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1、脑梗死患者的教学查房脑梗死患者的教学查房6A6A病房病房 程国杰程国杰查房步骤查房步骤一、病例汇报一、病例汇报二、护理查体二、护理查体三、相关学问三、相关学问四、护理诊断四、护理诊断一般资料一般资料1.姓名：李秀梅2.性别：女3.年龄：71岁4.主管医生：庄君第一诊断第一诊断 脑梗死主要诊断主要诊断1.脑梗死2.高血压3.糖尿病4.冠心病5.泌尿系感染6.焦虑抑郁主要病情主要病情1.住院缘由：左侧肢体无力10余天。2.目前身体状况：二级护理，意识清晰，瞳孔3：3mm，对光反应灵敏。3.临床表现：血压高，血糖高。4.饮食：低盐低脂糖尿病饮食。5.睡眠：间断入睡。6.大小便：正常。7.活动状况：左
2、侧上肢肢体肌力IV级，余测肢体肌力V级。8.心理状态：焦虑抑郁。治疗治疗1.稳定血压、血糖2.活血化瘀治疗3.抗凝治疗4.养分神经5.扩张血管6.降血脂7.抗抑郁8.抗感染9.降低血糖10.康复训练主要用药主要用药目的目的丹红注射液40ml 1/日活血化瘀灯盏细辛注射液 1/日活血化瘀二甲双胍降低血糖阿托伐他汀钙 1/日降低血脂阿司匹林+氯比格雷 1/日抗血小板凝集协助检查协助检查糖化血红蛋白：6.6mmol/L空腹血糖：7.53mmol/L同型半胱氨酸：27.33umol/L(正常：0-15)颈动脉超声：双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成。头颅核磁：右侧放射冠区脑梗死。病情变更病情变更 患者于20
3、14年3月24日早晨头晕两次，无视物旋转，每次持续约10分钟，考虑为后循环缺血。查房步骤查房步骤一、病例汇报一、病例汇报二、护理查体二、护理查体三、相关学问三、相关学问四、护理诊断四、护理诊断护理查体护理查体意识：清晰，GCS评分：15分体温：38.3，脉搏：88次/分，呼吸：18次/分，血压：132/78mmHgGCSGCS评分评分睁眼动作睁眼动作言语反应言语反应运动反应运动反应自动睁眼4分有定向力5分能按吩咐做肢体活动6分言语呼唤后睁眼反应3分对话混乱4分肢体对疼痛有反应5分痛刺激后睁眼反应2分不适当用语3分肢体有屈曲逃避反应4分疼痛刺激后无睁眼反应1分不能理解语言2分肢体异常屈曲3分无言
4、语反应1分肢体伸直2分肢体无反应1分护理查体护理查体患者发育正常，养分良好，皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下血肿。头颅大，无畸形及肿块。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏。胸廓对称无畸形，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未触及包块护理查体护理查体颅神经：嗅神经：无明显异样。视神经：双眼视力正常，无幻视现象。动眼、滑车及外展神经：各方向运动无明显受限，无复视现象。三叉神经：面部痛、温、触觉无明显异样。面神经：面纹对称，眼裂等大。听神经：听力检查无明显异样。舌咽、迷走神经：发音正常，饮水无呛咳。咽反射存在。副神经：双侧胸锁乳突肌无明显异样。舌下神经：伸舌居
5、中，舌肌无萎缩，无肌纤维震颤。护理查体护理查体运动神经：肌力：左侧上肢肢体肌力IV级，余侧肢体肌力V级肌张力：无明显异样共济运动：指鼻、跟膝径试验无明显异样肌力的分级肌力的分级级别级别评定标准评定标准0级完全瘫痪，无肌肉收缩1级肌肉可收缩，但不能产生动作2级肢体能在床面移动，但不能抗地心引力而抬离床面3级肢体能抗地心引力而抬离床面，但不能抗阻力4级肢体能抗一般阻力，但较正常为差5级正常肌力护理查体护理查体感觉系统：浅感觉：痛温触觉无明显异样深感觉：关节位置、运动觉无明显异样护理查体护理查体 浅反射：腹壁反射正常。深反射：肱二头肌、肱三头肌、跟腱反射、膝反射均正常。病理反射：巴氏征、奥本海姆征、
6、戈登征、查多克征均阴性。护理查体护理查体脑膜刺激征：颈项强直无反抗，克匿格证阴性，布鲁金斯基征阴性。查房步骤查房步骤一、病例汇报一、病例汇报二、护理查体二、护理查体三、相关学问三、相关学问四、护理诊断四、护理诊断教学目标教学目标l了解脑梗死的概述l理解脑梗死的发病机制l驾驭脑梗死的临床表现l驾驭脑梗死的先兆症状l娴熟驾驭脑梗死患者的护理措施相关学问相关学问概念：概念：脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。类型：类型：脑血栓形成 腔隙性脑梗死 脑栓塞脑部解剖脑部
7、解剖 脑平均重量约1400g，可分为端脑，间脑，脑干和小脑。中脑，脑桥和延髓合称脑干，延髓向下在枕骨大孔处于脊髓相连。第四脑室位于脑桥，延髓及小脑之间。间脑的腔隙为第三脑室，脑内的腔隙为侧脑室。脑动脉系统脑动脉系统-两大系统两大系统一、颈内动脉系统颈内动脉系统 大脑前动脉大脑前动脉 大脑中动脉大脑中动脉二、椎基底动脉系统二、椎基底动脉系统 椎动脉椎动脉 基底动脉基底动脉 大脑后动脉大脑后动脉 小脑上动脉小脑上动脉Willis环环前交通动脉前交通动脉后交通动脉后交通动脉前循环前循环后循环后循环发病机制发病机制 在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流缓慢、血液粘滞度上升、血管痉挛等因素，简洁引起血栓
8、的形成，造成管腔的狭窄，最终引起管腔的完全闭塞.好发血管：颈内A、大脑中A、颈总A、基底A下段可选择的治疗可选择的治疗血管重建血管重建治疗性生活方式变更治疗性生活方式变更抗血小板治疗抗血小板治疗抗凝治疗抗凝治疗降压治疗降压治疗糖尿病治疗糖尿病治疗降脂治疗降脂治疗Goldstein LB et al.Stroke.2001;32:280-299.不能变更的危急因素不能变更的危急因素年龄年龄 男性男性种族种族卒中卒中/冠心病家族史冠心病家族史可变更的危急因素可变更的危急因素吸烟吸烟饮食饮食静息生活方式静息生活方式酒精酒精/毒品毒品肥胖肥胖脑供血动脉疾病脑供血动脉疾病房颤房颤 高血压高血压糖尿病糖尿
9、病血脂异样血脂异样脑梗死危急因素、干梗死危急因素、干预手段手段颈内动脉系统（前循环）颈内动脉系统（前循环）一过性黑蒙 同侧失明对侧中枢性面舌瘫及偏瘫对侧偏身感觉障碍失语椎基底动脉系统（后循环）椎基底动脉系统（后循环）眩晕 平衡失调 共济失调吞咽困难 构音障碍病侧动眼N麻痹 偏盲 视力对侧偏瘫 闭锁综合征：脑桥基底部双侧梗死，表现为双侧面瘫，球麻痹，四肢瘫不能讲话，但因脑干网状结构未受累，患者意识清晰，能随意睁闭眼，可通过睁闭眼或眼球垂直运动来表达自己的意愿。先兆症状先兆症状多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发觉口眼歪斜半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子。部分病人发病前有肢体麻木感，
10、说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动（可以上升或偏低）等短暂脑缺血的症状脑梗死的诊断脑梗死的诊断可通过无创的检查如：彩超、可通过无创的检查如：彩超、TCDTCD，CTCT、CTA CTA 或或MRAMRA。但目前但目前DSADSA仍旧是诊断颈动脉狭窄的金标准。仍旧是诊断颈动脉狭窄的金标准。防治脑卒中刻不待时防治脑卒中刻不待时Time is brain脑梗死的治疗方法脑梗死的治疗方法脑梗死脑梗死颈内动脉系统颈内动脉系统前循环前循环小脑梗死小脑梗死脑卒中的共同特点脑卒中的共同特点一、危急因素；一、危急因素；二、起病急二、起病急,进展快进展快;三、致残率高三、致残率高:吞咽困难吞咽困
11、难-鼻饲鼻饲 行动困难行动困难-护理、肢体功能康复护理、肢体功能康复 尿便障碍尿便障碍-尿管尿管四、并发症多：急性期：感染：四、并发症多：急性期：感染：消化道溃疡消化道溃疡 压疮压疮 复原期：下肢静脉血栓复原期：下肢静脉血栓 肺栓塞肺栓塞 卧床卧床 反复感染反复感染 三分医疗三分医疗 七分护理七分护理 重重 中中 之之 重重脑卒中护理重点脑卒中护理重点一、一般状况：生命体征、血糖一、一般状况：生命体征、血糖二、呼吸道的护理二、呼吸道的护理三、管道的护理：胃管、尿管三、管道的护理：胃管、尿管四、出入量的监测四、出入量的监测五、肢体功能的康复五、肢体功能的康复六、并发症的防治六、并发症的防治一般状
12、况的监控一般状况的监控一、呼吸：一、呼吸：节律、节律、频率、频率、血氧饱和度血氧饱和度二、体温：二、体温：中枢性高热、中枢性高热、感染性高热感染性高热三、心率、节律：三、心率、节律：心律失常心律失常四四、血压：个体化、平稳血压：个体化、平稳五、五、血糖血糖：宁高勿低宁高勿低脑卒中脑卒中急性期降压治疗的原则急性期降压治疗的原则除非血压急骤上升、对症处理无效，一般应在除非血压急骤上升、对症处理无效，一般应在1 1周后才加用降压药物；周后才加用降压药物；降压应缓慢进行，降压应缓慢进行，2424小时血压下降应小时血压下降应25%;25%;降压应平稳降压应平稳,避开血压波动；避开血压波动；降压应个体化，
13、留意基础血压、其他危急因素及合并症；降压应个体化，留意基础血压、其他危急因素及合并症；留意爱护靶器官；留意爱护靶器官；溶栓治疗前后，若血压溶栓治疗前后，若血压180/105mmHg180/105mmHg应刚好降压；应刚好降压；合并主动脉夹层动脉瘤、高血压脑病、急性心力衰竭或继发肾功能衰合并主动脉夹层动脉瘤、高血压脑病、急性心力衰竭或继发肾功能衰竭时，应马上降压；竭时，应马上降压；查房步骤查房步骤一、病例汇报一、病例汇报二、护理查体二、护理查体三、相关学问三、相关学问四、护理诊断四、护理诊断护理诊断护理诊断有再次脑梗的危急有再次脑梗的危急与患者血压、血脂、血糖限制不稳有关与患者血压、血脂、血糖限
14、制不稳有关视察患者的意识瞳孔和肌力、肌张力。视察患者的意识瞳孔和肌力、肌张力。嘱患者做好二级预防嘱患者做好二级预防视察患者有无饮水呛咳视察患者有无饮水呛咳视察患者有无言语不利及肢体运动障碍加重。视察患者有无言语不利及肢体运动障碍加重。视察患者有无颅压增高的表现出现异样刚好通知医生。视察患者有无颅压增高的表现出现异样刚好通知医生。护理诊断护理诊断潜在的并发症：低血糖潜在的并发症：低血糖与患者血糖限制不稳有关与患者血糖限制不稳有关嘱患者口袋里准备糖块，如有发生低血糖症状时马上口服嘱患者口袋里准备糖块，如有发生低血糖症状时马上口服嘱患者发生出冷汗，头晕等低血糖症状时马上拨打呼叫器嘱患者发生出冷汗，头
15、晕等低血糖症状时马上拨打呼叫器遵医嘱监测血糖遵医嘱监测血糖4/4/日日按时巡察病房按时巡察病房护理诊断护理诊断潜在的并发症：酮症酸中毒潜在的并发症：酮症酸中毒与患者血糖限制不稳有关与患者血糖限制不稳有关亲密视察患者病情变更，监测患者尿糖，尿酮，血钾的变亲密视察患者病情变更，监测患者尿糖，尿酮，血钾的变更，尿液有无烂苹果气味。更，尿液有无烂苹果气味。亲密视察患者呼吸频率，深度。亲密视察患者呼吸频率，深度。三多一少症状是否加重，留意患者出入量变更状况。三多一少症状是否加重，留意患者出入量变更状况。护理诊断护理诊断潜在的并发症：酮症酸中毒潜在的并发症：酮症酸中毒与患者血糖限制不稳有关与患者血糖限制不
16、稳有关亲密视察患者病情变更，监测患者尿糖，尿酮，血钾的变亲密视察患者病情变更，监测患者尿糖，尿酮，血钾的变更，尿液有无烂苹果气味。更，尿液有无烂苹果气味。亲密视察患者呼吸频率，深度。亲密视察患者呼吸频率，深度。三多一少症状是否加重，留意患者出入量变更状况。三多一少症状是否加重，留意患者出入量变更状况。护理诊断护理诊断有跌倒的危急有跌倒的危急与患者左侧肢体无力有关与患者左侧肢体无力有关床尾悬挂警示标识床尾悬挂警示标识保持地面干燥、环境整齐、清除障碍物及危急物品。保持地面干燥、环境整齐、清除障碍物及危急物品。告知患者穿防滑鞋。告知患者穿防滑鞋。指导患者床头及厕所呼叫器的运用方法，可随时寻求护士指导
17、患者床头及厕所呼叫器的运用方法，可随时寻求护士的帮助。的帮助。向患者讲解行走时如有头晕、乏力等不适时，牢靠墙站立向患者讲解行走时如有头晕、乏力等不适时，牢靠墙站立或就近坐下或蹲下。或就近坐下或蹲下。加强巡察，常常询问患者不适主诉。加强巡察，常常询问患者不适主诉。指导患者指导患者“起床三部曲起床三部曲”护理诊断护理诊断自理实力缺陷自理实力缺陷与患者脑梗死有关与患者脑梗死有关支配家属陪护支配家属陪护指导患者呼叫器的运用，按时巡察病房。指导患者呼叫器的运用，按时巡察病房。将患者常用物品及呼叫器放至触手可及处。将患者常用物品及呼叫器放至触手可及处。帮助患者完成进食需求。帮助患者完成进食需求。帮助换患者完成卫生需求。帮助换患者完成卫生需求。依据护理级别及自理实力赐予相应的生活护理措施依据护理级别及自理实力赐予相应的生活护理措施护理诊断护理诊断焦虑与患者焦虑抑郁有关加强巡察，刚好了解患者心理变更激励患者说出焦虑的缘由常常给患者进行心理疏导，嘱患者多探望，多关切患者。请指责指正请指责指正