B受体阻滞剂在心血管中的应用.ppt

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1、 受体阻滞受体阻滞剂在心血管疾病中的在心血管疾病中的应用用华西临床医学院刘文秀讨讨 论论 提提 纲纲-受体阻滞受体阻滞剂药理学特性理学特性简介介-受体阻滞受体阻滞剂在在临床中的主要床中的主要应用用-冠心病冠心病-高血高血压-慢性收慢性收缩性心力衰竭性心力衰竭-心律失常心律失常-受体阻滞受体阻滞剂在在应用中的常用中的常见问题-受体阻滞受体阻滞剂药理学特性理学特性简介介-受体阻滞剂的分类受体阻滞剂的分类 主要分三大主要分三大类-高度心高度心脏选择性的性的 1-受体阻滞受体阻滞剂 （metoprolol atenolol bisoprolol）-非心非心脏选择性的性的 -受体阻滞受体阻滞剂 (pro

2、pranolol sotalol)-兼有兼有-受体阻滞作用的受体阻滞作用的 -受体阻滞受体阻滞剂 (carvedilol labetalol)-受体阻滞剂的药理学差异受体阻滞剂的药理学差异 三种主要差异三种主要差异-心心脏选择性（性（1 1）-脂溶性脂溶性-内在内在拟交感活性（交感活性（ISAISA）这些差异可表些差异可表现为死亡率的高低死亡率的高低一个好的一个好的-受体阻滞剂受体阻滞剂 1 1-选择性选择性 +脂溶性脂溶性 内在拟交感活性内在拟交感活性1受体选择的临床实践意义受体选择的临床实践意义组织、器官组织、器官优势受体优势受体1 1受体受体心脏保护心脏保护作用作用阻断受体的作用阻断受体

3、的作用减慢心率，降低心肌收缩力减慢心率，降低心肌收缩力减少肾素分泌，舒张血管，降减少肾素分泌，舒张血管，降低血压低血压降低交感活性，降低心肌耗氧降低交感活性，降低心肌耗氧量，改善左室和血管的重构及量，改善左室和血管的重构及功能功能2 2受体受体临床副作临床副作用用心肌心肌肾脏交感神交感神经系系统冠状血管、小血管冠状血管、小血管小小动脉、静脉脉、静脉肝肝脏、胰腺胰腺、骨骼肌骨骼肌脂肪脂肪组织支气管支气管泌尿生殖器官泌尿生殖器官血管收血管收缩，血，血压升高升高间歇性跛行、雷歇性跛行、雷诺氏氏综合征合征糖代糖代谢紊乱紊乱脂代脂代谢紊乱紊乱气道阻力增加、加重支气管哮喘气道阻力增加、加重支气管哮喘阳痿阳

4、痿风险 1 1-选择性选择性-受体阻滞剂的受体阻滞剂的优势优势治治疗效益效益更确切更确切降降压/抗心抗心绞痛痛/心肌梗死心肌梗死/心力衰竭主要靠阻滞心力衰竭主要靠阻滞 1 1-受体受体不良反不良反应更少更少见安全用于合并糖尿病的患者安全用于合并糖尿病的患者不影响脂代不影响脂代谢增加气道阻力弱增加气道阻力弱：对慢支肺气慢支肺气肿患者安全性更高患者安全性更高对外周血管阻力影响小外周血管阻力影响小一个好的一个好的-受体阻滞剂受体阻滞剂 1 1-选择性选择性 +脂溶性脂溶性 内在拟交感活性内在拟交感活性-受体阻滞剂的药理学差异受体阻滞剂的药理学差异 脂溶性的特点脂溶性的特点-口服吸收完全，肝口服吸收完

5、全，肝脏“首关清除首关清除”效效应强生物利用度低，个体生物利用度低，个体间血血药浓度相差大度相差大-从肝从肝脏清除代清除代谢，半衰期，半衰期较短短-易透易透过血血脑屏障和胎屏障和胎盘 水溶性的特点水溶性的特点 -口服吸收不完全，肝口服吸收不完全，肝脏“首关清除首关清除”效效应低低-以原以原药形式从形式从肾脏清除，半衰期清除，半衰期较长-肾功能不全的病人需减量功能不全的病人需减量亲脂性与长期心脏保护亲脂性与长期心脏保护（一级预防试验）（一级预防试验）试验名称名称 药物物 亲脂性脂性心心脏保保护Coope&WarrenderCoope&Warrender阿替洛阿替洛尔低低 无无HAPPHYHAPP

6、HY阿替洛阿替洛尔 低低 无无IPPPSHIPPPSH氧氧烯洛洛尔 中中 不肯定不肯定MRCMRC 普普萘洛洛尔高高 有有MRC-ElderlyMRC-Elderly阿替洛阿替洛尔 低低 无无MAPHYMAPHY美托洛美托洛尔 中中 有有一个好的一个好的-受体阻滞剂受体阻滞剂 1 1-选择性选择性 +脂溶性脂溶性 内在拟交感活性内在拟交感活性 无内在无内在ISAISA、高选择性的、高选择性的1 1阻滞剂阻滞剂治疗治疗MIMI疗效更佳疗效更佳无无ISA选择性选择性无无ISA的的阻滞剂阻滞剂-30-20-10有有ISA的的阻滞剂阻滞剂0死亡率降低（%）无无ISA非选择性非选择性有有ISA选择性选择

7、性有有ISA非选择性非选择性部分部分-阻滞剂的药理学特性阻滞剂的药理学特性 1 选择性选择性脂溶性脂溶性ISA活性活性-阻滞阻滞醋丁洛尔醋丁洛尔+阿替洛尔阿替洛尔+倍他洛尔倍他洛尔+比索洛尔比索洛尔+美托洛尔美托洛尔+布新洛尔布新洛尔+卡维地洛卡维地洛+纳多洛尔纳多洛尔普萘洛尔普萘洛尔+噻吗洛尔噻吗洛尔+-受体阻滞剂在冠心病中的应用受体阻滞剂在冠心病中的应用 -急性心肌梗死急性心肌梗死-梗死后二梗死后二级预防防-稳定性和不定性和不稳定性心定性心绞痛痛(全部全部I I类推荐，是冠心病推荐，是冠心病药物治物治疗的基石的基石)受体阻滞剂治疗冠心病的机制受体阻滞剂治疗冠心病的机制通通过降低心肌收降低心

8、肌收缩力、心率和血力、心率和血压，使心肌耗氧，使心肌耗氧量减少；同量减少；同时延延长心心脏舒舒张期而增加冠脉及其期而增加冠脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活解日常活动或运或运动状状态的心肌缺血的心肌缺血发作，提高生活作，提高生活质量。量。可可缩小梗死范小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包，减少致命性心律失常，降低包括心括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件事件发生率。生率。长期期应用可改善患者的用可改善患者的远期期预后，提高生存率，后，提高生存率，有益于冠心病的二有益于冠心病的二级预防。防。147147个临床试验

9、荟萃分析个临床试验荟萃分析 Law MR,et al.BMJ 2009;338:b1665冠心病和冠心病和AMIAMI后使用后使用-B-B使冠脉事件复使冠脉事件复发减少减少31%,31%,获益益程度程度约为其他降其他降压药(减少减少15%)15%)的的2 2倍倍New Secondary Prevention Guidelines for Patients With CVD(AHA,ACC Sept25,2001)-受体阻滞受体阻滞剂StartinStartin allall（全部病人）（全部病人）(notjustthosewithleft(notjustthosewithleftventri

10、culardysfunctionorsymptomsoffailure)ventriculardysfunctionorsymptomsoffailure)post-MIandacuteischemicsyndromepost-MIandacuteischemicsyndrome patientspatients ContinueindefinitelyContinueindefinitely（无限期使用）（无限期使用）(ratherthansixmonthsminimum)(ratherthansixmonthsminimum)ThenewguildelinesareThenewguilde

11、linesare moreaggressivemoreaggressive（更加（更加积极）极）thanAHAS1995consensuspanelstatementthanAHAS1995consensuspanelstatementBeta-Blocker:First-Line Oral Drug Treatment in Angina Pectoris Effect on Beta-blocker Calcium Oral antagonist nitrateFirst-line treatment Yes No No for angina pectorisPrevention of r

12、ecurrent Proven No No ventricular fibrillation Prevention of Proven No No cardiac death Khan:Cardiac Drug Therapy(sixth edition)哥德堡美托洛尔研究哥德堡美托洛尔研究哥德堡美托洛尔研究哥德堡美托洛尔研究(Goteborg Metoprolol Study)(Goteborg Metoprolol Study)(Goteborg Metoprolol Study)(Goteborg Metoprolol Study)中中中中美托洛尔减少了美托洛尔减少了美托洛尔减少了美托洛

13、尔减少了AMIAMIAMIAMI和和和和PMIPMIPMIPMI患者的死亡率患者的死亡率患者的死亡率患者的死亡率前前前前3 3 3 3个月治个月治个月治个月治疗疗期期期期间间累累累累积积死亡率死亡率死亡率死亡率Herlitz J,et al.Am J Cardiol 1984;53:9D-14D累积死亡数美托洛尔(n=698)安慰剂(n=697)时间(天)降低危险率36706050403020100010 20 30 40 50 60 70 80 90斯德哥尔摩美托洛尔试验斯德哥尔摩美托洛尔试验斯德哥尔摩美托洛尔试验斯德哥尔摩美托洛尔试验(Stockholm Metoprolol Study)

14、(Stockholm Metoprolol Study)(Stockholm Metoprolol Study)(Stockholm Metoprolol Study)中中中中美托洛尔减少了美托洛尔减少了美托洛尔减少了美托洛尔减少了心肌梗死存活者中心肌梗死存活者中心肌梗死存活者中心肌梗死存活者中心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死的累积发生率的累积发生率的累积发生率的累积发生率Olsson G,et al.Am J Cardiol 1985;5:1428-14371412108642048121620242832 36累积死亡率(%)美托洛尔美托洛尔(9/154)安慰剂(21/147)时间

15、(月)降低危险率57-受体阻滞剂在冠心病中的应用受体阻滞剂在冠心病中的应用(全部全部I I类推荐类推荐)稳定性心定性心绞痛患者必痛患者必须使用的保使用的保护心心脏药物物不不稳定性心定性心绞痛患者必痛患者必须使用的保使用的保护心心脏药物物急性心肌梗死患者必急性心肌梗死患者必须使用的保使用的保护心心脏药物物心肌梗死后患者必心肌梗死后患者必须长期使用的保期使用的保护心心脏药物物常用常用受体阻滞剂治疗冠心病的剂量受体阻滞剂治疗冠心病的剂量药药 物物剂剂 量量美托洛尔美托洛尔50-100mg50-100mg每日每日2 2次次卡维地洛卡维地洛12.5-25mg12.5-25mg每日每日2 2次次比索洛尔比

16、索洛尔10mg10mg每日每日1 1次次受体阻滞剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识受体阻滞剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识受体阻滞剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识受体阻滞剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识 -受体阻滞剂在高血压病中的应用受体阻滞剂在高血压病中的应用 受体阻滞受体阻滞剂剂治治疗疗高血高血压压的作用机制的作用机制 受体阻滞受体阻滞剂在高血在高血压应用的要点用的要点受体阻滞受体阻滞剂治治疗高血高血压的最佳人群的最佳人群SNASNA增增强是高血是高血压的始的始动、维持因素持因素AVP 血管收缩血管收缩 心率加快心率加快负荷增强负荷增强阻力增加阻力增加 水钠渚留水钠渚留 ET

17、肾素分泌肾素分泌肾素分泌肾素分泌ATIISNASNASNA高血高血压去甲肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素肾上腺素血管紧张素血管紧张素 II窦房结、心肌收缩窦房结、心肌收缩 12受体受体血管收缩血管收缩 1受体、血管紧张素受体受体、血管紧张素受体球旁细胞球旁细胞 1受体受体血管扩张血管扩张2受体受体 心搏心搏输出量出量 末梢血管阻力末梢血管阻力 交感神交感神经系系统和和肾素血管素血管紧张素系素系统是是调节血血压的重要因素的重要因素 最新研究结果显示：最新研究结果显示：原原发性高血性高血压、肾脏病、糖尿病的病、糖尿病的SNSSNS活性增活性增强，早于，早于RASRAS激活。激活。应激状激状态下直接引起

18、下直接引起SNSSNS活性增加，活性增加，进而促而促进NENE释放增加。放增加。2007 2007年年ESC/ESHESC/ESH高血压诊疗指南高血压诊疗指南受体受体阻滞剂仍是一线降压药物阻滞剂仍是一线降压药物五五类主要的降主要的降压药：钙通道阻滞通道阻滞剂、噻嗪类利利尿尿剂、受体阻滞受体阻滞剂、ACEI、ARB都适用于高都适用于高血血压的初始和的初始和维持治持治疗！Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.中国高血中国高血压防治指南防治指南2010年修年

19、修订版版受体阻滞剂在降压方面的强适应证受体阻滞剂在降压方面的强适应证 (JNC 7)(JNC 7)利尿利尿剂剂受体受体阻滞阻滞剂剂ACE抑制剂抑制剂ARBCCB醛固酮醛固酮拮抗剂拮抗剂心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危冠心病高危糖尿病糖尿病 慢性肾病慢性肾病预防再发中预防再发中风风Hypertension.2003 42:1206-52倍他乐克降压的一级预防试验（MAPHY）多中心随机、开放、多中心随机、开放、对照、平行照、平行组研究研究 1111国国6666家医院参加（家医院参加（19751975年年设计，19871987年年终止）止）32343234例例 40-6440-64

20、岁男性男性门诊高血高血压患者患者美托洛美托洛尔组（平均平均174mg/d174mg/d）利尿利尿剂组（氢氯噻嗪46mg/d46mg/doror 苄氟氟噻嗪）治治疗目目标：DBP80-85bpm80-85bpm不不应当被当被视为正常心率；正常心率；心率心率80bpm80bpm被被证实易于使冠状易于使冠状动脉斑快破裂脉斑快破裂-阻滞阻滞剂可可发挥保保护作用；作用；大量大量证据据证明心明心动过速不速不仅是其他心血管危是其他心血管危险因素的一个因素的一个“marker”marker”，而且可，而且可导致致额外的心血外的心血管系管系统的的损害害;应将静息心率作将静息心率作为心血管病人危心血管病人危险因素

21、分因素分层的的参数，参数，预防性治防性治疗可使病人可使病人获得更大的益得更大的益处。Paolo Palatini.European Heart Journal(2005)26,943-945 -阻滞剂的禁忌症 病病态窦房房结综合征合征II、III度房室度房室传导阻滞阻滞支气管哮喘支气管哮喘失代失代偿性收性收缩性心功能不全性心功能不全慎用：慢性阻塞肺病、慎用：慢性阻塞肺病、周周围血管病、血管病、运运动员、糖耐量异常者。、糖耐量异常者。疲乏：疲乏：心心输量减少量减少(1 1)；骨骼肌骨骼肌血流减少血流减少(2 2)；能量提供下降能量提供下降(2 2)；中枢；中枢继发反反应中枢反中枢反应：多梦、幻：

22、多梦、幻觉、失眠、快反、失眠、快反应能力下降、能力下降、抑郁等，但改善抑郁等，但改善预后更重要（脂溶性后更重要（脂溶性；药物物峰峰浓度）度）100mg100mg倍他倍他乐克克ZOKZOK低于低于50mg50mg阿替洛阿替洛尔 性功能障碍：性功能障碍：严重重发生率生率3-63-6，与，与ACEIACEI钙通道阻滞通道阻滞剂相似相似 -阻滞剂的使用不良反应阻滞剂的使用不良反应小小 结结 倍他倍他乐克是目前克是目前临床使用最多的床使用最多的 -受体受体 阻滞阻滞剂。倍他倍他乐克克是是国内外国内外权威指南一致推荐冠心威指南一致推荐冠心 病治病治疗的基的基础用用药之一。之一。倍他倍他乐克是中国高血克是中

23、国高血压指南推荐的一指南推荐的一线降降压药物，而且有其治物，而且有其治疗最佳人群。最佳人群。谢谢大家大家(1)(1)心心动过缓、传导阻滞：阻滞：实际上上受体阻滞受体阻滞剂引引起心起心动过缓是是药物物发挥作用的表作用的表现形式常以心室形式常以心室率的下降来定率的下降来定受体阻滞受体阻滞剂的用量。的用量。在心率在心率较慢慢时，必要，必要时可以可以进行行HolterHolter检查，如果不存在如果不存在RRRR长间歇歇(2(2秒秒)且心室率在且心室率在7 7万次万次/24/24小小时以上以上，可以考，可以考虑继续原原剂量量维持用持用药；如果；如果用用药后出后出现明明显的的窦房阻滞或房阻滞或窦性停搏；

24、出性停搏；出现IIII度或度或IIII度以上的房室度以上的房室传导阻滞，阻滞，应停用或减量停用或减量受体阻滞受体阻滞剂。（老年（老年P-RP-R禁忌）禁忌）(2)(2)体位性低血体位性低血压：体位性低血：体位性低血压，尤其在老年患，尤其在老年患者、者、剂量比量比较大大时。（老年（老年SBPSBP100mmHg100mmHg禁忌）禁忌）常见的不良反应常见的不良反应(3)(3)支气管支气管痉挛：为药物物对22受体阻滞作用所受体阻滞作用所致，致，禁用禁用于患支气管哮喘和于患支气管哮喘和COPDCOPD患者。而患者。而对于于一些肺部疾病一些肺部疾病较轻，而同，而同时具有具有受体阻滞受体阻滞剂治治疗强制

25、性适制性适应证(如如CHFCHF、AMI)AMI)时，可考，可考虑小小剂量量试用用对11受体受体选择性性较高的高的药物如比索洛物如比索洛尔。但。但剂量量较大大时仍有仍有22受体的阻断作用。受体的阻断作用。(4)(4)加重外周循加重外周循环性疾病：因性疾病：因22受体阻滞，受体阻滞，导致外周血管收致外周血管收缩，原有，原有闭塞性外周血管病者可塞性外周血管病者可有肢端有肢端苍白、疼痛、白、疼痛、间歇性跛行症状加重。歇性跛行症状加重。(5)(5)心力衰竭加重：心力衰竭加重：对所有所有无无受体阻滞受体阻滞剂应用禁忌用禁忌症、心功能症、心功能IIII、IIIIII级的心力衰竭患者，的心力衰竭患者，应常常

26、规使用使用受体阻滞受体阻滞剂。但有但有潜在潜在的加重心力衰竭症状的作用，的加重心力衰竭症状的作用，为避免避免这一一副作用的副作用的发生，生，应特特别注意以下几点：注意以下几点：充分利尿充分利尿病情相病情相对稳定，已停静脉用定，已停静脉用药，并已，并已经开始口服开始口服的的ACEIACEI、地高辛和利尿、地高辛和利尿剂的治的治疗，维持持稳定定剂量已量已经2 2周以上；周以上；开始开始时用很低的起始用很低的起始剂量量(如卡如卡维地地洛洛3.125mgq12h3.125mgq12h、美托洛、美托洛尔6.25mgq12h6.25mgq12h、比索洛、比索洛尔1.25mgqd)1.25mgqd)，如果患

27、者，如果患者对小小剂量量药物耐受良好，以物耐受良好，以后逐后逐渐增量增量(通常每通常每2 2周增加周增加剂量一次量一次)至目至目标剂量或量或最大耐受最大耐受剂量，量，对急性左心衰急性左心衰患者，禁用患者，禁用受体受体阻滞阻滞剂。(6)(6)脂脂质代代谢异常：因异常：因2 2受体的阻滞作用有关。受体的阻滞作用有关。建建议选用用1 1选择性或性或1 1高高选择性的性的受体阻受体阻滞滞剂，必要，必要时可可选用用调血脂血脂药物治物治疗。(7)(7)掩盖低血糖症状：因掩盖低血糖症状：因1 1受体的阻断作用使受体的阻断作用使心率下降，掩盖早期的低血糖心率下降，掩盖早期的低血糖心悸心悸。但大量。但大量的的临

28、床研究床研究证实，受体阻滞受体阻滞剂用于冠心病和用于冠心病和心力衰竭患者可以心力衰竭患者可以显著改善著改善预后，并且英国前后，并且英国前瞻性糖尿病研究瞻性糖尿病研究(UKPDS)(UKPDS)也也证实了在糖尿病患了在糖尿病患者者应用用受体阻滞受体阻滞剂的安全性和有效性。其的安全性和有效性。其带来的效益，来的效益，远远大于大于这种副作用所引起的后果。种副作用所引起的后果。(8)(8)抑郁：抑郁：药物物对神神经突触内突触内受体的受体的阻断影响神阻断影响神经递质的的释放或放或灭活所致。活所致。出出现明明显的症状的症状时，应考考虑停停药，也可也可换用水溶性用水溶性受体阻滞受体阻滞剂如阿替洛如阿替洛尔。

29、(9)(9)乏力、阳痿：大乏力、阳痿：大剂量量长期使用可能期使用可能发生。必要生。必要时停停药。对具有具有受体阻滞受体阻滞剂治治疗强制性适制性适应证的患者，可以考的患者，可以考虑试用另一种用另一种受体阻滞受体阻滞剂。MERIT-HF慢性心力衰竭患者美托洛尔控释剂的慢性心力衰竭患者美托洛尔控释剂的随机干预临床试验随机干预临床试验1研究目的研究目的通过随机对照研究评估美托洛尔对慢性心衰患者的生存获益通过随机对照研究评估美托洛尔对慢性心衰患者的生存获益疾病类型疾病类型NYHAIIIV且射血分数且射血分数040的慢性心衰患者的慢性心衰患者研究人数研究人数3991例例给药方案给药方案美托洛尔缓释片美托洛

30、尔缓释片/安慰剂初始剂量安慰剂初始剂量12.5(NYHA IIIIV)或或25mg(NYHA II)qd 口服口服第第3周开始剂量加至周开始剂量加至50mg qd，治疗，治疗2周周第第5周开始剂量加至周开始剂量加至100mg qd，治疗，治疗2周周第第7周开始剂量加至周开始剂量加至200mg qd，维持治疗，平均随访，维持治疗，平均随访1年年研究终点研究终点主要终点：全因死亡率，全因死亡和全因入院复合事件主要终点：全因死亡率，全因死亡和全因入院复合事件研究结果研究结果美托洛尔全因死亡率降低美托洛尔全因死亡率降低34%（P=0.00009）美托洛尔猝死风险降低美托洛尔猝死风险降低41%（P=0.

31、0002）美托洛尔治疗心衰恶化死亡风险降低美托洛尔治疗心衰恶化死亡风险降低49%（P=0.0023）Lancet 1999;353:200107.Data unblinded by ISaCThe MERIT-HF Study Group,ACC,March 1999随访月随访月百分率百分率(%)安慰剂组安慰剂组p=0.0062(校正后校正后)p=0.00009(原始数据原始数据)美托洛尔组美托洛尔组危险性降低危险性降低=34%MERIT-HF MERIT-HF 试验结果：总死亡率试验结果：总死亡率03691215182120151050最大规模的最大规模的-阻滞剂治疗心力衰竭临床试验阻滞剂治

32、疗心力衰竭临床试验疗效显著而提前终止试验（平均随访疗效显著而提前终止试验（平均随访1 1年）年）+美托洛尔组总死亡率降低美托洛尔组总死亡率降低34%34%（）+美托洛尔组心血管病死亡率降低美托洛尔组心血管病死亡率降低38%38%（）+美托洛尔组猝死率降低美托洛尔组猝死率降低41%41%（）+美托洛尔组心衰恶化致死率降低美托洛尔组心衰恶化致死率降低49%49%（）+美托洛尔耐受性良好，停药率与安慰剂相似美托洛尔耐受性良好，停药率与安慰剂相似MERIT-HF MERIT-HF 试验结果：结论试验结果：结论MERIT-HF Study Group.Lancet 1999,353(9169):2001

33、-7-受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点所所有有慢慢性性收收缩缩性性心心力力衰衰竭竭，NYHANYHA心心功功能能、级级患患者者，LVEF40%LVEF80kg,50mg,bid缓释琥珀酸美托洛尔12.5-25mg,qd200mg,qd酒石酸美托洛尔6.25mg,bid-tid50mg,bid-tid 受体阻滞剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识受体阻滞剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识受体阻滞剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识受体阻滞剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识 与常见药物之间的相互作用与常见药物之间的相互作用药物名称物名称药代学或代学或药动学的相互作用

34、学的相互作用预防措施防措施 酒精酒精增加肝增加肝脏首关清除效首关清除效应加脂溶性加脂溶性药剂量量 吸烟吸烟 增增加肝加肝脏首关清除效首关清除效应增加脂溶性增加脂溶性药剂量量胺碘胺碘酮 增加增加负性性变时作用作用监测反反应 利多卡因利多卡因 脂溶性的脂溶性的-阻滞阻滞剂降低降低联合使用合使用应谨慎慎肝肝脏对利多卡因的清除利多卡因的清除降低利多卡因降低利多卡因剂量量I I类抗心律抗心律普普罗帕帕酮和奎尼丁降低和奎尼丁降低谨慎合用必要慎合用必要时失常失常药物物脂溶性脂溶性-阻滞阻滞剂的清除的清除减小合并减小合并剂量量 华法林法林降低降低华法林的清除法林的清除监测反反应 降压药物的治疗原则降压药物的治

35、疗原则降降压目的：降低目的：降低CVDCVD的的发病率和死亡率，病率和死亡率，防止防止脑卒中、冠心病、心衰和卒中、冠心病、心衰和肾病；病；干干预所有可逆性危所有可逆性危险因素；因素；目目标血血压：140/90mmHg140/90mmHg；糖尿病或；糖尿病或肾病病130/801g/d125/751g/d125/75；老年人；老年人150/90150/906565多多项试验证明血明血压J J曲曲线，最佳血，最佳血压窗窗130-139/85-80130-139/85-80mmHgmmHg最低（最低（120/70120/70）-2009-2009年年药物物选择:6:6大大类（-阻滞阻滞剂剂缺乏缺乏长长

36、期大期大规规 模循模循证证依据依据)降压药物的选择选择特定的特定的药物或物或联合治合治疗，及避免使用其他的，及避免使用其他的药物，物，应考考虑以下情况：以下情况：1.1.限制使用某些限制使用某些药物的状况（物的状况（绝对、相、相对禁忌）禁忌）2.2.既往既往应用用药物的物的经验（疗效、耐受性、利弊）效、耐受性、利弊）3.3.药物物对心血管危心血管危险因素因素的作用的作用4.4.亚临床器官床器官损害，害，临床心血管疾病，床心血管疾病，肾脏疾病，疾病，或糖尿病或糖尿病（某些（某些药物更有利）物更有利）5.5.药物的相互作用物的相互作用 选择抗高血压药物时应考虑选择抗高血压药物时应考虑的其它问题的其

37、它问题潜在的不利影响潜在的不利影响受体阻滞受体阻滞剂禁用于哮喘、反禁用于哮喘、反应性气道疾病、性气道疾病、度或度或度心度心脏传导阻滞阻滞 ACEIACEI和和ARBARB不适于准不适于准备怀孕的孕的妇女，禁用于孕女，禁用于孕妇 噻嗪类利尿利尿剂慎用于痛慎用于痛风或有明或有明显低低钠血症史的患者血症史的患者 ACEIACEI不适于有血管性水不适于有血管性水肿病史的患者病史的患者 醛固固酮拮抗拮抗剂和保和保钾利尿利尿剂会会导致高致高钾血症血症JNC 7不同不同药物的物的优势心心脏保保护ACEI利尿利尿剂/阻滞阻滞剂 CCB 预防防脑卒中卒中 CCB 阻滞阻滞剂/利尿利尿剂/ACEI/ARB肾脏保保

38、护ARB/ACEI 阻滞阻滞剂/利尿利尿剂，CCB 降压药物的治疗原则降压药物的治疗原则药物物剂量、量、剂型与方案考型与方案考虑：逐逐渐降降压至目至目标水平，切勿水平，切勿频繁繁变更方案更方案较小有效小有效剂量开始，逐步增加得以最佳量开始，逐步增加得以最佳疗效效尽量用尽量用长效效剂型，降型，降压谷峰比谷峰比值5050除了低中危病人采用改善生活方式和除了低中危病人采用改善生活方式和单药治治疗可能达可能达标外，其他高危及很高危都必外，其他高危及很高危都必须联合用合用药，JNC-7JNC-7中血中血压超超过目目标值20/10mmHg20/10mmHg开始就开始就应使用使用2 2种种药物物联合治合治疗

39、 选择抗高血压药物时应考虑选择抗高血压药物时应考虑的其它问题的其它问题联合用合用药高血高血压是由多种病因所致的是由多种病因所致的处于不断于不断进展状展状态的的综合征，以合征，以发展的眼光看，展的眼光看，强调一一线用用药意意义不大，不大，应强调适合患者的适合患者的个体化个体化的用的用药方案方案干干预动脉粥脉粥样硬化、内皮功能硬化、内皮功能损害、害、亚临床疾床疾病和心血管事件将是未来理想降病和心血管事件将是未来理想降压治治疗的需求的需求绝大多数的高血大多数的高血压患者需要患者需要联合用合用药，寻求最求最佳佳组合合优化降化降压。为什么需要联合治疗为什么需要联合治疗降压治疗方案降压治疗方案2 2级高血

40、高血压（160/100mmHg160/100mmHg）患者在开始就）患者在开始就可以采用两种降可以采用两种降压药物物联合治合治疗，处方方联合或固合或固定定剂量量联合，有利于在短期内达到目合，有利于在短期内达到目标值。采用不同降采用不同降压机制机制药物的物的联合，合理合，合理联合有：合有：l二二氢吡吡啶类CCBCCB加加受体阻滞受体阻滞 剂适用于伴适用于伴劳力性心力性心绞痛痛lCCB加加ACEI前者直接前者直接扩张动 脉脉 后者阻断后者阻断RAAS和降低交感活性和降低交感活性l心衰、糖耐量减退、糖尿病心衰、糖耐量减退、糖尿病肾病可病可选用用ACEIACEI 利尿剂利尿剂ARBCCB ACEI B

41、B -BESH/ESC2007ESH/ESC2007高血压病治疗指南高血压病治疗指南特特别推荐推荐 ARB/ACEI+ARB/ACEI+利尿利尿剂ARB/ACEI+CCBARB/ACEI+CCBCCB+CCB+利尿利尿剂阻滞阻滞剂+CCB+CCB（CCBCCB一般一般优选长效二效二氢比比啶类）ASCOTASCOT试验ACEICCBACEICCB优于于阻滞阻滞剂利尿利尿剂ACCOMPLISH-ACCOMPLISH-ACEI+CCBACEI+CCB优于于ACEI+ACEI+利尿利尿剂HYVET-HYVET-高高龄老年人降老年人降压治治疗是安全、有效的是安全、有效的ONTARGET-ACEI+ARB

42、ONTARGET-ACEI+ARB并不能并不能进一步受益，而一步受益，而显著增加著增加晕厥、厥、低血低血压、高血、高血钾和和肾功异常的功异常的风险。优化降压联合治疗方案优化降压联合治疗方案DHP-CCB+ACEI/ARB (ASCOT,ACCOMPLISH)DHP-CCB+blocker (HOT,INSIGHT,ALLHAT)ACEI/ARB+Diuretics (LIFE,VALUE,ACCOMPLISH)DHP-CCB+Diuretics (VALUE,FEVER)ACEI/ARB+blocker (ALLHAT)blocker+Diuretics (LIFE,ASCOT,INSIGHT

43、)ACEI+ARB (ONTARGET)总结 交感神交感神经激活激活-在高血在高血压、冠心病、冠心病、CVDCVD发生、生、发展中起着关展中起着关键的作用，并早于的作用，并早于RASRAS等的激活；等的激活；证据据显示示阻滞阻滞剂具有明确的降具有明确的降压疗效效 和器官保和器官保护作用，其一作用，其一线降降压药地位无地位无可争可争议；阻滞阻滞剂的的临床床应用用-趋利避害，利避害，规范使范使用，才能更多用，才能更多获益；益；无内在无内在拟交感活性、高交感活性、高选择性及水脂双性及水脂双溶性溶性受体阻滞受体阻滞剂剂具有独到的治具有独到的治疗优势疗优势。组织、器官组织、器官优势受体优势受体生理作用生

44、理作用心心 肌肌 1 1 2 2正性正性变力、变时、变传导变力、变时、变传导血管平滑肌血管平滑肌 1 1、2 2血管收缩血管收缩 2 2血管舒张血管舒张冠状血管冠状血管 2 2血管舒张血管舒张心脏和血管肾上腺素能受体分布心脏和血管肾上腺素能受体分布及药理作用及药理作用高血高血压最佳治最佳治疗研究（研究（HypertensionOptimalHypertensionOptimalTreatmentStudyTreatmentStudy，HOTHOT）证实受体阻滞受体阻滞剂与与CCBCCB的的联合治合治疗在降在降压达达标中起着重要的作中起着重要的作用；而用；而受体阻滞受体阻滞剂与二与二氢吡吡啶类钙

45、拮抗拮抗剂和和噻嗪类利尿利尿剂三者三者联合使用是目前降合使用是目前降压幅幅度最度最强的治的治疗方案。方案。对于交感活性明于交感活性明显增增强和（或）和（或）肾素血管素血管紧张素系素系统激活的患者，激活的患者，受体阻滞受体阻滞剂也可也可以与以与ACEIACEI或血管或血管紧张素素受体拮抗受体拮抗剂联合治合治疗。STOP-2STOP-2第二次瑞典老年高血第二次瑞典老年高血压患者研究患者研究 （n=6614,年年龄：70-84岁）老药(利尿剂、BB)Vs 新药（ACEI、CCB)常规降压药组：利尿剂或受体阻滞剂（美托洛尔/阿替洛尔/吲哚洛尔，或氢氯噻嗪+阿米洛利）ACE抑制剂组（依那普利/赖诺普利）

46、钙拮抗剂组（非洛地平/伊拉地平）降压作用无显著差异降压作用无显著差异心血管病死亡率，病残率无差异心血管病死亡率，病残率无差异各项终点事件发生率无差异各项终点事件发生率无差异不同抗高血压药物的可联合方案.最合理的联合方案用粗线条表示.该图标明了药物干预实验中证实有效的抗高血压药物种类。2003 ESH-ESC利尿剂-阻滞剂AT1-受体阻滞剂 a-阻滞剂钙通道拮抗剂ACE抑制剂55岁初岁初始治疗始治疗55岁岁一线药一线药2006 NICE-BHS55岁岁一线药一线药利尿剂噻嗪类噻嗪类：单纯收收缩期高血期高血压（老年人）（老年人）心力衰竭心力衰竭黑人高血黑人高血压患者患者利尿利尿剂(抗抗醛醛固固酮剂

47、酮剂):心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后袢利尿袢利尿剂:终末期末期肾病病心力衰竭心力衰竭心心绞绞痛痛心肌梗死后心肌梗死后心力衰竭心力衰竭快速性心律失常快速性心律失常 青光眼青光眼妊娠妊娠阻滞剂ACEI心力衰竭心力衰竭左室功能不全左室功能不全心肌梗死后心肌梗死后糖尿病糖尿病肾病病非糖尿病非糖尿病肾病病左心室肥厚左心室肥厚颈动脉粥脉粥样硬化硬化蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白尿心房心房颤动颤动代代谢综谢综合征合征心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后糖尿病糖尿病肾肾病病蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白尿左心室肥厚左心室肥厚心房心房颤动颤动代代谢综谢综合征合征ACEI诱导诱导的咳嗽的咳嗽A

48、RBs钙离子拮抗剂双双氢吡吡啶类：单纯收收缩期高血期高血压(老年老年人人)心心绞绞痛痛左心室肥厚左心室肥厚颈动颈动脉脉/冠脉粥冠脉粥样样硬化硬化妊娠妊娠黑人高血黑人高血压压患者患者维维拉帕米拉帕米/地地尔尔硫卓：硫卓：心心绞绞痛痛颈动颈动脉粥脉粥样样硬化硬化室上性心室上性心动过动过速速降压治疗：降压治疗：20032003年年 2007 2007年年首选药物首选药物亚临床器官床器官损害害 LVH ACEI，ARB，CA 无症状无症状动脉粥脉粥样硬化硬化 CA，ACEI 微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACEI，ARB 肾功能不全功能不全 ACEI，ARB临床情况床情况ISH(老年人老年人)利尿利尿剂，C

49、A 代代谢综合征合征 ACEI，ARB，CA 糖尿病糖尿病 ACEI，ARB 妊娠妊娠 CA，甲基多巴，甲基多巴，BB 黑人黑人 利尿利尿剂，CA 青光眼青光眼BB ACEI 诱发的咳嗽的咳嗽 ARB临床事件床事件卒中病史卒中病史 任何一种降任何一种降压药物物心梗病史心梗病史 BB，ACEI，ARB心心绞痛痛 BB，CA心衰心衰 利尿利尿剂，BB，ACEI，ARB醛固固酮拮抗拮抗剂房房颤 复复发/预防防ARB，ACEI 永久性永久性BB，非二非二氢吡吡啶类钙拮抗拮抗剂快速型心律失常快速型心律失常 BBESRD/蛋白尿蛋白尿ACEI，ARB，袢利尿袢利尿剂外周外周动脉疾病脉疾病 CA 降压治疗：

50、降压治疗：2003 2003 年年 2007 2007年年首选药物首选药物阻滞剂的阻滞剂的1受体选择性受体选择性选择比率（%）比索洛尔比索洛尔 倍他洛尔倍他洛尔美托洛尔美托洛尔 阿替洛尔阿替洛尔 卡维地洛卡维地洛Smith C and Tejtler Drugs Ther 1999;13:123-126-受体阻滞受体阻滞剂在高血在高血压治治疗中的地位中的地位对对阻滞剂用于降压治疗的质疑阻滞剂用于降压治疗的质疑LancetLancet报告了告了LindholmLindholm荟萃分析萃分析，心血管疾，心血管疾病的一病的一级预防中，高血防中，高血压患者在采用患者在采用 受体阻受体阻滞滞剂长期治期治