临床副作用用心肌心肌肾脏肾脏交感神经交感神经系统系统冠状血管、小血管冠状血管、小血管小动脉、静脉小动脉、静脉肝脏肝脏、胰腺胰腺、骨骼肌骨骼肌脂肪组织脂肪组织支气管支气管泌尿生殖器官泌尿生殖器官血管收缩，血压升高血管收缩，血压升高间歇性跛行、雷诺氏综合征间歇性跛行、雷诺氏
4、综合征糖代谢紊乱糖代谢紊乱脂代谢紊乱脂代谢紊乱气道阻力增加、加重支气管哮喘气道阻力增加、加重支气管哮喘阳痿风险阳痿风险第6页/共89页 1 1-选择性选择性-受体阻滞剂的受体阻滞剂的优势优势治疗效益治疗效益更确切更确切降压降压/抗心绞痛抗心绞痛/心肌梗死心肌梗死/心力衰竭主要靠阻滞心力衰竭主要靠阻滞 1 1-受体受体不良反应更少见不良反应更少见安全用于合并糖尿病的患者安全用于合并糖尿病的患者不影响脂代谢不影响脂代谢增加气道阻力弱增加气道阻力弱：对慢支肺气肿患者安全性更高对慢支肺气肿患者安全性更高对外周血管阻力影响小对外周血管阻力影响小第7页/共89页一个好的一个好的-受体阻滞剂受体阻滞剂 1
5、1-选择性 +脂溶性脂溶性 内在拟交感活性第8页/共89页-受体阻滞剂的药理学差异受体阻滞剂的药理学差异 脂溶性的特点脂溶性的特点 -口服吸收完全，肝脏口服吸收完全，肝脏“首关清除首关清除”效应强效应强 生物利用度低，个体间血药浓度相差大生物利用度低，个体间血药浓度相差大 -从肝脏清除代谢，半衰期较短从肝脏清除代谢，半衰期较短 -易透过血脑屏障和胎盘易透过血脑屏障和胎盘 水溶性的特点水溶性的特点 -口服吸收不完全，肝脏口服吸收不完全，肝脏“首关清除首关清除”效应低效应低 -以原药形式从肾脏清除，半衰期较长以原药形式从肾脏清除，半衰期较长 -肾功能不全的病人需减量肾功能不全的病人需减量第9页/共
6、89页亲脂性与长期心脏保护亲脂性与长期心脏保护（一级预防试验）（一级预防试验）试验名称试验名称 药物药物 亲脂性亲脂性 心脏保护心脏保护Coope&WarrenderCoope&Warrender阿替洛尔阿替洛尔 低低 无无HAPPHYHAPPHY 阿替洛尔阿替洛尔 低低 无无IPPPSHIPPPSH 氧烯洛尔氧烯洛尔 中中 不肯定不肯定 MRCMRC 普萘洛尔普萘洛尔 高高 有有MRC-Elderly MRC-Elderly 阿替洛尔阿替洛尔 低低 无无MAPHYMAPHY 美托洛尔美托洛尔 中中 有有第10页/共89页一个好的一个好的-受体阻滞剂受体阻滞剂 1 1-选择性 +脂溶性 内在拟
7、交感活性内在拟交感活性第11页/共89页 无内在无内在ISAISA、高选择性的、高选择性的1 1阻滞剂阻滞剂治疗治疗MIMI疗效更佳疗效更佳无无ISA选择性选择性无无ISA的的阻滞剂阻滞剂-30-20-10有有ISA的的阻滞剂阻滞剂0死亡率降低（%）无无ISA非选择性非选择性有有ISA选择性选择性有有ISA非选择性非选择性第12页/共89页部分部分-阻滞剂的药理学特性阻滞剂的药理学特性 1 选择性选择性脂溶性脂溶性ISA活性活性-阻滞阻滞醋丁洛尔醋丁洛尔+阿替洛尔阿替洛尔+倍他洛尔倍他洛尔+比索洛尔比索洛尔+美托洛尔美托洛尔+布新洛尔布新洛尔+卡维地洛卡维地洛+纳多洛尔纳多洛尔普萘洛尔普萘洛尔
8、+噻吗洛尔噻吗洛尔+第13页/共89页 -受体阻滞剂在冠心病中的应用受体阻滞剂在冠心病中的应用 -急性心肌梗死急性心肌梗死 -梗死后二级预防梗死后二级预防 -稳定性和不稳定性心绞痛稳定性和不稳定性心绞痛(全部全部I I类推荐，是冠心病药物治疗的基石类推荐，是冠心病药物治疗的基石)第14页/共89页受体阻滞剂治疗冠心病的机制受体阻滞剂治疗冠心病的机制通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；同时延长心脏舒张期而增加冠脉及氧量减少；同时延长心脏舒张期而增加冠脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状
9、态的心肌缺血发作，提高生活质量。动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量。可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率。血管事件发生率。长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，有益于冠心病的二级预防。有益于冠心病的二级预防。第15页/共89页147147个临床试验荟萃分析个临床试验荟萃分析 Law MR,et al.BMJ Law MR,et al.BMJ 2009;338:b16652009;338:b1665冠心病和冠
10、心病和AMIAMI后使用后使用-B-B使冠脉事件复发减少使冠脉事件复发减少31%,31%,获益获益程度约为其他降压药程度约为其他降压药(减少减少15%)15%)的的2 2倍倍第16页/共89页New Secondary Prevention Guidelines for Patients With CVD(AHA,ACC Sept25,2001)-受体阻滞剂受体阻滞剂Start inStart in allall（全部病人）（全部病人）(not just those with left(not just those with leftventricular dysfunction or sym
11、ptoms of failure)ventricular dysfunction or symptoms of failure)post-MI and acute ischemic syndrome post-MI and acute ischemic syndrome patientspatients Continue indefinitelyContinue indefinitely（无限期使用）（无限期使用）(rather than six months minimum)(rather than six months minimum)The new guildelines areThe
12、new guildelines are more aggressivemore aggressive（更加积（更加积极）极）than AHAS 1995 consensus panel statement than AHAS 1995 consensus panel statement 第17页/共89页Beta-Blocker:First-Line Oral Drug Treatment in Angina Pectoris Effect on Beta-blocker Calcium Oral antagonist nitrateFirst-line treatment Yes No No
13、 for angina pectorisPrevention of recurrent Proven No No ventricular fibrillation Prevention of Proven No No cardiac death Khan:Cardiac Drug Therapy(sixth edition)第18页/共89页哥德堡美托洛尔研究哥德堡美托洛尔研究哥德堡美托洛尔研究哥德堡美托洛尔研究(Goteborg Metoprolol Study)(Goteborg Metoprolol Study)(Goteborg Metoprolol Study)(Goteborg M
14、etoprolol Study)中中中中美托洛尔减少了美托洛尔减少了美托洛尔减少了美托洛尔减少了AMIAMIAMIAMI和和和和PMIPMIPMIPMI患者的死亡率患者的死亡率患者的死亡率患者的死亡率前前前前3 3 3 3个月治疗期间累积死亡率个月治疗期间累积死亡率个月治疗期间累积死亡率个月治疗期间累积死亡率Herlitz J,et al.Am J Cardiol 1984;53:9D-14D累积死亡数美托洛尔(n=698)安慰剂(n=697)时间(天)降低危险率36706050403020100010 20 30 40 50 60 70 80 90第19页/共89页斯德哥尔摩美托洛尔试验斯德
15、哥尔摩美托洛尔试验斯德哥尔摩美托洛尔试验斯德哥尔摩美托洛尔试验(Stockholm Metoprolol Study)(Stockholm Metoprolol Study)(Stockholm Metoprolol Study)(Stockholm Metoprolol Study)中中中中美托洛尔减少了美托洛尔减少了美托洛尔减少了美托洛尔减少了心肌梗死存活者中心肌梗死存活者中心肌梗死存活者中心肌梗死存活者中心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死的累积发生率的累积发生率的累积发生率的累积发生率Olsson G,et al.Am J Cardiol 1985;5:1428-143714121
16、08642048121620242832 36累积死亡率(%)美托洛尔(9/154)安慰剂(21/147)时间(月)降低危险率57第20页/共89页-受体阻滞剂在冠心病中的应用受体阻滞剂在冠心病中的应用 (全部全部I I类推荐类推荐)稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物不稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物不稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物急性心肌梗死患者必须使用的保护心脏药物急性心肌梗死患者必须使用的保护心脏药物心肌梗死后患者必须长期使用的保护心脏药物心肌梗死后患者必须长期使用的保护心脏药物第21页/共89页常用常用受体阻滞剂治疗冠心病的剂量受
17、体阻滞剂治疗冠心病的剂量药药 物物剂剂 量量美托洛尔美托洛尔50-100mg50-100mg每日每日2 2次次卡维地洛卡维地洛12.5-25mg12.5-25mg每日每日2 2次次比索洛尔比索洛尔10mg10mg每日每日1 1次次受体阻滞剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识受体阻滞剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识第22页/共89页 -受体阻滞剂在高血压病中的应用受体阻滞剂在高血压病中的应用 受体阻滞剂治疗高血压的作用机制受体阻滞剂治疗高血压的作用机制 受体阻滞剂在高血压应用的要点受体阻滞剂在高血压应用的要点受体阻滞剂治疗高血压的最佳人群受体阻滞剂治疗高血压的最佳人群第23页/共89页SNA
18、SNA增强是高血压的始动增强是高血压的始动、维持因素维持因素AVP 血管收缩 心率加快负荷增强阻力增加 水钠渚留 ET肾素分泌肾素分泌ATIISNASNASNA第24页/共89页高血压高血压交感神经系统交感神经系统肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统去甲肾上腺素肾上腺素血管紧张素 II窦房结、心肌收缩 12受体血管收缩 1受体、血管紧张素受体球旁细胞 1受体血管扩张2受体 心搏输出量心搏输出量 末梢血管阻力末梢血管阻力 交感神经系统和肾素血管紧张素系统交感神经系统和肾素血管紧张素系统是调节血压的重要因素是调节血压的重要因素 第25页/共89页最新研究结果显示：最新研究结果显示：原发性高血压、
19、肾脏病、糖尿病的原发性高血压、肾脏病、糖尿病的SNSSNS活性增强，早于活性增强，早于RASRAS激活。激活。应激状态下直接引起应激状态下直接引起SNSSNS活性增加，进活性增加，进而促进而促进NENE释放增加。释放增加。第26页/共89页 2007 2007年年ESC/ESHESC/ESH高血压诊疗指南高血压诊疗指南受体受体阻滞剂仍是一线降压药物阻滞剂仍是一线降压药物五类主要的降压药：五类主要的降压药：钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂、噻嗪类利噻嗪类利尿剂、尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI 、ARBARB都适用于高都适用于高血压的初始和维持治疗！血压的初始和维持治疗！Giuseppe
20、 Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010年修订版年修订版第27页/共89页受体阻滞剂在降压方面的强适应证受体阻滞剂在降压方面的强适应证 (JNC 7)(JNC 7)利尿利尿剂剂受体受体阻滞阻滞剂剂ACE抑制剂抑制剂ARBCCB醛固酮醛固酮拮抗剂拮抗剂心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危冠心病高危糖尿病糖尿病 慢性肾病慢性肾病预防再发中预防再发中风风Hypertension.2003 42:1206-52第28页/共8
21、9页倍他乐克降压的一级预防试验（MAPHY）多中心随机、开放、对照、平行组研究多中心随机、开放、对照、平行组研究 1111国国6666家医院参加（家医院参加（19751975年设计，年设计，19871987年终止）年终止）32343234例例 40-64 40-64 岁男性门诊高血压患者岁男性门诊高血压患者美托洛尔组（平均美托洛尔组（平均174mg/d174mg/d）利尿剂组（利尿剂组（氢氯噻嗪氢氯噻嗪46mg/d 46mg/d oror 苄氟噻嗪苄氟噻嗪）治疗目标：治疗目标：DBP95mmHgDBP80-85bpm80-85bpm不应当被视为正常心率；不应当被视为正常心率；心率心率80bpm
22、80bpm被证实易于使冠状动脉斑快破裂被证实易于使冠状动脉斑快破裂 -阻滞剂可发挥保护作用；阻滞剂可发挥保护作用；大量证据证明心动过速不仅是其他心血管危险大量证据证明心动过速不仅是其他心血管危险 因因素素的的一一个个“marker”marker”，而而且且可可导导致致额额外外的的心心血血 管系统的损害管系统的损害;应将静息心率作为心血管病人危险因素分层的应将静息心率作为心血管病人危险因素分层的 参数，预防性治疗可使病人获得更大的益处。参数，预防性治疗可使病人获得更大的益处。Paolo Palatini.European Heart Journal(2005)26,943-945第41页/共89
23、页 -阻滞剂的禁忌症 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 IIII、IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞 支气管哮喘支气管哮喘 失代偿性收缩性心功能不全失代偿性收缩性心功能不全 慎用：慢性阻塞肺病、慎用：慢性阻塞肺病、周围血管病、周围血管病、运动员、糖耐量异常者。运动员、糖耐量异常者。第42页/共89页 疲乏：疲乏：心输量减少心输量减少(1 1)；骨骼肌骨骼肌血流减少血流减少(2 2)；能量提供下降能量提供下降(2 2)；中枢继发反应；中枢继发反应中枢反应：多梦、幻觉、失眠、快反应能力下降、中枢反应：多梦、幻觉、失眠、快反应能力下降、抑郁等，但改善预后更重要（脂溶性抑郁等，但改善预后更重要（
24、脂溶性；药物药物峰峰 浓度）浓度）100mg100mg倍他乐克倍他乐克ZOKZOK低于低于50mg50mg阿替洛尔阿替洛尔 性功能障碍：严重发生率性功能障碍：严重发生率3-6 3-6 ，与，与ACEI ACEI 钙通道阻滞剂相似钙通道阻滞剂相似 -阻滞剂的使用不良反应阻滞剂的使用不良反应第43页/共89页小小 结结 倍他乐克是目前临床使用最多的倍他乐克是目前临床使用最多的 -受体受体 阻滞剂。阻滞剂。倍他乐克倍他乐克是是国内外权威指南一致推荐冠心国内外权威指南一致推荐冠心 病治疗的基础用药之一。病治疗的基础用药之一。倍他乐克是中国高血压指南推荐的一线降倍他乐克是中国高血压指南推荐的一线降 压药
25、物，而且有其治疗最佳人群。压药物，而且有其治疗最佳人群。第44页/共89页谢谢谢谢大家大家第45页/共89页(1)(1)心动过缓、传导阻滞：实际上心动过缓、传导阻滞：实际上受体阻滞剂引受体阻滞剂引起心动过缓是药物发挥作用的表现形式常以心室起心动过缓是药物发挥作用的表现形式常以心室率的下降来定率的下降来定受体阻滞剂的用量。受体阻滞剂的用量。在心率较慢时，必要时可以进行在心率较慢时，必要时可以进行HolterHolter检查，检查，如果不存在如果不存在RRRR长间歇长间歇(2(2秒秒)且心室率在且心室率在7 7万次万次/24/24小时以上小时以上，可以考虑继续原剂量维持用药；如果，可以考虑继续原剂
26、量维持用药；如果用药后出现明显的窦房阻滞或窦性停搏；出现用药后出现明显的窦房阻滞或窦性停搏；出现IIII度或度或IIII度以上的房室传导阻滞，应停用或减量度以上的房室传导阻滞，应停用或减量受体阻滞剂。受体阻滞剂。（老年（老年P-RP-R禁忌）禁忌）(2)(2)体位性低血压：体位性低血压，尤其在老年患体位性低血压：体位性低血压，尤其在老年患者、剂量比较大时。者、剂量比较大时。（老年（老年SBPSBP100mmHg100mmHg禁忌）禁忌）常见的不良反应常见的不良反应第46页/共89页(3)(3)支气管痉挛：为药物对支气管痉挛：为药物对22受体阻滞作用所受体阻滞作用所致，致，禁用禁用于患支气管哮喘
27、和于患支气管哮喘和COPDCOPD患者。而对于患者。而对于一些肺部疾病较轻，而同时具有一些肺部疾病较轻，而同时具有受体阻滞剂受体阻滞剂治疗治疗强制性适应证强制性适应证 (如如CHFCHF、AMI)AMI)时，可考虑小时，可考虑小剂量试用对剂量试用对11受体选择性较高的药物如比索洛受体选择性较高的药物如比索洛尔。但剂量较大时仍有尔。但剂量较大时仍有22受体的阻断作用。受体的阻断作用。(4)(4)加重外周循环性疾病：因加重外周循环性疾病：因22受体阻滞，导受体阻滞，导致外周血管收缩，原有闭塞性外周血管病者可致外周血管收缩，原有闭塞性外周血管病者可有肢端苍白、疼痛、间歇性跛行症状加重。有肢端苍白、疼
28、痛、间歇性跛行症状加重。第47页/共89页(5)(5)心力衰竭加重：对所有心力衰竭加重：对所有无无受体阻滞剂应用禁忌受体阻滞剂应用禁忌症、心功能症、心功能IIII、IIIIII级的心力衰竭患者，应常规使用级的心力衰竭患者，应常规使用受体阻滞剂。受体阻滞剂。但有但有潜在潜在的加重心力衰竭症状的作用，为避免这一的加重心力衰竭症状的作用，为避免这一副作用的发生，应特别注意以下几点：副作用的发生，应特别注意以下几点：充分利尿充分利尿病情相对稳定，已停静脉用药，并已经开始口服病情相对稳定，已停静脉用药，并已经开始口服的的ACEIACEI、地高辛和利尿剂的治疗，维持稳定剂量已、地高辛和利尿剂的治疗，维持稳
29、定剂量已经经2 2周以上；周以上；开始时用很低的起始剂量开始时用很低的起始剂量(如卡维地如卡维地洛洛3.125mg q12h3.125mg q12h、美托洛尔、美托洛尔6.25mg q12h6.25mg q12h、比索洛尔、比索洛尔1.25mg qd)1.25mg qd)，如果患者对小剂量药物耐受良好，以，如果患者对小剂量药物耐受良好，以后逐渐增量后逐渐增量(通常每通常每2 2周增加剂量一次周增加剂量一次)至目标剂量或至目标剂量或最大耐受剂量，最大耐受剂量，对对急性左心衰急性左心衰患者，禁用患者，禁用受体受体阻滞剂。阻滞剂。第48页/共89页(6)(6)脂质代谢异常：因脂质代谢异常：因2 2受
30、体的阻滞作用有关。受体的阻滞作用有关。建议选用建议选用1 1选择性或选择性或1 1高选择性的高选择性的受体阻受体阻滞剂，必要时可选用调血脂药物治疗。滞剂，必要时可选用调血脂药物治疗。(7)(7)掩盖低血糖症状：因掩盖低血糖症状：因1 1受体的阻断作用使受体的阻断作用使心率下降，掩盖早期的低血糖心率下降，掩盖早期的低血糖心悸心悸 。但大量。但大量的临床研究证实，的临床研究证实，受体阻滞剂用于冠心病和受体阻滞剂用于冠心病和心力衰竭患者可以显著改善预后，并且英国前心力衰竭患者可以显著改善预后，并且英国前瞻性糖尿病研究瞻性糖尿病研究(UKPDS)(UKPDS)也证实了在糖尿病患也证实了在糖尿病患者应用
31、者应用受体阻滞剂的安全性和有效性。其带受体阻滞剂的安全性和有效性。其带来的效益，远远大于这种副作用所引起的后果。来的效益，远远大于这种副作用所引起的后果。第49页/共89页(8)(8)抑郁：药物对神经突触内抑郁：药物对神经突触内受体的受体的阻断影响神经递质的释放或灭活所致。阻断影响神经递质的释放或灭活所致。出现明显的症状时，应考虑停药出现明显的症状时，应考虑停药，也可也可换用水溶性换用水溶性受体阻滞剂如阿替洛尔。受体阻滞剂如阿替洛尔。(9)(9)乏力、阳痿：大剂量长期使用可能乏力、阳痿：大剂量长期使用可能发生。必要时停药。对具有发生。必要时停药。对具有受体阻滞受体阻滞剂治疗强制性适应证的患者，
32、可以考虑剂治疗强制性适应证的患者，可以考虑试用另一种试用另一种受体阻滞剂。受体阻滞剂。第50页/共89页MERIT-HF慢性心力衰竭患者美托洛尔控释剂的慢性心力衰竭患者美托洛尔控释剂的随机干预临床试验随机干预临床试验1第51页/共89页研究目的研究目的通过随机对照研究评估美托洛尔对慢性心衰患者的生存获益通过随机对照研究评估美托洛尔对慢性心衰患者的生存获益疾病类型疾病类型NYHAIIIV且射血分数且射血分数040的慢性心衰患者的慢性心衰患者研究人数研究人数3991例例给药方案给药方案美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片/安慰剂初始剂量安慰剂初始剂量12.5(NYHA IIIIV)或或25mg(NYHA
33、II)qd 口服口服第第3周开始剂量加至周开始剂量加至50mg qd，治疗，治疗2周周第第5周开始剂量加至周开始剂量加至100mg qd，治疗，治疗2周周第第7周开始剂量加至周开始剂量加至200mg qd，维持治疗，平均随访，维持治疗，平均随访1年年研究终点研究终点主要终点：全因死亡率，全因死亡和全因入院复合事件主要终点：全因死亡率，全因死亡和全因入院复合事件研究结果研究结果美托洛尔全因死亡率降低美托洛尔全因死亡率降低34%（P=0.00009）美托洛尔猝死风险降低美托洛尔猝死风险降低41%（P=0.0002）美托洛尔治疗心衰恶化死亡风险降低美托洛尔治疗心衰恶化死亡风险降低49%（P=0.00
34、23）Lancet 1999;353:200107.第52页/共89页Data unblinded by ISaCThe MERIT-HF Study Group,ACC,March 1999随访月随访月百分率百分率(%)安慰剂组安慰剂组p=0.0062(校正后校正后)p=0.00009(原始数据原始数据)美托洛尔组美托洛尔组危险性降低危险性降低=34%MERIT-HF MERIT-HF 试验结果：总死亡率试验结果：总死亡率03691215182120151050第53页/共89页最大规模的最大规模的-阻滞剂治疗心力衰竭临床试验阻滞剂治疗心力衰竭临床试验疗效显著而提前终止试验（平均随访疗效显著
35、而提前终止试验（平均随访1 1年）年）+美托洛尔组总死亡率降低美托洛尔组总死亡率降低34%34%（）（）+美托洛尔组心血管病死亡率降低美托洛尔组心血管病死亡率降低38%38%（）（）+美托洛尔组猝死率降低美托洛尔组猝死率降低41%41%（）（）+美托洛尔组心衰恶化致死率降低美托洛尔组心衰恶化致死率降低49%49%（）（）+美托洛尔耐受性良好，停药率与安慰剂相似美托洛尔耐受性良好，停药率与安慰剂相似MERIT-HF MERIT-HF 试验结果：结论试验结果：结论MERIT-HF Study Group.Lancet 1999,353(9169):2001-7第54页/共89页-受体阻滞剂在心力衰
36、竭的应用要点受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点所有慢性收缩性心力衰竭，NYHANYHA心功能、级患者，LVEF40%LVEF80kg,50mg,bid缓释琥珀酸美托洛尔12.5-25mg,qd200mg,qd酒石酸美托洛尔6.25mg,bid-tid50mg,bid-tid 受体阻滞剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识受体阻滞剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识第57页/共89页 与常见药物之间的相互作用与常见药物之间的相互作用药物名称药物名称 药代学或药动学的相互作用药代学或药动学的相互作用 预防措施预防措施 酒精酒精 增加肝脏首关清除效应增加肝脏首关清除效应 加脂溶性药剂量加脂溶性药剂量 吸烟
37、吸烟 增增加肝脏首关清除效应加肝脏首关清除效应 增加脂溶增加脂溶性药剂量性药剂量胺碘酮胺碘酮 增加负性变时作用增加负性变时作用 监监测反应测反应 利多卡因利多卡因 脂溶性的脂溶性的-阻滞剂降低阻滞剂降低 联合使用应谨联合使用应谨慎慎 肝脏对利多卡因的清除肝脏对利多卡因的清除 降低利多卡因剂量降低利多卡因剂量I I类抗心律类抗心律 普罗帕酮和奎尼丁降低普罗帕酮和奎尼丁降低 谨慎合用必要时谨慎合用必要时 失常药物失常药物 脂溶性脂溶性-阻滞剂的清除阻滞剂的清除 减小合并剂量减小合并剂量 华法林华法林 降低华法林的清除降低华法林的清除 监测反应监测反应 第58页/共89页降压药物的治疗原则降压药物的
38、治疗原则降压目的：降低降压目的：降低CVDCVD的发病率和死亡率，的发病率和死亡率，防止脑卒中、冠心病、心衰和肾病；防止脑卒中、冠心病、心衰和肾病；干预所有可逆性危险因素；干预所有可逆性危险因素；目标血压：目标血压：140/90 mmHg140/90 mmHg；糖尿病或肾病；糖尿病或肾病130/801g/d 125/751g/d 125/75；老年人；老年人150/90 150/90 6565 多项试验证明血压多项试验证明血压J J曲线，最佳血压窗曲线，最佳血压窗130-139/85-80 130-139/85-80 mmHgmmHg 最低（最低（120/70120/70）-2009-2009
39、年年药物选择药物选择:6:6大类（大类（-阻滞剂缺乏长期大规阻滞剂缺乏长期大规 模循证依据模循证依据)第59页/共89页降压药物的选择选择特定的药物或联合治疗，及避免使用其他的选择特定的药物或联合治疗，及避免使用其他的药物，应考虑以下情况：药物，应考虑以下情况：限制使用某些药物的状况（绝对、相对禁忌）限制使用某些药物的状况（绝对、相对禁忌）既往应用药物的经验（疗效、耐受性、利弊）既往应用药物的经验（疗效、耐受性、利弊）药物对药物对心血管危险因素心血管危险因素的作用的作用亚临床器官损害，临床心血管疾病，肾脏疾病，亚临床器官损害，临床心血管疾病，肾脏疾病，或糖尿病或糖尿病（某些药物更有利）（某些药
40、物更有利）1.1.药物的相互作用药物的相互作用第60页/共89页 选择抗高血压药物时应考虑选择抗高血压药物时应考虑的其它问题的其它问题 潜在的不利影响潜在的不利影响受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、度或度或度心脏传导阻滞度心脏传导阻滞 ACEIACEI和和ARBARB不适于准备怀孕的妇女，禁用于孕妇不适于准备怀孕的妇女，禁用于孕妇 噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的患者噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的患者 ACEIACEI不适于有血管性水肿病史的患者不适于有血管性水肿病史的患者 醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症醛固酮拮抗剂和保钾
41、利尿剂会导致高钾血症JNC 7第61页/共89页不同药物的优势不同药物的优势心脏保护心脏保护 ACEIACEI利尿剂利尿剂/阻滞剂阻滞剂 CCB CCB 预防脑卒中预防脑卒中 CCB CCB 阻滞剂阻滞剂/利尿剂利尿剂/ACEI/ARBACEI/ARB肾脏保护肾脏保护 ARB/ACEI ARB/ACEI 阻滞剂阻滞剂/利尿剂，利尿剂，CCBCCB 第62页/共89页降压药物的治疗原则降压药物的治疗原则药物剂量、剂型与方案考虑：药物剂量、剂型与方案考虑：逐渐降压至目标水平，切勿频繁变更方案逐渐降压至目标水平，切勿频繁变更方案 较小有效剂量开始，逐步增加得以最佳疗效较小有效剂量开始，逐步增加得以最
42、佳疗效 尽量用长效剂型，降压谷峰比值尽量用长效剂型，降压谷峰比值5050除了低中危病人采用改善生活方式和单药治疗可能达标外，其他高危及很高危都必除了低中危病人采用改善生活方式和单药治疗可能达标外，其他高危及很高危都必须联合用药，须联合用药，JNC-7JNC-7中血压超过目标值中血压超过目标值20/10mmHg20/10mmHg开始就应使用开始就应使用2 2种药物联合治疗种药物联合治疗第63页/共89页 选择抗高血压药物时应考虑选择抗高血压药物时应考虑的其它问题的其它问题 联合用药联合用药高血压是由多种病因所致的处于不断进展状态高血压是由多种病因所致的处于不断进展状态的综合征，以发展的眼光看，强
43、调一线用药意的综合征，以发展的眼光看，强调一线用药意义不大，应强调适合患者的义不大，应强调适合患者的个体化个体化的用药方案的用药方案干预动脉粥样硬化、内皮功能损害、亚临床疾干预动脉粥样硬化、内皮功能损害、亚临床疾病和心血管事件将是未来理想降压治疗的需求病和心血管事件将是未来理想降压治疗的需求绝大多数的高血压患者需要联合用药，寻求最绝大多数的高血压患者需要联合用药，寻求最佳组合优化降压。佳组合优化降压。第64页/共89页峰效应时间峰效应时间不同机制不同机制 副作用副作用靶器官保护靶器官保护联合治疗联合治疗为什么需要联合治疗为什么需要联合治疗第65页/共89页降压治疗方案降压治疗方案 2 2级高血
44、压（级高血压（160/100mmHg160/100mmHg）患者在开始就）患者在开始就可以采用两种降压药物联合治疗，处方联合或固可以采用两种降压药物联合治疗，处方联合或固定剂量联合，有利于在短期内达到目标值。定剂量联合，有利于在短期内达到目标值。采用不同降压机制药物的联合，合理联合有：采用不同降压机制药物的联合，合理联合有：l二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB加加受体阻滞受体阻滞 剂适用于伴劳力性心绞痛剂适用于伴劳力性心绞痛lCCB加加ACEI前者直接扩张动前者直接扩张动 脉脉 后者阻断后者阻断RAAS和降低交感活性和降低交感活性l心衰、糖耐量减退、糖尿病心衰、糖耐量减退、糖尿病 肾病可选用肾病
45、可选用ACEIACEI 利尿剂ARBCCB ACEI BB -B第66页/共89页ESH/ESC 2007 ESH/ESC 2007 高血压病治疗指高血压病治疗指南南特别推荐特别推荐 ARB/ACEI+ARB/ACEI+利尿剂利尿剂 ARB/ACEI+CCBARB/ACEI+CCB CCB+CCB+利尿剂利尿剂 阻滞剂阻滞剂 +CCB+CCB（CCBCCB一般优选长效二氢比啶类）一般优选长效二氢比啶类）ASCOTASCOT试验试验ACEICCBACEICCB优于优于阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂 ACCOMPLISH-ACCOMPLISH-ACEI+CCBACEI+CCB优于优于ACEI+ACEI+
46、利尿剂利尿剂 HYVET-HYVET-高龄老年人降压治疗是安全、有效的高龄老年人降压治疗是安全、有效的 ONTARGET-ACEI+ARBONTARGET-ACEI+ARB并不能进一步受益，而显著增加晕并不能进一步受益，而显著增加晕厥、厥、低血压、高血钾和肾功异常的风险。低血压、高血钾和肾功异常的风险。第67页/共89页优化降压联合治疗方案优化降压联合治疗方案DHP-CCB+ACEI/ARB (ASCOT,ACCOMPLISH)DHP-CCB+blocker (HOT,INSIGHT,ALLHAT)ACEI/ARB+Diuretics (LIFE,VALUE,ACCOMPLISH)DHP-CC
47、B+Diuretics (VALUE,FEVER)ACEI/ARB+blocker (ALLHAT)blocker+Diuretics (LIFE,ASCOT,INSIGHT)ACEI+ARB (ONTARGET)第68页/共89页总总 结结 交感神经激活交感神经激活-在高血压、冠心病、在高血压、冠心病、CVDCVD 发生、发展中起着关键的作用，并早于发生、发展中起着关键的作用，并早于 RASRAS等的激活；等的激活；证据显示证据显示阻滞剂具有明确的降压疗效阻滞剂具有明确的降压疗效 和器官保护作用，其一线降压药地位无和器官保护作用，其一线降压药地位无 可争议；可争议；阻滞剂的临床应用阻滞剂的临
48、床应用-趋利避害，规范使趋利避害，规范使 用，才能更多获益；用，才能更多获益；无内在拟交感活性、高选择性及水脂双无内在拟交感活性、高选择性及水脂双 溶性溶性受体阻滞剂具有独到的治疗优势。受体阻滞剂具有独到的治疗优势。第69页/共89页组织、器官组织、器官优势受体优势受体生理作用生理作用心心 肌肌 1 1 2 2正性正性变力、变时、变传导变力、变时、变传导血管平滑肌血管平滑肌 1 1、2 2血管收缩血管收缩 2 2血管舒张血管舒张冠状血管冠状血管 2 2血管舒张血管舒张心脏和血管肾上腺素能受体分布心脏和血管肾上腺素能受体分布及药理作用及药理作用第70页/共89页高血压最佳治疗研究（高血压最佳治疗
49、研究（Hypertension Optimal Treatment Hypertension Optimal Treatment StudyStudy，HOTHOT）证实）证实受体阻滞剂与受体阻滞剂与CCBCCB的联合治的联合治疗在降压达标中起着重要的作用；而疗在降压达标中起着重要的作用；而受体受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂和噻嗪类利尿阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂和噻嗪类利尿剂三者联合使用是目前降压幅度最强的治疗剂三者联合使用是目前降压幅度最强的治疗方案。方案。对于交感活性明显增强和（或）肾素血管对于交感活性明显增强和（或）肾素血管紧张素系统激活的患者，紧张素系统激活的患者，受体阻滞剂也可受体阻
50、滞剂也可以与以与ACEIACEI或血管紧张素或血管紧张素受体拮抗剂联合治受体拮抗剂联合治疗。疗。第71页/共89页第72页/共89页STOP-2STOP-2第二次瑞典老年高血压患者研究第二次瑞典老年高血压患者研究 （n=6614,年龄：年龄：70-84岁）岁）老药(利尿剂、BB)Vs 新药（ACEI、CCB)常规降压药组：利尿剂或受体阻滞剂（美托洛尔/阿替洛尔/吲哚洛尔，或氢氯噻嗪+阿米洛利）ACE抑制剂组（依那普利/赖诺普利）钙拮抗剂组（非洛地平/伊拉地平）降压作用无显著差异心血管病死亡率，病残率无差异各项终点事件发生率无差异第73页/共89页不同抗高血压药物的可联合方案.最合理的联合方案用