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1、Accord（控制糖尿病大血管风险行动）Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes旨在回答“将血糖控制达到非糖尿病人群的水平后，其心血管疾病死亡率是否减少”这个问题ACCORD研究为随机、多中心、双重22析因设计，受试者为10 251例2型糖尿病患者，其中5518例参与脂质研究，4733例参与高血压研究 强化血糖控制的策略为，将HbA1c降至6.0%以下 本研究主要终点为主要心血管病事件，包括非致死性心肌梗死、脑卒中和心血管病死亡 第1页/共13页目的：探索强化血糖控制、升高HDL-C和降低甘油三脂、强化血压控制对主要CVD事件的影响研究
2、设计：随机、多中心、双重22析因设计10251例2型糖尿病患者被纳入研究入选患者平均年龄62岁，平均病程10年，有心血管病史或2种以上心血管危险因素ACCORD研究探讨强化治疗的影响第2页/共13页患者被随机分入强化治疗组或标准治疗组。强化组HbA1C靶目标设为6%，标准组HbA1C靶目标设为7%7.9%。研究在美国和加拿大的77个临床中心进行。第3页/共13页研究主要结果标准血糖控制组强化血糖控制组死亡数，例203(11/1000/年)257(14/1000/年)第4页/共13页 研究提示，严格控制血糖对主要终点的影响不明显。经平均4年治疗后，强化组平均HbA1C达6.4%，标准组为7.5%
3、。两组年死亡率分别为14和11。造成强化组死亡率较高的原因仍不清楚，研究者推测可能与受试者年龄较大、有较长糖尿病病史、基线HbA1C水平较高且患者入组前已有CVD或多重危险因素有关。目前研究者尚未分析出强化组死亡率增加的确切原因，但国内外学者分析认为可能与干预时机较晚、低血糖等因素有关。第5页/共13页糖尿病治疗面临糖尿病治疗面临“心心”挑战挑战ACCORD研究结果证实：对于已确诊心脏病或具有心血管高危因素的2型糖尿病患者，过于严格的强化降糖治疗（HbA1C6.0%）增加患者死亡率第6页/共13页ACCORD研究死亡增加的原因分析研究者分析死亡增加的可能原因可能给我们带来的启示强化组与常规组相
4、比HbA1c水平过低适度降糖，或者个体化降糖强化组降糖速度过快（4个月内降低1.4）温和降糖更换治疗方案频繁需要安全、不失效的药物低血糖发生率更高需要不易发生低血糖的药物未察觉的各种药物在较高剂量时的相互作用药物相互作用少其他可能原因，如入选患者合并的其他临床情况第7页/共13页三种可能性 高死亡率可能是一种伪像，随着时间的推移会消失；原因可能与所应用药物或联合用药有关；对老年糖尿病患者的血糖控制过于积极可能与此有关。第8页/共13页进一步分析ACCORD研究尚不能证实降低血糖与大血管病变发生、发展之间的直接联系，也不能回答严格控制血糖是否确实可以降低心血管病的死亡和病残率。ADA对2型糖尿病
5、的防治指南并不会因为ACCORD研究结果而更改，对血糖的强化治疗方向也不能放弃。2型糖尿病患者（尤其是老年患者）存在多种心血管病风险因素，特别是伴有潜在或明显的心血管病，还可能伴有肝肾疾病等，因此很有可能同时接受多种剂量较大的药物治疗，即所谓的polypharmacy。滥用药物、药物间相互不良作用、老年人的生理病理变化以及药代和药效动力学的改变等，均可对机体产生不良影响，使情况更为复杂。第9页/共13页进一步分析2型糖尿病和动脉粥样硬化所致的心血管疾病是具有共同发病基础而又平行发展的两个疾病，糖尿病的出现意味着CVD的危险性明显升高，而单纯控制血糖可能并未从根本上影响CVD的发生。氧化应激/炎
6、症是“共同土壤”，而餐后血糖和血脂（游离脂肪酸和/或甘油三酯）波动是导致氧化应激的重要因素。在研究血糖与CVD的关系时，还应关注餐后血糖波动，而不仅将注意力集中在代表总体血糖水平的HbA1c上。第10页/共13页进一步分析结合ACCORD研究结果，说明对2型糖尿病并发症的预防应采取多因素干预。对于病程长、年龄大且已有CVD或代谢综合征等多种危险因素者，是否应将血糖控制在7.0%7.5%，还需进行深入的研究。第11页/共13页引发的思考：1,提高餐后血糖以及血糖波动关注，平稳降糖 消峰去谷2，早期干预IGT适应症3，药物间相互作用，独特的作用机制4，心血管获益第12页/共13页谢谢大家观赏！第13页/共13页