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1、护理查房“胃癌胃癌”的护理福建医科高校省立实习队 第6组查房内容查房内容一疾病相关介绍二病例探讨思考题三疾病相关介绍疾病相关介绍1 源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞，可发生于胃的各个部位（胃窦幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少），可侵扰胃壁的不同深度和广度。1.定义胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，每年新诊断的癌症病例数中，胃癌位居第四位，在癌症病死率中排列其次位。胃癌发病率在不同年龄、各国家地区和种族间有较大差异。男性胃癌的发病率和死亡率高于女性，男女之比约为2：1，发病年龄以中老年居多，5570岁为高发年龄。一般而言，有色人种比白种人易患本病。全国平均每年死亡率约为16/10万。2.流行病学流行
2、病学1 1环境与饮食因素 2 2幽门螺杆菌（Hp）感染 3 3遗传因素 4 4癌前症状 病因病因高盐饮食高盐饮食胃粘膜细胞胃粘膜细胞 肠上皮化生肠上皮化生亚硝酸盐、亚硝酸盐、亚硝胺积聚亚硝胺积聚胃粘膜细胞突变胃粘膜细胞突变胃癌胃癌 Hp胃粘膜炎症肠上皮化生异型增生胃癌3.病理病理好发部位 胃窦（58%）贲门（20%）胃体（15%）全胃或大部分胃（7%）型：隆起型型：隆起型平平坦坦型型型：型：凹陷型凹陷型a a 微隆起微隆起 b b 表面平坦表面平坦c c 浅凹陷浅凹陷早期胃癌 型型abc型型中晚期胃癌 型型:息肉型癌息肉型癌型型:溃疡型癌溃疡型癌型型:溃疡浸润型癌溃疡浸润型癌型型:浸润型癌浸润
3、型癌息肉型溃疡浸润型溃疡型浸润型腺癌 癌细胞呈柱状，排列成腺管。粘液细胞癌 癌细胞呈圆形，分泌大量粘液。低分化癌 癌细胞形态不规则，不形成腺管。未分化癌 癌细胞圆形，胞浆少，细胞弥散分布。组织分型 淋巴转移淋巴转移 最早、最多见最早、最多见血行转移血行转移 肝、肺、骨骼多见肝、肺、骨骼多见干脆扩散干脆扩散 取决于肿瘤部位取决于肿瘤部位种植转移种植转移 Krukenberg Krukenberg瘤瘤转移途径 4.4.临床表现临床表现-症状症状上腹部不适、难过恶心、呕吐、食欲不振呕血、黑粪吞咽困难、黄疸、咳嗽等肿瘤增大溃烂肿瘤机械性作用肿瘤侵扰血管肿瘤扩散转移早期常无症状早期常无体征贫血、消瘦贫血
4、、消瘦上腹部包块上腹部包块VirchowVirchow淋巴结淋巴结肝肿大、黄疸、腹水肝肿大、黄疸、腹水肿瘤消耗与代谢障碍肿瘤增大 肿瘤扩散转移4.4.临床表现临床表现-体征体征5.5.试验室检查试验室检查血常规检查多数病人有缺铁性贫血，系长期失血所致粪便隐血试验呈持续阳性，有协助诊断意义。内镜检查内镜直视下可视察病变部位、性质，并取黏膜做活组织检查，是目前最牢靠的诊断手段X线钡餐检查胃癌主要表现为息肉样或隆起性病变、溃疡和癌浸润等，其与良性息肉及良性溃疡的鉴别尚需依靠组织病理学检查6.6.诊断要点诊断要点确诊主要依靠内镜和活组织检查及X线钡餐检查。早期诊断是根治胃癌的前提，有下列现象者应及早和
5、定期胃镜检查：40岁以上病人，尤其男性，近期出现消化不良、呕血或黑粪者；慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化生及不典型增生者；良性溃疡但胃酸缺乏者；胃溃疡经正规治疗2个月无效，X线钡餐提示溃疡增大者；X线发觉胃息肉2cm者；胃切除术后10年以上者。7.7.治疗方案治疗方案手术治疗 目前唯一有可能根治胃癌的方法 化学治疗 应用抗肿瘤药物协助手术治疗 内镜下治疗 对早期胃癌可在内镜下行高频电 凝切除术、光动力治疗、内镜下 激光等治疗病例介绍病例介绍2现病史：患者胡雪仙，女，54岁，缘于入院前3年无明显诱因出现上腹部阵发性闷痛，范围约巴掌大小，未放射至他处，无明显缓解或加剧因素，偶有恶心，食欲稍差，无呕
6、吐、黑便，予以对症处理后症状缓解，停药后仍反复，入院前2个月无明显诱因再发上腹部闷痛，呈持续性闷痛，部位、性质、程度大致同前，服药未能缓解，伴上腹胀，进行性加重，1个月内腹围进行性增大，平卧时可闻及震水音，伴食欲明显下降、食量削减，伴乏力，无恶心、呕吐、黑便。入院前2周就诊建瓯市医院，查“电子胃镜示胃癌，活检病理示：胃窦部、贲门口低分化腺癌，HP（），上腹部CT平扫+增加示：1.胃癌伴大量腹水，2.胆汁淤积，3.脾肿大，4.左肾中部囊肿，诊断“胃癌伴大量腹水”。转诊我院基本外科，病理睬诊（福建省立医院）：（胃窦部）低分化腺癌，大部分为印戒细胞癌，（贲门部）低分化腺癌。查腹水：送检图片见少量腺样
7、排列的异型细胞，可能为腺癌细胞。查生化：白蛋白30g/L，谷丙转氨酶187U/L,谷草转氨酶129U/L，谷谷氨酰转移酶178U/L。治疗：予以养分支持、腹腔引流、保肝等治疗，症状无缓解，为进一步诊治，转诊我院，拟“胃癌”收住入院。近两个月来，精神、食欲较差，睡眠一般，大小便无异样，体重下降约5Kg。1.难过：腹痛与癌细胞浸润有关。2.养分失调：低于机体须要量与长期食欲减退、消化吸取不良及癌肿导致消耗增加有关。3.活动无耐力与难过及病人机体消耗有关。4.焦虑/恐惊与病人对癌症的恐惊、担忧治疗效果和预后有关。5.潜在并发症：胃出血、贲门或幽门梗阻、穿孔等。护理诊断护理措施1.难过：腹痛视察难过特
8、点：评估难过的性质、部位，是否伴有严峻的恶心呕吐、吞咽困难、呕血及黑便等。止痛治疗的护理药物止痛 应遵循WHO举荐的三阶梯疗法 2.养分失调：低于机体须要量饮食指导养分监测静脉养分支持护理措施护理措施3.引流管的护理妥当固定引流通畅视察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等四周皮肤4.心理护理护理措施相识和疏导负性心情建立良好的护患关系介绍有关胃癌治疗进展信息，树立信念建立家庭和社会支持体系削减感染的机会：洗手、隔离传染病人限制恶心：少量多餐、速度慢、食物不宜过热预防出血：避开割伤、碰撞减轻腹泻或便秘：多喝水、蔬菜、水果护理口腔溃疡：饭后刷牙、牙刷松软应付麻木感：运用防护手套护理措施5.化疗药的护
9、理用法：为防止病人发生过敏反应，应在紫杉醇治疗前用法：为防止病人发生过敏反应，应在紫杉醇治疗前12小小时口服地塞米松时口服地塞米松10mg，治疗前，治疗前3小时再用地塞米松小时再用地塞米松10mg口口服，治疗前服，治疗前3060分钟赐予盐酸异丙嗪分钟赐予盐酸异丙嗪25mg肌注，口服高肌注，口服高舒达舒达20mg。紫杉醇单药剂量为紫杉醇单药剂量为135200mg/m3紫杉醇不是单药化疗都紫杉醇不是单药化疗都是联合用药（一般与亚叶酸钙是联合用药（一般与亚叶酸钙+替加氟），紫杉醇一般用替加氟），紫杉醇一般用5%葡萄糖稀释浓度为葡萄糖稀释浓度为0.31.2mg/m3后静滴后静滴3小时。小时。护理措施5
10、.化疗药的护理紫杉醇紫杉醇紫杉醇每周给药方案：紫杉醇每周给药方案：一般用量为60100mg/m3，静滴3小时，每周1次，连用3周，停1周为1周期，或每周1次，连用6周，停2周为一周期。不良反应：不良反应：过敏反应、神经毒性、心血管毒性、胃肠道反应、肝脏毒性、脱发。护理措施5.化疗药的护理紫杉醇紫杉醇健康教化保持局部清洁干燥，洗澡时先用保鲜膜包好如有潮湿刚好叫护士更换。穿脱衣服时防止将导管拔出。勿提重物，并进行置管手臂的屈肘功能熬炼。发觉无针密闭接头里有血液残留，应予以更换，每7-10天更换无针密闭输液接头1次。1.PICC的护理常规健康教化2.饮食指导要养成良好的饮食习惯不吸烟、少饮酒变更饮食
11、结构不吃霉变食物，少吃或不吃腌菜多吃簇新蔬菜和水果，多饮牛奶主动治疗与胃癌发生有关的疾病健康教化3.活动与休息活动、休息出院后1个月内需休息，但可自理生活，2个月后参与轻劳动，3个月后可依据自己状况从事灵活工作。主动熬炼身体，努力增加集体反抗力，建议平常坚持每天熬炼3060分钟。熬炼方式可多样化，但不宜太猛烈。健康教化4.用药指导与病情监测 避开服用对胃黏膜有损害性的药物，如阿司匹林、消炎痛、皮质类固醇等。指导病人合理运用止痛药，并发挥自身主动的应对实力，以提高限制难过的效果。嘱病人定期复诊，以监测病情变更和刚好调整治疗方案。教会病人及家属如何早期识别并发症，刚好就诊。思考题31.胃癌转移途径
12、2.胃癌临床表现3.运用紫杉醇化疗后的不良反应淋巴转移、血行转移、干脆扩散、种植转移淋巴转移、血行转移、干脆扩散、种植转移早期常无症状；发展至中晚期：上腹部不适、早期常无症状；发展至中晚期：上腹部不适、难过；恶心、呕吐、食欲不振；呕血、黑粪；难过；恶心、呕吐、食欲不振；呕血、黑粪；吞咽困难、黄疸、咳嗽等；贫血、消瘦；肝肿吞咽困难、黄疸、咳嗽等；贫血、消瘦；肝肿大、黄疸、腹水大、黄疸、腹水过敏反应、骨髓抑制、神经毒性、心血管毒性、胃肠道反应、肝脏毒性、脱发等。谢xixi谢lng聆tng听一、过敏反应资料报告过敏反应发生率为40，多为I型变态反应，表现为支气管痉挛性呼吸困难、荨麻疹和低血压，几乎全
13、部的反应在用药最初的10min出现。因此限制过敏反应的发生尤为重要。护理措施是：用药前进行预防性用药，即在输注紫杉醇前12h口服强的松150mg或地塞米松520，分3次口服，输注紫杉醇前30min再口服苯海拉明糖浆10ml(含苯海拉明50mg)。二、骨髓抑制主要表现为白细胞和中性粒细胞的削减，血小板的削减较为少见，一般发生在用药后的1周左右。护理措施是：用药前抽静脉血(而非手指末梢的血)，以确定能否进行化疗，通常是白细胞总数在4000mm以上方可用药，如白细胞总数不达标，需运用升白剂后待白细胞总数达标后再用药。我们接受的是瑞白注射液(重组人粒细胞集落刺激因子注射液)05ml在输注紫杉醇后的第1
14、、2、3、4天分别皮下注射，以促使骨髓产生足够的白细胞，避开身体反抗力下降，引起感染。三、神经毒性最常见的是轻度的四周神经毒性，患者表现为手足发麻，疲乏和感觉异样无力等。护理措施是：口服维生素B110mg，3次d。视察患者反应的状况，嘱患者留意保暖，洗漱最好接受温水。避开过冷或过热的刺激。指导患者常常按摩手足，以促进手足的微循环，改善或削减中毒症状。一般约在1周内消逝未见任何后遗效应。四、心血管毒性可有低血压和无症状的短时间心动过缓。护理措施是：化疗前常规检查心电图，必要时化疗期间进行心电监护。患者多能平安顺当完成化疗疗程。五、其他不良反应如脱发、胃肠道反应、肌肉和关节难过等。一般较轻，患者经心理疏导后，均可克服。谢xixi谢lng聆tng听