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1、热情情欢迎各位老迎各位老师莅莅临我科参与教学我科参与教学查房房书目书目一、教学查房教案一、教学查房教案二、介绍胆道结石的有关学问二、介绍胆道结石的有关学问三、具体教学查房内容三、具体教学查房内容四、胆道疾病的相关学问四、胆道疾病的相关学问教学查房教案教学查房教案查房房题目：胆道目：胆道结石石主主查学生：王莉野学生：王莉野带教老教老师：林建霞：林建霞学学时数：一学数：一学时科室：肝胆外科科室：肝胆外科查房房时间：2013-12-5查房目标了解胆道生理解剖特点了解胆道生理解剖特点 熟悉胆道结石临床表现、诊断及治疗熟悉胆道结石临床表现、诊断及治疗 驾驭胆道结石围手术期的护理驾驭胆道结石围手术期的护理
2、 介绍胆总管结石治疗的新进展介绍胆总管结石治疗的新进展 4123重点分析重点分析胆道结石患者临床表现胆道结石患者临床表现1胆道结石患者围手术期的护理胆道结石患者围手术期的护理2拟题的问题：拟题的问题：胆汁的生理功能及每日正常量？胆汁的生理功能及每日正常量？1胆总管结石的临床表现？胆总管结石的临床表现？23T T管的作用及拔管指征？管的作用及拔管指征？胆道结石的有关学问胆道结石的有关学问胆道系统解剖胆道系统解剖胆道结石临床表现胆道结石临床表现发热发热：提示合并胆道感染。黄疸：假如胆石位于胆总管开口或胆黄疸：假如胆石位于胆总管开口或胆总管开口壶腹区，易致梗阻性黄疸。总管开口壶腹区，易致梗阻性黄疸。
3、消化道症状消化道症状：右上腹痛，是由胆石在胆道内移动使胆囊或胆总管平滑肌扩张及痉挛而产生胆绞痛，常放射至右肩胛处或肩部，合并有呕吐，莫非征阳性。胆胆道道结石结石-治疗原则治疗原则解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶取净结石取净结石保持胆道引流畅通，预防结石复发保持胆道引流畅通，预防结石复发胆道结石胆道结石-常用手术方式常用手术方式ERCP(逆行胰胆管造影)+EST(十二指肠乳头括约肌切开术)LCBDE (腹腔镜下胆总管切开取石术）OC+CBDE（开腹胆囊切除胆总管切开取石术）胆肠吻合术 也称胆肠内引流，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术简要病史1013床，赵美
4、花，床，赵美花，女女性性，74岁，岁，诊断：诊断：胆总管结石，胆胆总管结石，胆囊结石，囊结石，急性急性胆囊炎胆囊炎现病史（一）主诉主诉：反复中上腹阵发性胀痛半年，反复中上腹阵发性胀痛半年，加重加重1天，伴天，伴右右肩背部放射痛，伴恶肩背部放射痛，伴恶心呕吐，心呕吐，吐出少量胃内容物，曾在当吐出少量胃内容物，曾在当地诊所治疗，效果不佳，遂地诊所治疗，效果不佳，遂来本院门来本院门诊查诊查B超超提提示：胆总管多发结石伴肝示：胆总管多发结石伴肝内外胆管扩张，胆囊增大伴泥沙样结内外胆管扩张，胆囊增大伴泥沙样结石，门诊拟石，门诊拟“胆总管结石，胆囊结石，胆总管结石，胆囊结石，急性急性胆囊炎胆囊炎”,于于2
5、013年年11月月26日日14:00收治入院收治入院现病史（二）入院时，测T：37.1，P：82次/分，R：20次/分，BP：113/68 mmHg。患者精神软，心情稍惊惶，呼吸平稳，偶感恶心，无呕吐，皮肤及巩膜无黄染，中上腹难过，稍感腹胀，难过脸谱评分2分，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，墨菲氏征（+），四肢活动自如，否认高血压、糖尿病病史。压疮危急因素评分21分，坠床/跌倒评分4分。住院经过（一）入院后医嘱予护，低脂饮食，抗感染补液治疗。主动做好各项术前准备患者于2013-11-29-13:10进手术室，在全麻下行胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术，术毕麻醉醒悟后，于15:30返回病房
6、。术后诊断同术前。术后医嘱予护，禁食，心电监护，吸氧，右上腹引流管，T管引流，留置导尿。全麻后护理常规，予抗感染、护胃、保肝、止血、养分补液治疗。患者神志清，精神软，呼吸平稳，赐予3L/min氧气吸入，无胸闷气促，无恶心呕吐，腹部创口难过，难过脸谱评分2分，腹软，创口敷料清洁干燥，右上腹引流见少许淡血性液，T管引流见少许棕黄色胆汁，留置导尿管通畅，见黄色尿液。跌倒坠床评分5分，压疮评分15分。住院经过（二）2013121 医嘱停吸氧，心电监护，医嘱停吸氧，心电监护，改改护护2013122 医嘱测医嘱测BP bid，肛门有，肛门有排气，改流质饮食，停止痛泵，停留置排气，改流质饮食，停止痛泵，停留
7、置导尿，坠床导尿，坠床/跌倒评分跌倒评分4分，患者进食后分，患者进食后无不适，小便能自解，色黄，已下床活无不适，小便能自解，色黄，已下床活动。胆汁培育检测到一种菌：铜绿假单动。胆汁培育检测到一种菌：铜绿假单胞菌计数胞菌计数22013-12-4医嘱改测医嘱改测BP qd住院经过（三）协助检查 2013-11-26 B超：胆总管多发结石伴肝内外胆管扩张，胆囊增大伴泥沙样结石 2013-11-27 心超：二尖瓣、三尖瓣少量反流，左室舒张功能减退 X线：两肺纹理增粗 肺功能检查：轻度限制性通气功能障碍 2013-11-28 腹部CT：胆总管结石伴胆总管及肝内胆管扩张 护理评估个人史：生于本地，否认长期
8、外地居住史。个人史：生于本地，否认长期外地居住史。过敏史：否认药物、食物过敏史。过敏史：否认药物、食物过敏史。既往史：既往史：否认糖尿病、高血压史否认糖尿病、高血压史。婚姻史：丧偶，育子婚姻史：丧偶，育子3女女4，体健。，体健。家族史：父母已故，家族中否认肺家族史：父母已故，家族中否认肺 结核，肝炎等传染病史。结核，肝炎等传染病史。护理体检患者今为术后第六天。测患者今为术后第六天。测T ，P 次次/分，分，R 次次/分，分，BP /mmHg，神志清，精神稍软，呼吸平，神志清，精神稍软，呼吸平稳，皮肤及巩膜无黄染，双眼瞳孔等大等圆，约稳，皮肤及巩膜无黄染，双眼瞳孔等大等圆，约2.5cm，对光反射
9、正常，结膜红润，口、鼻腔黏膜，对光反射正常，结膜红润，口、鼻腔黏膜完整，无恶心呕吐，胃纳一般，听诊呼吸音清，无完整，无恶心呕吐，胃纳一般，听诊呼吸音清，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，腹软，右上腹创口难过脸咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，腹软，右上腹创口难过脸谱评分谱评分2分，愈合良好，敷料干燥，全腹无压痛及分，愈合良好，敷料干燥，全腹无压痛及反跳痛，右上腹皮管未见引流液，反跳痛，右上腹皮管未见引流液，T管引流见管引流见 ml棕黄色胆汁，四肢活动自如，肌力正常，双下肢无棕黄色胆汁，四肢活动自如，肌力正常，双下肢无浮肿，尾骶部皮肤完整，小便能自解，会阴部清洁浮肿，尾骶部皮肤完整，小便能自解，会阴部清洁干燥，肛门有
10、排气，无排便。干燥，肛门有排气，无排便。护理诊断(一)（1）难过:与炎症反应刺激，手术创口及引流管放置有关（2）有体液不足的危急:与术后禁食，术后引流有关（3）活动无耐力:与手术创伤，禁食，引流管有关 护理诊断（二）（4）有皮肤完整性受损的危急：与手术创伤，术后引流有关（5）潜在并发症：出血，胆瘘。（6）有感染的危急：与创口，留置引流管有关（7）焦虑：与下列因素有关：病情的反复或加重 担忧手术效果及预后 生活方式和环境的变更 护理措施护理措施术前护理 一、心理护理：与患者建立良好的沟通，消退焦虑的心理，树立增加复原健康的信念。向患者讲解疾病的相关学问，介绍医院的环境和病房管理，使病人能开心的接
11、受治疗。二、病情视察：亲密视察患者面色、神志、生命体征及腹部症状、体征变更，如若出现寒战、高热、腹痛加剧、腹痛的范围扩大等考虑病情加重，要刚好报告医生主动进行处理。三、缓解难过：指导病人卧床休息，实行舒适卧位 四、改善和维持养分状态：养分不良会影响术后伤后愈合，应赐予高蛋白、高维生素、低脂的普食或半流质。五、术前准备帮助完成相关检查：如血常规、出凝血等血化验。遵医嘱做药物过敏试验并记录试验结果。告知患者将检查的x线、B超、心电图、CT等报告单交给护士。告知患者手术前一天晚上8点后禁食，晚上10点后禁饮。告知患者做好个人卫生，刚好更换手术衣。五、术前准备告知患者手术前取下假牙、发夹、手表、首饰等
12、珍贵物品术晨测量生命体征，嘱患者术前排尿、排便。进手术室前，整理好患者的病历及术前带药，查对病人的腕带和病历，刚好与手术护士进行交接术后护理1.病人安置：病室及物品准备：术后患者宜置安静舒适的病房，留意保暖，备好心电监护、吸氧。术后交接：核对患者，检查静脉通道是否通畅，腹部创口敷料有无渗血渗液，止痛泵运行状况，视察引流管有无标识，是否通畅及妥当固定，视察引流液色、量、性状,全身皮肤是否完整，并与麻醉医师做好交接。体位处理：去枕平卧位、头偏向一侧。6小时后取舒适卧位。术后护理2.病情视察：术后亲密视察患者的神志、面色、生命体征，按时测量心率、血压，氧饱和、呼吸并做好记录重点视察腹部体征，视察、记
13、录有无出血和胆汁渗出，视察肠蠕动复原状况。视察创口状况，敷料是否清洁干燥，创口难过评估，难过脸谱评分。3.用氧护理:指导病人和家属正确运用吸氧装置,并告知其不能自行拔掉氧气管或调整氧流量。告知病人和家属用氧平安，要做到“防火、防热、防油、防震”。在用氧过程中，亲密视察患者的氧疗效果。患者持续用氧，应每24小时更换鼻导管和湿化瓶一次，使管道通畅，湿化瓶清洁。4管道护理管道护理（1）各引流管（右上）各引流管（右上腹皮管，留置导尿管、腹皮管，留置导尿管、T管）应妥当固定，标管）应妥当固定，标识清晰，保持通畅，定识清晰，保持通畅，定时挤压，视察和记录颜时挤压，视察和记录颜色、性状、量，避开脱色、性状、
14、量，避开脱出、扭曲及折叠、避开出、扭曲及折叠、避开过度牵拉，导致管道被过度牵拉，导致管道被拔出。按无菌操作原则拔出。按无菌操作原则进行刚好更换引流袋。进行刚好更换引流袋。做好引流液的培育。离做好引流液的培育。离床活动时应保持引流管床活动时应保持引流管低于引流部位。低于引流部位。4管道护理管道护理（2）“T”型引流管的护理：型引流管的护理：妥当固定，保持通畅妥当固定，保持通畅。视察记录胆汁的色、量视察记录胆汁的色、量及及 性状性状 一般术后一般术后1214天，试行天，试行 夹管，如无黄疸、发热、夹管，如无黄疸、发热、腹痛腹胀，再进行腹痛腹胀，再进行T管造管造 影，提示通畅，开放影，提示通畅，开放
15、24h 后后,考虑拔管。考虑拔管。拔管后一周内视察病人拔管后一周内视察病人体温变更体温变更 ，有无黄疸和腹痛等症状，有无黄疸和腹痛等症状，以便及以便及 时处理。时处理。5.用药护理：遵医嘱赐予抗感染、护胃、保肝、止血、养分补液对症治疗，维持水、电解质平衡。视察药物的效果及不良反应。6、止痛泵的护理：视察止痛泵是否通畅，有无渗液，止痛效果,动态评估难过脸谱评分，有无副作用（恶心，呕吐及头痛头晕等状况）,及药量剩余状况。若有异样刚好报告医生。8.基础护理：基础护理：禁食期间，每日做好口腔护禁食期间，每日做好口腔护理，勤漱口。理，勤漱口。留置导尿期间，每日做好会留置导尿期间，每日做好会阴护理，保持会
16、阴部清洁。阴护理，保持会阴部清洁。保持创口敷料清洁干燥，如保持创口敷料清洁干燥，如有渗血渗液刚好报告医生，予有渗血渗液刚好报告医生，予以换药。以换药。7.饮食的护理：肠蠕动复原，饮食的护理：肠蠕动复原，肛门排气后，进清淡易消化流肛门排气后，进清淡易消化流质食物，如米汤，若无不适，质食物，如米汤，若无不适，再逐步过渡半流直至软食，宜再逐步过渡半流直至软食，宜少量多餐，激励进食低脂高蛋少量多餐，激励进食低脂高蛋白富含维生素食物，多饮水，白富含维生素食物，多饮水，保持大便通畅。保持大便通畅。9.平安护理：平安护理：专人加强陪护，加专人加强陪护，加床栏，嘱留意平安床栏，嘱留意平安动态评估坠床动态评估坠
17、床/跌倒跌倒 及压疮危急因素评分，告知坠及压疮危急因素评分，告知坠床床/跌倒高危留意事项跌倒高危留意事项。10.活动：去枕平卧活动：去枕平卧6小时后，取舒小时后，取舒适卧位，定时帮助翻身拍背，激励适卧位，定时帮助翻身拍背，激励深呼吸，指导有效咳嗽，激励加强深呼吸，指导有效咳嗽，激励加强床上活动及早期下床活动床上活动及早期下床活动。11.并发症的视察和预防并发症的视察和预防 胆漏：留意视察腹腔引流状况，胆漏：留意视察腹腔引流状况，若病人切口处有黄绿色胆漏者，遵若病人切口处有黄绿色胆漏者，遵医嘱即使补充水和电解质，以维持医嘱即使补充水和电解质，以维持平衡。平衡。出血：视察病人腹腔引流管的出血：视察
18、病人腹腔引流管的量、色。若每小时出血量大于量、色。若每小时出血量大于100ml，持续，持续3小时以上，或病人小时以上，或病人有血压下降、脉细速、面色苍白等有血压下降、脉细速、面色苍白等休克征象，应马上与医师联系，并休克征象，应马上与医师联系，并协作医师进行抢救。协作医师进行抢救。健康教化1.合理支配休息时间，劳逸结合，避开过度劳累及精神高度惊惶。2.低脂饮食，忌油腻食物，宜少量多餐，避开过饱。3.告知病人结石复发率高，出现腹痛、发热、黄疸时应及早来院治疗。4.进行“T”管留置者的家庭护理指导：避开举重物或过度活动。防止T管脱出，尽量穿宽松松软的衣服，避开盆浴。敷料一旦湿透刚好更换，保持置管、皮
19、肤及伤口清洁干燥。淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处。若有异样或“T”管脱出或突然无液体流出时，应刚好就医。相关学问相关学问 腹腔镜胆总管切开取石术腹腔镜胆总管切开取石术 中国人民解放军第一中国人民解放军第一0 0一医院一医院 历史历史1991年年Phllip完成了首例胆完成了首例胆总管切开纤维胆道镜取石总管切开纤维胆道镜取石术术1992年成都其次人民医院肝年成都其次人民医院肝胆胰外科张诗诚在胆胰外科张诗诚在317例例LC中的中的20例疑似胆总管结例疑似胆总管结石病人，在石病人，在LC时行胆总管时行胆总管切开取石及引流术。切开取石及引流术。20例例中胆总管中胆总管13mm，13例例取出直径取出直径4
20、-12mm结石结石1-13颗，颗，7例为阴性探查。其中例为阴性探查。其中继发结石继发结石12例，原发结石例，原发结石1例。例。T管引流管引流19例，例，1例阴例阴性探查行一期缝合。性探查行一期缝合。中国人民解放军第一中国人民解放军第一0 0一医院一医院 历史历史1993年解放军第年解放军第101医院吴医院吴国忠、李会斌等利用国忠、李会斌等利用Strker LaparOptx 纤维胆道镜完纤维胆道镜完成经胆囊管取胆总管结石成经胆囊管取胆总管结石术（术（LCDE）。）。1994年山东医科高校附属医年山东医科高校附属医院胡三元开展腹腔镜胆总院胡三元开展腹腔镜胆总管切开取石管切开取石T管引流术管引流术
21、（LCTD）1995年解放军第年解放军第101医院开医院开展腹腔镜胆总管切开取石展腹腔镜胆总管切开取石T管引流术。到管引流术。到2008年完成年完成LCDE200余例，余例，LCTD近近300例。例。中国人民解放军第一中国人民解放军第一0 0一医院一医院1，胆囊结石并发胆总管继发结石2，胆总管直径1.0cm3，胆总管内结石为单枚或几枚4，胆总管结石1.5cm 适应证适应证中国人民解放军第一中国人民解放军第一0 0一医院一医院1，原发性肝内胆管结石2，胆总管下端狭窄3，其他同开腹手术的禁忌症 禁忌症禁忌症中国人民解放军第一中国人民解放军第一0 0一医院一医院1，上腹部手术史2，急性梗阻性胆管炎3
22、，多发性胆总管结石 相对禁忌症相对禁忌症中国人民解放军第一中国人民解放军第一0 0一医院一医院1，切口小、创伤小，对腹腔内脏刺激小，术后肠功能复原快，2436小时复原饮食。2，没有切口裂开之忧，切口感染率明显削减。3，早期下床活动，肠粘连发生率削减。4，抗生素运用2天，35天出院，明显削减治疗费用。LCTD的优点的优点中国人民解放军第一中国人民解放军第一0 0一医院一医院1，手术操作技术要求高，刚开展时有确定的难度。但娴熟后可以明显提高手术速度及平安性。2，手术时间与开腹手术相比，无明显缩短。3，须要配套纤维胆道镜、术中胆道造影等相关设备。LCTD的缺点的缺点中国人民解放军第一中国人民解放军第一0 0一医院一医院1，术中出血。2，胆漏。3，胆道狭窄。4，胆道残留结石。5，误伤其他内脏。6，其他气腹造成的并发症。LCTD的并发症的并发症中国人民解放军第一中国人民解放军第一0 0一医院一医院1，常规术前化验及协助检查2，B超检查3，MRCP 术前准备术前准备中国人民解放军第一中国人民解放军第一0 0一医院一医院1，分别胆囊三角区，游离胆囊管；2，完成术中胆道造影；3，切除胆囊；4，切开胆总管，纤维胆道镜取石5，放置T管，缝合胆总管或胆总管一期缝合；6，放置腹腔引流管 手术操作手术操作中国人民解放军第一中国人民解放军第一0 0一医院一医院