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1、关于胃食管反流病的治疗现状第一页，讲稿共七十一页哦胃食管反流病胃食管反流病(GERD)定义定义Gastroesophageal Reflux Disease(GERD)是一种消化系统常见病是一种消化系统常见病异常的胃内容物反流入食管异常的胃内容物反流入食管,引引起烧心等症状起烧心等症状30%30%患者可产生严重的并发症患者可产生严重的并发症,对对生活质量有显著影响生活质量有显著影响第二页，讲稿共七十一页哦目前许多学者认为目前许多学者认为GERD分为三种表现形式：分为三种表现形式：糜烂性食管炎糜烂性食管炎(EE)非糜烂性反流病非糜烂性反流病(NERD)Barrett食管食管近代对GERD的认识第
2、三页，讲稿共七十一页哦目前没有全球统一的定义目前没有全球统一的定义GERD的症状和并发症经常的症状和并发症经常被混淆被混淆Barrett食管定义常混淆食管定义常混淆许多食管外症状与许多食管外症状与GERD关系尚待证实关系尚待证实目前为什么还需要全球性定义:VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress第四页，讲稿共七十一页哦GERD是一种由胃内容物反流引起不适症状或并发症是一种由胃内容物反流引起不适症状或并发症的疾病的疾病食食管综合征管综合征食管外综合症食管外综合症症状综合征症状综合征伴食管损伤的综合征伴食管损伤的综合征已证实相关已证实相关可能相关可能相关典型反
3、流综合征典型反流综合征反流胸痛综合征反流胸痛综合征反流性食管炎反流性食管炎反流性狭窄反流性狭窄Barrett食管食管食管腺癌食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征反流性蛀牙综合征咽炎咽炎鼻窦炎鼻窦炎特发性肺纤维化特发性肺纤维化复发性中耳炎复发性中耳炎GERD的最新全球定义VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress第五页，讲稿共七十一页哦Where is NERD?Typical reflux symptoms,no endoscopy=Typical reflux syndro
4、meTypical symptoms,negative endoscopy:NERD,part of typical reflux syndromeTypical symptoms,injury to the esophagus:reflux esophagitis第六页，讲稿共七十一页哦定义和诊断标准是以病人为中心定义和诊断标准是以病人为中心即病人主诉症状是否让他们感到不适即病人主诉症状是否让他们感到不适病人的症状必须符合诊断标准：病人的症状必须符合诊断标准：即症状让病人感到不适或食管存在病变即症状让病人感到不适或食管存在病变-可以通过症状是否让患者感到不适可以通过症状是否让患者感到不适来预
5、防过度的诊断来预防过度的诊断-出现较少的严重症状必须符合诊断出现较少的严重症状必须符合诊断标准标准全球定义基本情况介绍VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress第七页，讲稿共七十一页哦第八页，讲稿共七十一页哦典型的烧心和反流症状如果使患者感到不适就足典型的烧心和反流症状如果使患者感到不适就足以诊断以诊断GERD夜间酸反流会导致睡眠障碍夜间酸反流会导致睡眠障碍许多许多GERD患者存在上腹痛患者存在上腹痛,可能这是一种主要症可能这是一种主要症状状一些患者的反流相关症状与运动有关一些患者的反流相关症状与运动有关非糜烂性反流病由于没有明显食管损害的依据非糜烂性反流病
6、由于没有明显食管损害的依据,故归为故归为一种有症状的反流综合征一种有症状的反流综合征GERD的主要症状VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress第九页，讲稿共七十一页哦存在存在GERD相关胸痛的病人可能有缺相关胸痛的病人可能有缺血性心脏病相似的症状血性心脏病相似的症状这一部分患者可能没有烧心和反流这一部分患者可能没有烧心和反流食管运动异常是引起胸痛的少见原因食管运动异常是引起胸痛的少见原因GERD必须与心脏病鉴别VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress第十页，讲稿共七十一页哦Barrett食管由食管由N.R.Barret
7、t在在1950年首先描述年首先描述:食管远食管远端的正常鳞状上皮被柱状端的正常鳞状上皮被柱状上皮所替代，其受累长度上皮所替代，其受累长度3cm,称为长段称为长段Barrett食管食管(Long-segmentBarrettsEsophagus,LSBE)。Barrett食管最初概念第十一页，讲稿共七十一页哦第十二页，讲稿共七十一页哦Endoscopic abnormality suggestive of Barretts esophagus=ESEM(endoscopically suspected esophageal metaplasia).Do not use the term Barr
8、etts esophagusNo metaplasia=No diagnosis of Barretts esophagusGastric metaplasia=Barretts esophagus,GM+Specialized Intestinal metaplasia=Barretts esophagus,SIM+BarrettsesophagusVakilNet al.AmJGastro2006;101(8),1900-1920 第十三页，讲稿共七十一页哦Hiatus HerniaHiatus HerniaDiaphragm narrows stomach well below junc
9、tionGastric folds extend up to oesophagogastric junctionPalisade vessels stop abruptly at the esophagogastric mucosal junctionSphincter“pinch”Anatomy of Hiatus Hernia Without Esophageal Columnar Metaplasia第十四页，讲稿共七十一页哦AnatomyofHiatusHerniaWithoutEsophagealColumnarMetaplasiaDo not mistake this for es
10、ophageal columnar metaplasia!Hiatus HerniaHiatus HerniaIf you biopsy from here,If you biopsy from here,your pathologist will not your pathologist will not be able to tell you that the be able to tell you that the columnar mucosa actually columnar mucosa actually comes from a hiatus herniacomes from
11、a hiatus hernia第十五页，讲稿共七十一页哦Always biopsy above this level if you are looking to confirm esophageal columnar metaplasiaHiatus HerniaHiatus HerniaAnatomyofHiatusHerniaWithEsophagealColumnarMetaplasia第十六页，讲稿共七十一页哦目的是希望解决对于目的是希望解决对于Barrett食管的争议食管的争议引入了新概念引入了新概念:内镜下可疑的食管化生内镜下可疑的食管化生(ESEM)ESEM概念引进，减少了将无食
12、管化生的病人诊断概念引进，减少了将无食管化生的病人诊断Barrett食管的风险食管的风险食管胃上皮化生进展为癌的风险仍缺乏循征医学的依据食管胃上皮化生进展为癌的风险仍缺乏循征医学的依据关于Barrett 食管的新定义VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress第十七页，讲稿共七十一页哦胃食管反流可能与食管外疾病发生有关胃食管反流可能与食管外疾病发生有关如果缺少烧心和反流症状如果缺少烧心和反流症状,那么食管外疾那么食管外疾病由反流引起的可能性较小病由反流引起的可能性较小药物和手术治疗的疗效并不一致药物和手术治疗的疗效并不一致许多食管外疾病目前还缺乏高质量的证据，
13、许多食管外疾病目前还缺乏高质量的证据，证实其为反流引起证实其为反流引起关于食管外疾病VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress第十八页，讲稿共七十一页哦l阐明了阐明了GERD诊断基于病人的症状诊断基于病人的症状l通过预防不恰当诊断通过预防不恰当诊断Barrett食管给病食管给病人带来益处人带来益处l阐明阐明GERD在咳嗽、声音嘶哑、哮喘在咳嗽、声音嘶哑、哮喘的病人中的作用有助于治疗的病人中的作用有助于治疗GERD全球定义对病人益处VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress第十九页，讲稿共七十一页哦阐明了阐明了GERD诊断标
14、准的必要性诊断标准的必要性简化了可疑和已证实的简化了可疑和已证实的Barrett食食管的分类管的分类对于我们认识尚不完全的食管外疾对于我们认识尚不完全的食管外疾病作了界定病作了界定 GERD全球定义对临床医生要求VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress第二十页，讲稿共七十一页哦对GERD定义认识的评价VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress 以病人为中心的以病人为中心的GERDGERD全球定义由不同国家的专家通过全球定义由不同国家的专家通过 表决而产生表决而产生,并为世界胃肠病组织认同并为世界胃肠病组织认同 应用应用统
15、一的定义和分类、统一的定义和分类、国际通用的术语可以连接各种国际通用的术语可以连接各种 文化和各个国家文化和各个国家,简化疾病的治疗简化疾病的治疗,促进合作与研究促进合作与研究,使使 研究更方便化研究更方便化,对病人、医生及医疗管理机构都有帮助对病人、医生及医疗管理机构都有帮助 正确诊断正确诊断GERDGERD能指导治疗能指导治疗 能统一全球各个国家和各种语言的数据能统一全球各个国家和各种语言的数据第二十一页，讲稿共七十一页哦第二十二页，讲稿共七十一页哦GERD病因病因60的的GERD患者患患者患有有食管裂孔疝食管裂孔疝第二十三页，讲稿共七十一页哦TLESRs是重要发病原因!TLESRs (t
16、ransient LES relaxations)非吞咽引起的松弛胃底扩张引起是正常人和GERD病人反流的主要原因GERD 病因病因第二十四页，讲稿共七十一页哦特发性在腹腔内压力升高如妊娠、超重或穿紧身衣等某些食物（脂肪或辛辣食物）、饮料（咖啡）药物（如：阿司匹林、非甾体类抗炎药）吸烟胃排空延缓TLESRs的诱发因素第二十五页，讲稿共七十一页哦胃底扩张和胃排空延缓是胃底扩张和胃排空延缓是TLESR发发生的重要原因生的重要原因第二十六页，讲稿共七十一页哦促进反流产生的因素促进反流产生的因素GERD第二十七页，讲稿共七十一页哦GERD:餐后贲门处不被中和的酸袋食管 pH 3.0pH 1.6Acid
17、 pocket食团 pH 4.7Fletcher,Gastroenterology 2001;121:775第二十八页，讲稿共七十一页哦胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶重碳酸盐重碳酸盐神经末稍神经末稍1 1 1 12 2 2 23 3 3 3细胞紧密连接细胞紧密连接细胞间隙增宽细胞间隙增宽胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶(1)破坏细胞连接破坏细胞连接 (2)细胞间隙增宽，酸更易进入细胞间隙增宽，酸更易进入 (3)胃酸胃酸胃蛋白酶接触神经末稍胃蛋白酶接触神经末稍酸是诱发 GERD 症状的中心环节第二十九页，讲稿共七十一页哦食管酸暴露食管酸暴露(%，pH2222天每周天每周天每周天每周第三十七页，讲稿共七十一页哦
18、烧心起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感-常于餐后常于餐后2小时内发生小时内发生-服抗酸剂立即缓解服抗酸剂立即缓解-可伴有口腔内酸味或食物味道可伴有口腔内酸味或食物味道该症状常提示对抑酸治疗有较好疗效该症状常提示对抑酸治疗有较好疗效Carlssonetal,ScandJGE,1998简单定义简单定义第三十八页，讲稿共七十一页哦反流问卷调查对GERD的诊断价值你是否常有起源于胸骨后向上传导的不适？你是否常有起源于胸骨后向上传导的不适？这种不适是否常伴有胸部灼热感？这种不适是否常伴有胸部灼热感？抗酸剂能缓解你的症状吗？抗酸剂能缓解你的症状吗？过去一周内是否有过去一周
19、内是否有4天上述症状发作天上述症状发作?如果患者对上述四个问题均回答如果患者对上述四个问题均回答“是是”，其反流性，其反流性食管炎和食管炎和/或食管或食管pHpH异常的可能性超过异常的可能性超过85%85%第三十九页，讲稿共七十一页哦PPI试验在GERD诊断中的价值第二军医大学长海医第二军医大学长海医院院解放军解放军301医院医院复旦大学药学院复旦大学药学院协和医科大学协和医科大学北京协和医院北京协和医院上海第二医科大上海第二医科大学瑞金医院学瑞金医院许国铭执笔，中华消化杂志许国铭执笔，中华消化杂志 2002;22(1):7 反流症状反流症状 反酸反酸烧心烧心反食反食胸骨后痛胸骨后痛OME20
20、mgOME20mg2/d12/d1周周周周阳性符合率阳性符合率81%灵敏度灵敏度88.1%特异度为特异度为44%Omeprazole test Young 1992 提出提出经济经济/效益比高效益比高第四十页，讲稿共七十一页哦Esomeprazole 经验性治疗诊断GERD的敏感性(Johnssonetal,ScandJGastroenterol,2003)诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准:REAREA或或或或 B,B,食管酸暴露异常食管酸暴露异常食管酸暴露异常食管酸暴露异常,或症状与反流相关或症状与反流相关或症状与反流相关或症状与反流相关330 330 例烧心患者例烧心患者117 117 R
21、ERE患者患者79-85%79-85%Esomepazole36-48%36-48%Placebo治疗天数治疗天数敏感性敏感性 (%)020406080123456789101112100Eso20bdEso40odPlacebo第四十一页，讲稿共七十一页哦Esomeprazole 经验性治疗诊断GERD的特异性(Johnssonetal,ScandJGastroenterol,2003)Esomepazole24-65%24-65%治疗天数治疗天数Eso20bdEso40odPlacebo123456789101112特异性特异性 (%)330 330 例烧心患者例烧心患者117 117 例
22、例RE患者患者02040608010027-60%27-60%Placebo第四十二页，讲稿共七十一页哦影响PPI试验的因素GERD确诊标准确诊标准GERD的表现形式的表现形式PPI的剂量、疗程的剂量、疗程大剂量，长疗程大剂量，长疗程长疗程临床不实用长疗程临床不实用更强更快的抑酸药物？更强更快的抑酸药物？第四十三页，讲稿共七十一页哦Congratulations!The endoscopy was normal!Slide courtesy of Ingela Wiklund,AstraZeneca MlndalIs endoscopy really necessary?第四十四页，讲稿共七十
23、一页哦GERD内镜食管炎检出率正常正常食管炎食管炎35%65%Galmicheetal,1997Venablesetal,1997*Carlssonetal,1998*Primarycare第四十五页，讲稿共七十一页哦内镜检查的时机及价值早期早期诊断不明诊断不明报警症状报警症状患者要求患者要求?M 50 50 岁岁诊断诊断改变治疗方案改变治疗方案 治疗失败治疗失败症状持续存在症状持续存在手术前手术前?M 50 50 岁岁高危人群高危人群(Barrett食管食管)病程中病程中第四十六页，讲稿共七十一页哦内镜对反流病的诊断价值明确食管炎严重程度明确食管炎严重程度明确食管炎严重程度明确食管炎严重程度
24、 选择合适的治疗选择合适的治疗选择合适的治疗选择合适的治疗排除其他疾病排除其他疾病排除其他疾病排除其他疾病 明确诊断明确诊断明确诊断明确诊断 解除患者顾虑解除患者顾虑解除患者顾虑解除患者顾虑检查检查检查检查BarrettBarrett食管食管食管食管 癌变危险癌变危险癌变危险癌变危险 随访随访随访随访?观察是否治愈观察是否治愈观察是否治愈观察是否治愈 下一步治疗下一步治疗下一步治疗下一步治疗?内镜内镜根据症状改善情根据症状改善情根据症状改善情根据症状改善情况做指导况做指导况做指导况做指导第四十七页，讲稿共七十一页哦食管pH监测：仍是诊断酸反流的金标准pH4的时间的时间4%第四十八页，讲稿共七十
25、一页哦 食管pH监测 症状与反流是否相关症状与反流是否相关?抑酸强度是否足够抑酸强度是否足够?为什么做为什么做?治疗无效，同时内镜检查阴治疗无效，同时内镜检查阴性性正规治疗不能完全控制症状正规治疗不能完全控制症状何时做何时做?第四十九页，讲稿共七十一页哦正常组食管pH及胆汁同步监测结果第五十页，讲稿共七十一页哦RE患者的食管pH及胆汁同步监测结果第五十一页，讲稿共七十一页哦食管 pH 检测进展 食管食管Bravo胶囊胶囊pH检测检测 经口将胶囊固定在食管粘膜上经口将胶囊固定在食管粘膜上 减少患者不适减少患者不适 可连续检测可连续检测48小时或小时或96小时小时AhlawatSK,etal.JC
26、linGastroenterol2006;40:20第五十二页，讲稿共七十一页哦48小时pH检测可提高GERD诊断率56例患者食管例患者食管Bravo胶囊胶囊pH检测检测每日每日pH检测阳性率无差异检测阳性率无差异每日每日pH检测阳性率变异达检测阳性率变异达30%48小时检测可提高小时检测可提高25%GERD诊断率诊断率72小时检测阳性率无明显增加小时检测阳性率无明显增加FoxM,etal.DDW2006Oneofthebestabstract第五十三页，讲稿共七十一页哦反流物反流物消化管壁消化管壁食物食物唾液唾液空气空气高导电性高导电性 =低阻抗低阻抗(Z)I Immp pe ed da a
27、n nc ce e低导电性低导电性 =高阻抗高阻抗(Z)各种物质电阻抗大小第五十四页，讲稿共七十一页哦压力、pH、阻抗联合检测pH阻抗阻抗测压测压咽部咽部LES吞咽吞咽TLESR30 s30 s第五十五页，讲稿共七十一页哦GERD诊断标准1 典型症状 烧心、反酸、反食2 内镜有RE表现3 食管功能检查有反流依据4 PPI试验阳性14 为临床诊断12 或 13 可确诊第五十六页，讲稿共七十一页哦症状不典型症状不典型/有警报症状有警报症状典型症状典型症状(烧心反酸）烧心反酸）内镜内镜 粘膜破损粘膜破损 无粘膜破损无粘膜破损 RE RE 24hpH24hpH监测、胆汁监测监测、胆汁监测 NERDNE
28、RD PPIPPI试验试验 无效无效 有效有效 GERD GERD GERD GERD 的的 诊诊 断断 程程 序序第五十七页，讲稿共七十一页哦GERD 冰山现象大多数病人未得到合理治疗冰山现象大多数病人未得到合理治疗未治未治 54.4%54.4%自己服药自己服药 27.24%27.24%就诊就诊 18.62%18.62%第五十八页，讲稿共七十一页哦第五十九页，讲稿共七十一页哦抬高床头抬高床头减少脂肪摄入减少脂肪摄入戒烟戒烟餐后餐后3小时避免弯腰小时避免弯腰其他因素其他因素:巧克力、酒精、辣椒、咖啡、洋葱、大蒜巧克力、酒精、辣椒、咖啡、洋葱、大蒜改变生活方式 证据等级 IV减少食管下酸暴露时间
29、减少食管下酸暴露时间降低降低LES压力压力AmJGastroenterol2005,100:190-200改变生活方式对改变生活方式对GERD病人是有益的病人是有益的但用该方法不能控制多数患者的症状但用该方法不能控制多数患者的症状第六十页，讲稿共七十一页哦第六十一页，讲稿共七十一页哦PPI缓解症状最快、食管炎愈合率最高、缓解症状最快、食管炎愈合率最高、副反应少副反应少H2RA分次给药对轻症分次给药对轻症GERD有一定疗效有一定疗效抑酸用于抑酸用于NERD和和RE抑酸治疗抑酸治疗 证据等级证据等级证据等级证据等级 I I AmJGastroenterol2005,100:190-200第六十二页
30、，讲稿共七十一页哦抑酸是治疗反流性食管病的关键维持胃内维持胃内pH值值4是改善症状和提高愈合率的关是改善症状和提高愈合率的关键键胃内胃内pHpH值维持在值维持在4 4以上的时间与以上的时间与8 8周后患者的治愈率呈线性相关，时间越周后患者的治愈率呈线性相关，时间越长，愈合率越高长，愈合率越高1、JoelssonB,etal.Gut1989;30:1523-5.2、Ael,etal.Digestion1992;51Suppl1:59-67.246810121416182022100806040200胃内胃内pHpH4 4的时间（小时）的时间（小时）周愈合率周愈合率()第六十三页，讲稿共七十一页哦
31、各种各种PPI对糜烂性食管炎的疗效对糜烂性食管炎的疗效第六十四页，讲稿共七十一页哦维持治疗 证据等级证据等级IGERD是慢性病是慢性病停药易复发，需维持治疗控制症状、预防并发症停药易复发，需维持治疗控制症状、预防并发症常需长期甚至终身治疗常需长期甚至终身治疗AmJGastroenterol2005,100:190-200第六十五页，讲稿共七十一页哦GERD按需治疗（on-demand）有效剂量有效剂量3月后停药月后停药症状复发再用药症状复发再用药标准剂量标准剂量4-8周周每年每年3个疗程个疗程50%以上以上NERD、轻度食管炎有效、轻度食管炎有效PPI起效快速、抑酸明显、效果可测起效快速、抑酸
32、明显、效果可测TytgatGN.AlimentPhamacolTher2003第六十六页，讲稿共七十一页哦当GERD抑酸治疗无效时患者的依从性患者的依从性-PPI每日每日2次早餐及晚餐前次早餐及晚餐前30min胃酸未被有效抑制胃酸未被有效抑制-抑酸剂强度不够抑酸剂强度不够-夜间酸突破夜间酸突破非酸性反流非酸性反流食管高敏感食管高敏感食管动力异常食管动力异常第六十七页，讲稿共七十一页哦第六十八页，讲稿共七十一页哦抑酸对GERD的治疗小结目前最有效的治疗方法目前最有效的治疗方法PPI效果优于其他抑酸剂效果优于其他抑酸剂常规剂量无效时可考虑加倍剂量常规剂量无效时可考虑加倍剂量食管外表现、夜间酸突破、
33、食管外表现、夜间酸突破、Barrett可考可考虑加大剂量虑加大剂量两次使用两次使用PPI应在早餐前及晚餐前应在早餐前及晚餐前第六十九页，讲稿共七十一页哦Barrett食管的治疗PPI可减少食管狭窄的发生可减少食管狭窄的发生抑酸可减少食管腺癌发生抑酸可减少食管腺癌发生,但能否预防但能否预防Barrett食管食管癌尚需循证依据癌尚需循证依据内镜介入治疗后应继续控制酸反流内镜介入治疗后应继续控制酸反流Barrett食管的治疗目前多数主张：食管的治疗目前多数主张：大剂量长程大剂量长程PPI即使小剂量即使小剂量PPI可控制症状仍大剂量可控制症状仍大剂量如无不典型增生可每如无不典型增生可每2年复查胃镜年复查胃镜DeVaultKR&CastellDO,AmJGastroentrol,2005第七十页，讲稿共七十一页哦感感谢谢大大家家观观看看第七十一页，讲稿共七十一页哦