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1、腰椎间盘突出症术后的康复治疗腰椎间盘突出症术后的康复治疗 病例与分析病例与分析课程目标课程目标在该课件学习结束后，您应当驾驭：腰椎间盘突出症术后康复常用评定方法运动疗法的作用及常用方法常用物理疗法及禁忌症互动病例及解析互动病例及解析互动病例互动病例1 1 王女士，王女士，4040岁，岁，4 4年前因腰年前因腰4-54-5椎间盘突出接受椎间盘突出接受了手术。术后复原良好，长时间佩戴腰围，平了手术。术后复原良好，长时间佩戴腰围，平常无熬炼的习惯。近常无熬炼的习惯。近3 3个月来发觉腰不能负重，个月来发觉腰不能负重，不能久坐或久站，每行走不能久坐或久站，每行走2 2小时左右会出现腰小时左右会出现腰部
2、酸胀痛，无下肢放射性痛，平卧后可缓解，部酸胀痛，无下肢放射性痛，平卧后可缓解，夜间无不适。夜间无不适。CTCT检查未发觉腰椎间盘突出。首检查未发觉腰椎间盘突出。首先你认为患者还应当做何检查？先你认为患者还应当做何检查？A.A.腰椎腰椎X X光片光片 B.B.腰椎功能评定腰椎功能评定 C.C.二者都须要二者都须要 请思索请思索答答 案案正确选择：正确选择：C C解解 析析A.A.腰椎腰椎X X光片光片解析：腰椎解析：腰椎X X光检查不仅能了解内固定金光检查不仅能了解内固定金属是否有异样发生，还能视察相邻椎体属是否有异样发生，还能视察相邻椎体的稳定性、腰椎生理曲线有否异样等现的稳定性、腰椎生理曲线
3、有否异样等现象。该患者象。该患者CTCT检查已经解除了症状由椎检查已经解除了症状由椎间盘突出引起，而患者术后无腰腹肌熬间盘突出引起，而患者术后无腰腹肌熬炼的习惯，因此患者的症状有可能由腰炼的习惯，因此患者的症状有可能由腰肌无力导致椎体不稳或侧弯。肌无力导致椎体不稳或侧弯。解解 析析B.B.腰椎功能评定腰椎功能评定 解析：腰椎功能评定包括腰椎的生理曲解析：腰椎功能评定包括腰椎的生理曲线、腰及腹肌张力和肌力、腰椎压痛线、腰及腹肌张力和肌力、腰椎压痛点、坐骨神经走向压痛点、腰椎关节点、坐骨神经走向压痛点、腰椎关节活动范围、站立的姿态、行走步态及活动范围、站立的姿态、行走步态及平衡等。通过评定发觉患者
4、腰痛的缘平衡等。通过评定发觉患者腰痛的缘由所在。由所在。学习点 一腰椎关节活动范围腰椎关节活动范围(ROM)(ROM)测定测定测量患者直立和弯腰后的第七颈椎至第一骶测量患者直立和弯腰后的第七颈椎至第一骶椎的脊柱长度。椎的脊柱长度。此方法可能是该运动最精确的测量方法。一此方法可能是该运动最精确的测量方法。一个正常成年人脊柱前屈后所增加的平均长个正常成年人脊柱前屈后所增加的平均长度为度为1.6cm1.6cm，但是假如患者直背弯腰的话，但是假如患者直背弯腰的话，在长度方面将不会有任何变更。在长度方面将不会有任何变更。学习点学习点 二二v姿态与肌肉的运动链姿态与肌肉的运动链胸腔向右侧移胸腔向右侧移骨盆
5、向左侧移骨盆向左侧移肌肉无力肌肉无力运动链失衡运动链失衡姿态异样姿态异样解解 析析C.C.二者都须要二者都须要 解析：康复功能评定确定康复治疗的手段，解析：康复功能评定确定康复治疗的手段，同时可推断康复治疗的效果；同时可推断康复治疗的效果；X X光摄片作为光摄片作为腰椎康复功能评定的客观指标必不行少。腰椎康复功能评定的客观指标必不行少。该患者有腰椎手术史，同时长期佩戴腰围，该患者有腰椎手术史，同时长期佩戴腰围，应考虑为腰肌的废用导致腰椎不稳或腰椎应考虑为腰肌的废用导致腰椎不稳或腰椎侧弯，侧弯，X X光正位片可推断侧弯，斜位片和矢光正位片可推断侧弯，斜位片和矢状面的状面的MRIMRI可用来诊断腰
6、椎滑脱。患者有金可用来诊断腰椎滑脱。患者有金属内固定物，禁做属内固定物，禁做MRIMRI，因此只能做，因此只能做X X光检光检查。查。实践提示 1.1.当这样的腰痛患者由骨科医生转介来以后，当这样的腰痛患者由骨科医生转介来以后，你通过常规的康复评定发觉有腰椎排列紊乱的可你通过常规的康复评定发觉有腰椎排列紊乱的可能时，应选择腰椎能时，应选择腰椎X X光检查以进一步证明你的临光检查以进一步证明你的临床推断。床推断。2.2.本案例患者腰椎术后始终缺乏腰腹肌熬炼，本案例患者腰椎术后始终缺乏腰腹肌熬炼，同时又长期依靠腰围而加重了腰腹肌的废用。因同时又长期依靠腰围而加重了腰腹肌的废用。因此，对脊柱术后无明
7、显功能障碍的患者而言，应此，对脊柱术后无明显功能障碍的患者而言，应刚好赐予术后的康复治疗和宣教。刚好赐予术后的康复治疗和宣教。学习要点学习要点腰椎术后的患者应尽早在康复治疗师腰椎术后的患者应尽早在康复治疗师的帮助下进行适当的康复治疗，避开的帮助下进行适当的康复治疗，避开后期并发症的出现。后期并发症的出现。互动病例2 续病例1，王女士经X光检查发觉“腰椎左侧凸”。康复评估：右侧髂嵴较左侧高，右腰肌紧，徒手肌力测定腰肌和腹肌均3级，脊柱ROM测量差值1cm。主要问题：腰腹肌无力。你应当选择下列哪种康复治疗技术？A.A.肌肉训练技术肌肉训练技术 B.B.BobathBobath技术技术C.C.高频电
8、治疗高频电治疗 请思索请思索答答 案案v正确答案：正确答案：A A解解 析析A.A.肌肉训练技术肌肉训练技术解析：肌肉在脊柱的稳定性方面发挥着解析：肌肉在脊柱的稳定性方面发挥着重要的作用，而肌力训练是不行替代重要的作用，而肌力训练是不行替代的重要治疗手段。首先进行脊柱的静的重要治疗手段。首先进行脊柱的静态肌力训练，包括保持脊柱的中立位态肌力训练，包括保持脊柱的中立位而进行盆底肌、腹横肌的收缩练习，而进行盆底肌、腹横肌的收缩练习，腰椎屈肌和伸肌的等长练习；然后进腰椎屈肌和伸肌的等长练习；然后进行动态肌力训练，包括在各种姿态的行动态肌力训练，包括在各种姿态的变换中维持脊柱的中立位，在四肢的变换中维
9、持脊柱的中立位，在四肢的抗阻中维持脊柱的中立位，腰椎屈肌抗阻中维持脊柱的中立位，腰椎屈肌和伸肌的等张抗阻训练等。和伸肌的等张抗阻训练等。解解 析析B.BobathB.Bobath技术技术解析：解析：此技术常用于治疗中枢神经系统损伤后导致此技术常用于治疗中枢神经系统损伤后导致的运动功能障碍的患者，一般不用于治疗骨科疾的运动功能障碍的患者，一般不用于治疗骨科疾病的康复患者。病的康复患者。解解 析析C.C.高频电治疗高频电治疗 解析：因患者腰椎有金属内固定物，禁解析：因患者腰椎有金属内固定物，禁做高频电治疗。一般选用中做高频电治疗。一般选用中/低频电刺低频电刺激（避开金属区），不仅能增加肌力激（避开
10、金属区），不仅能增加肌力而且可预防肌肉萎缩，消退纤维粘连。而且可预防肌肉萎缩，消退纤维粘连。实践提示实践提示 1.1.在进行脊柱的肌力训练时，保持脊柱的中立位姿态特别重在进行脊柱的肌力训练时，保持脊柱的中立位姿态特别重要，尤其是在脊柱术后的早期肌力训练中。要，尤其是在脊柱术后的早期肌力训练中。2.2.肌力训练每天肌力训练每天1 1次或隔日次或隔日1 1次。次。3.3.可协作适当的物理因子增加肌力和预防肌萎缩。可协作适当的物理因子增加肌力和预防肌萎缩。学习要点学习要点 在腰椎手术之后，康复的目标是复原功能，在腰椎手术之后，康复的目标是复原功能，此时运动疗法成为不行替代的治疗手段。通过此时运动疗法
11、成为不行替代的治疗手段。通过合理的运动，达到脊柱最佳的稳定性和活动性，合理的运动，达到脊柱最佳的稳定性和活动性，也是预防腰痛复发的有效手段。也是预防腰痛复发的有效手段。互动病例3 李李先先生生，3838岁岁，腰腰椎椎间间盘盘摘摘除除内内固固定定术术后后一一个个月月，左左侧侧臀臀部部难难过过，卧卧床床翻翻身身时时明明显显，坐坐或或走走不不知知在在什什么么时时候候姿姿态态不不对对就就疼疼。X X光光检检查查内内固固定定无无移移位位。查查体体：左左侧侧臀臀部部较较右右侧侧稍稍高高，“4”“4”字字试试验验阳阳性性，两两侧侧腰腰肌肌张力不等，请问可能的缘由及主要治疗方法？张力不等，请问可能的缘由及主要
12、治疗方法？A.A.骶髂关节炎，口服非甾体类消炎药骶髂关节炎，口服非甾体类消炎药B.B.运动链失衡致脊柱与骨盆结构不平衡，运动链失衡致脊柱与骨盆结构不平衡，运动疗法运动疗法 C.C.建议到上一级医院就诊建议到上一级医院就诊 请思索请思索答答 案案v正确答案：正确答案：B B解解 析析A.A.骶髂关节炎，口服非甾体类消炎药骶髂关节炎，口服非甾体类消炎药解析：解析：“4”“4”字试验阳性一般与髋关节和骶髂关节字试验阳性一般与髋关节和骶髂关节有关，检查时固定好骨盆可以初步区分二者。有关，检查时固定好骨盆可以初步区分二者。本案患者脊柱术后本案患者脊柱术后1 1月，已下床行走，可能与肌月，已下床行走，可能
13、与肌肉失衡有关，因此，仅口服消炎镇痛药会无效。肉失衡有关，因此，仅口服消炎镇痛药会无效。解解 析析B.B.运动链失衡致脊柱与骨运动链失衡致脊柱与骨盆结构不平衡，运动疗法盆结构不平衡，运动疗法解析：腰椎术后脊柱两侧解析：腰椎术后脊柱两侧的肌力须要重新平衡。过的肌力须要重新平衡。过早的无支撑下站立和行走，早的无支撑下站立和行走，使两侧骶髂关节的受力不使两侧骶髂关节的受力不均衡，导致骶髂关节渐渐均衡，导致骶髂关节渐渐“错位错位”从而引起难过。从而引起难过。运动疗法可订正肌力的不运动疗法可订正肌力的不平衡。平衡。解解 析析C.C.建议到上一级医院就诊建议到上一级医院就诊 解析：患者已进行了腰椎的解析：
14、患者已进行了腰椎的X X光检查，依据康光检查，依据康复评定可赐予针对性的康复治疗。若半月复评定可赐予针对性的康复治疗。若半月后症状无明显改善，可再考虑转上一级医后症状无明显改善，可再考虑转上一级医疗机构进行相关的诊疗。疗机构进行相关的诊疗。实践提示实践提示 你应当建议李先生以卧你应当建议李先生以卧床休息加腰腹肌肌力训练为床休息加腰腹肌肌力训练为主，短暂削减下床行走的时主，短暂削减下床行走的时间。间。2 2周后在支具的爱护下周后在支具的爱护下行走。行走。肌力训练中无论是等长肌力训练中无论是等长还是等张训练均要保持脊柱还是等张训练均要保持脊柱的中立位。的中立位。学习要点学习要点1.腰椎术后应穿戴胸
15、腰支具下床行走。依据腰椎术后应穿戴胸腰支具下床行走。依据2.手术的方式确定下床行走的时间。手术的方式确定下床行走的时间。3.2.人体运动链的平衡对脊柱稳定性的作用。人体运动链的平衡对脊柱稳定性的作用。互动病例4 吴吴女女士士，4141岁岁，腰腰椎椎间间盘盘摘摘除除术术后后1 1周周。腰腰部部酸酸痛痛，翻翻身身稍稍困困难难，食食欲欲及及大大小小便便正正常常。康康复复功功能能评评定定：腰腰椎椎两两侧侧肌肌肉肉有有压压痛痛，直直腿腿抬抬高高左左侧侧/右右侧侧30/6030/60，下下肢肢肌肌力力4 4级级以以上上。你你认认为为患患者者此此时时的的康康复复治治疗疗最最佳佳方案是哪一种？方案是哪一种？A
16、.A.低频、超声、运动疗法低频、超声、运动疗法B.B.磁热振、中频、运动疗法磁热振、中频、运动疗法C.C.微波、超声、肌力训练微波、超声、肌力训练请思索请思索答答 案案v正确答案：正确答案：A A解解 析析A.A.低频、超声、运动疗法低频、超声、运动疗法解析：解析：低频中经皮电神经刺激疗法可通过皮肤将特的低频中经皮电神经刺激疗法可通过皮肤将特的低频脉冲电流输入人体刺激神经达到镇痛的作用。低频脉冲电流输入人体刺激神经达到镇痛的作用。超声波的机械振动作用于人体时引起微小的按超声波的机械振动作用于人体时引起微小的按摩效应、温热效应以及多种理化效应从而产生治疗摩效应、温热效应以及多种理化效应从而产生治
17、疗作用。作用。运动疗法中的牵伸技术和肌力训练技术可提高运动疗法中的牵伸技术和肌力训练技术可提高腰腹肌肌力，改善腰椎及下肢的柔韧性，保持正常腰腹肌肌力，改善腰椎及下肢的柔韧性，保持正常的功能状态。的功能状态。解解 析析B.B.磁热振、中频、运动疗法磁热振、中频、运动疗法解解析析：磁磁场场具具有有镇镇痛痛、消消炎炎、改改善善睡睡眠眠等等作用，但禁置于有金属的部位。作用，但禁置于有金属的部位。解解 析析C.C.微波、超声、肌力训练微波、超声、肌力训练解析：微波具有消炎、镇痛、改善血液解析：微波具有消炎、镇痛、改善血液循环、增加免疫系统的功能等作用，但循环、增加免疫系统的功能等作用，但禁止局部有金属异
18、物。禁止局部有金属异物。实践提示实践提示 腰椎间盘摘除术后的患者通常具有残余腰椎间盘摘除术后的患者通常具有残余的神经痛症状，刚好的赐予物理治疗可减的神经痛症状，刚好的赐予物理治疗可减轻术后的难过及促进伤口的愈合。腰腹肌轻术后的难过及促进伤口的愈合。腰腹肌和下肢肌肌力的训练可促进患者早日复原和下肢肌肌力的训练可促进患者早日复原功能。功能。学习要点学习要点物理治疗常作为脊柱术后的康复治疗手段物理治疗常作为脊柱术后的康复治疗手段之一。对于有金属内置物的局部，磁场疗法、之一。对于有金属内置物的局部，磁场疗法、高频疗法等禁用。高频疗法等禁用。互动病例互动病例5 5 薛薛女女士士，5858岁岁，腰腰椎椎间
19、间盘盘摘摘除除和和抗抗震震减减压压术术后后两两年年，总总感感觉觉身身体体懒懒散散不不得得劲劲，也也不不知知道道如如何何熬熬炼炼。查查体体发发觉觉：腰腰椎椎生生理理曲曲线线变变直直，椎椎旁旁无无明明显显压压痛痛点点，腰腰椎椎关关节节活活动动度度（ROMROM）测测定定0.5cm0.5cm，双双侧侧下下肢肢感感觉觉正正常常，肌肌力力正正常常。你你认认为为何何种种运运动动疗疗法法适适合合该该患患者者？A.WilliamsA.Williams体操体操B.MckenzieB.Mckenzie方法方法C.C.两种方法结合运用两种方法结合运用请思索请思索答答 案案v正确答案：正确答案：C C解解 析析A.W
20、illiamsA.Williams体操体操解析：解析：Williams体操的主要动作是腰椎的屈曲和骨盆的体操的主要动作是腰椎的屈曲和骨盆的后倾练习。通过腰椎的屈曲运动和骨盆的后倾运动，后倾练习。通过腰椎的屈曲运动和骨盆的后倾运动，降低了小关节的负荷，牵伸了腰部和膝部的伸肌，强降低了小关节的负荷，牵伸了腰部和膝部的伸肌，强化了腹肌和臀肌，增大了椎间孔。化了腹肌和臀肌，增大了椎间孔。躯干屈肌练习（躯干屈肌练习（WilliamsWilliams体操）体操）解解 析析B.MckenzieB.Mckenzie方法方法解析：解析：Mckenzie方法常被认为是腰椎伸展的方法。腰方法常被认为是腰椎伸展的方法
21、。腰椎伸展运动能够降低纤维环后部的张力，降低椎间椎伸展运动能够降低纤维环后部的张力，降低椎间盘的压力，通过髓核向前移动，降低了神经根的张盘的压力，通过髓核向前移动，降低了神经根的张力。力。躯干伸肌练习躯干伸肌练习解解 析析C.C.两种方法结合运用两种方法结合运用解析：解析：Williams Williams体操和体操和MckenzieMckenzie方法是治疗下背痛特方法是治疗下背痛特别著名的运动方法。但笼统地说哪一种方法更有别著名的运动方法。但笼统地说哪一种方法更有效目前还不能得到公认，临床工作中常以患者的效目前还不能得到公认，临床工作中常以患者的个体化临床表现为基础，结合两种方法，选择患个
22、体化临床表现为基础，结合两种方法，选择患者特异性的最佳运动方案，即运动后难过明显减者特异性的最佳运动方案，即运动后难过明显减轻或消逝，同时各方向脊柱活动度明显改善。轻或消逝，同时各方向脊柱活动度明显改善。实践提示患者腰椎术后患者腰椎术后2 2年，需通过运动疗法被动牵伸脊年，需通过运动疗法被动牵伸脊柱的韧带、关节囊、肌腱和筋膜等组织；提高柱的韧带、关节囊、肌腱和筋膜等组织；提高腰腹肌肌力，改善腰椎及下肢的柔韧性；改善腰腹肌肌力，改善腰椎及下肢的柔韧性；改善脊柱关节的活动范围，使之复原正常的功能状脊柱关节的活动范围，使之复原正常的功能状态。态。学习要点学习要点急性期不适合应用运动疗法的状况：明显的急性期不适合应用运动疗法的状况：明显的外伤史，难过伴腰椎节段性活动度明显增大，外伤史，难过伴腰椎节段性活动度明显增大，因难过猛烈而不能进行活动，有双侧下肢感因难过猛烈而不能进行活动，有双侧下肢感觉或运动的神经学阳性体征，巨大的椎间盘觉或运动的神经学阳性体征，巨大的椎间盘突出，骨折、活动后难过程度加重范围扩大突出，骨折、活动后难过程度加重范围扩大等。等。学习结束学习结束