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1、LOGO第一节第一节 概概 述述第六章第六章 肺肺 炎炎河南高校淮河医院河南高校淮河医院 陈陈 娜娜定定 义义肺炎（肺炎（pneumoniapneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。质的炎症。WHOWHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2 2位死位死亡缘由，在我国则居第亡缘由，在我国则居第5 5位位 themegallery 解剖解剖/影像学影像学病病 程程病原体病原体大叶性肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎间质性肺炎急性急性亚急性亚急性慢性慢性时间界定不明确，应用较少时间界定不明确，应用较少细菌性肺炎细菌性肺
2、炎病毒性肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎寄生虫性肺炎寄生虫性肺炎发生场所发生场所宿主状态宿主状态社区获得性肺炎社区获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎健康护理相关肺炎健康护理相关肺炎免疫低下宿主肺炎免疫低下宿主肺炎分分 类类 themegallery 大叶性肺炎大叶性肺炎（lobar pneumonia）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（肺泡间孔（CohnCohn孔）孔）肺泡肺泡肺段肺段肺叶肺叶以肺泡腔病变为主以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌常见致病菌为肺炎链球菌X X线显示节段性片状密度增高影线显示节段性片状密度增高影 themegallery 大叶性肺炎大
3、叶性肺炎（lobar pneumonia）大叶性肺炎大叶性肺炎 大体大体病理标本病理标本本本 themegallery 大叶性肺炎大叶性肺炎（lobar pneumonia）themegallery 小叶性肺炎小叶性肺炎（lobular pneumonia）即支气管肺炎（即支气管肺炎（bronchopneumoniabronchopneumonia）：炎症经支气管）：炎症经支气管细支气管细支气管终末终末细支气管细支气管肺泡肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影 theme
4、gallery 间质性肺炎间质性肺炎（interstitial pneumonia）以肺间质为主的炎症以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管四周，有肺泡壁增生及间质水肿累及支气管壁和支气管四周，有肺泡壁增生及间质水肿X X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影 themegallery 细菌性肺炎细菌性肺炎最常见，占肺炎的最常见，占肺炎的80%80%常见致病菌常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎需氧革兰染色阳性球菌：肺炎链链球菌、金黄色葡萄
5、球球菌、金黄色葡萄球菌等菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌厌氧杆菌 非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌 themegallery 细菌性肺炎细菌性肺炎近近2020年来病原菌的分布规律正在发生变更年来病原菌的分布规律正在发生变更肺炎球菌的比例下降肺炎球菌的比例下降革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌
6、等非致病菌成为机会致病菌非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加真菌发病率增加耐药菌株不断增加耐药菌株不断增加变更的缘由：环境发生变更变更的缘由：环境发生变更 themegallery 病毒性肺炎病毒性肺炎儿童最常见儿童最常见主要病原体：流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻主要病原体：流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等。疹病毒等。1993 汉坦病毒汉坦病毒2002 SARS2009 H1N12013 H7N9 themegallery 真菌性肺炎真菌性肺炎主要致病菌：念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉主要致病菌：念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉曲霉球曲霉球曲霉菌丝曲霉菌丝 themegallery 寄
7、生虫性肺炎寄生虫性肺炎主要病原菌主要病原菌阿米巴原虫阿米巴原虫弓形体弓形体肺吸虫肺吸虫棘球绦虫棘球绦虫血吸虫血吸虫具具 有有 地地 域域 性性 themegallery HowWhyWhereWhenWho 基本状况：年龄、职业、嗜好、免疫状态、性生活史基本状况：年龄、职业、嗜好、免疫状态、性生活史 职业、不良环境接触史职业、不良环境接触史 暴露、发病时间暴露、发病时间 区分是区分是CAPCAP还是还是HAPHAP，有无疫区接触史，有无疫区接触史 发病缘由、发病方式、自觉症状及特征发病缘由、发病方式、自觉症状及特征 诊诊 断断病病史史及及体体格格检检查查 themegallery 诊诊 断断影
8、影 像像 学学 检检 查查X线线CTB超超 themegallery 免疫学检测免疫学检测血血/胸液培养胸液培养下呼吸道标本下呼吸道标本痰标本痰标本分子生物技术分子生物技术环甲膜穿刺经气管吸引环甲膜穿刺经气管吸引经人工气道或纤维支气管经人工气道或纤维支气管 镜气管内吸引镜气管内吸引防污染样本毛刷防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗经胸壁穿刺肺吸引经胸壁穿刺肺吸引抗体检测抗体检测抗原检测抗原检测同时两处静脉血培育同时两处静脉血培育诊断性胸腔穿刺诊断性胸腔穿刺细胞学筛选细胞学筛选定量、半定量培育定量、半定量培育DNA探针探针PCR诊诊 断断病病 原原 学学 检检 查查 themegaller
9、y 病原学检测结果诊断：病原学检测结果诊断：确定确定血或胸液培育到病原菌血或胸液培育到病原菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培育的病原菌浓度经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培育的病原菌浓度105cfu/ml105cfu/ml（+）BALF BALF标本标本104 cfu/ml104 cfu/ml（+）防污染毛刷或防污染防污染毛刷或防污染BALFBALF标本标本10cfu/ml10cfu/ml（+）呼吸道标本培育到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌呼吸道标本培育到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈
10、4 4倍或倍或4 4倍以上变更，倍以上变更，同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）11：64,64,肺炎衣原体抗体滴度（微肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）量免疫荧光试验）11：32,32,嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）11：128128嗜肺军团菌嗜肺军团菌I I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4 4倍或倍或4 4倍以上变更倍以上变更 肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）肺炎链球菌
11、尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）themegallery 病原学检测结果诊断：有意义病原学检测结果诊断：有意义合格痰标本培育优势菌中度以上生长（合格痰标本培育优势菌中度以上生长（+）合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一样合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一样3d3d内多次培育到相同细菌内多次培育到相同细菌血清肺炎衣原体血清肺炎衣原体IgGIgG抗体滴度抗体滴度11：512512或或IgMIgM抗体滴度抗体滴度11：1616血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度上升达血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度上升达1:3201:320 或间接荧光试验或间接荧光试验IgGIgG抗体抗体11
12、：10241024 themegallery 病原学检测结果诊断：病原学检测结果诊断：无无意义意义痰培育有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮痰培育有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）痰培育为多种病原菌少量（痰培育为多种病原菌少量（+MIC%至少达到至少达到40%-50%氨基糖苷类氨基糖苷类/喹诺酮类喹诺酮类：浓度依靠性浓度依靠性 Cmax/MIC达到达到8-9倍或倍或10-12倍倍 AUC0-24/MIC在在G+达到达到25-35、G-达到达到100-125参考指南、结合本地区耐药状况选择药物参考指
13、南、结合本地区耐药状况选择药物 themegallery 肺部感染的特殊肺部感染的特殊问题问题病原体众多，而病原学诊断困难病原体众多，而病原学诊断困难结构和功能的特殊性结构和功能的特殊性开放性系统开放性系统免疫防卫特殊是清除机制易于受损免疫防卫特殊是清除机制易于受损现代侵袭性诊治技术应用增多现代侵袭性诊治技术应用增多抗菌药物治疗存在血抗菌药物治疗存在血支气管支气管/肺屏障肺屏障 themegallery 肺部感染面肺部感染面临临的挑的挑战战“卷土重来卷土重来”和新出现的感染性疾病和新出现的感染性疾病结核病结核病HIV/AIDSHIV/AIDS相关的机会性感染相关的机会性感染汉塔病毒肺综合征（汉
14、塔病毒肺综合征（HPAHPA）SARSSARS禽流感禽流感社会人口老龄化社会人口老龄化北美北美 6565岁老人占岁老人占12%12%，预料，预料20502050年升至年升至25%25%。上海上海19991999年年6060岁老年人口占岁老年人口占18.2%18.2%，6565岁岁13.8%13.8%。85%85%的致命性肺炎发生于的致命性肺炎发生于11%11%的老年人。的老年人。抗生素耐药抗生素耐药7070年头末就有人惊呼：现在已进入抗生素时代！年头末就有人惊呼：现在已进入抗生素时代！themegallery 志向与幻想志向与幻想起始适当治疗降低死亡率起始适当治疗降低死亡率正确选择敏感抗菌药物
15、正确选择敏感抗菌药物深化理解深化理解PK/PDPK/PD，正确运用药物，正确运用药物更好的临床疗效更好的临床疗效更彻底清除病原菌（削减携带者）更彻底清除病原菌（削减携带者）减缓耐药产生，延长抗菌药物寿命减缓耐药产生，延长抗菌药物寿命 themegallery LOGOThank You Every BodyLOGO第一节第一节 社区获得性肺炎社区获得性肺炎第六章第六章 肺肺 炎炎河南高校淮河医院河南高校淮河医院 陈陈 娜娜定定 义义社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAP）：是指在社区环境中机体受微生）：是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜藏期，因物感染而发
16、生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜藏期，因其他缘由住院后而发病的肺炎，并解除在医院内感染而于其他缘由住院后而发病的肺炎，并解除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。出院后发病的肺炎。CAPCAP与与HAPHAP的区分的区分 CAP CAP：住院住院4848小时以内及住院前出现的肺部炎症小时以内及住院前出现的肺部炎症 HAP HAP：住院住院4848小时以后出现的肺部炎症小时以后出现的肺部炎症 CAP CAP与与HAPHAP的发生率的发生率 4 4：1 1 themegallery 病原学病原学 themegallery 病原体分布差异病原体分布差异门诊门诊住院住院ICU肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体
17、肺炎支原体嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌肺炎衣原体肺炎衣原体呼吸道病毒呼吸道病毒肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体军团菌军团菌吸入性病原体吸入性病原体肺炎链球菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌G-杆菌杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌 themegallery 流行病学流行病学lCAPCAP是全美第六位的致死缘由是全美第六位的致死缘由l是感染性疾病主要的致死缘由是感染性疾病主要的致死缘由l200200万万-300-300万万/年年CAPCAP患者患者l500,000 CAP500,000 CAP患者患者/年需入院治疗年需入院治疗l45,00045,000人人/年因年因CAPCAP死亡死亡l用于
18、治疗的费用：用于治疗的费用：210210亿美元亿美元 themegallery 流行病学流行病学4-6月月8-10月月7-8月月1-3月月11-2月月CAPCAP多数季节性流行多数季节性流行乙型流感乙型流感肺炎链球菌肺炎链球菌,金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌,卡卡他莫拉菌他莫拉菌,甲流（北半球）甲流（北半球）乙型流感持续至乙型流感持续至4 4月月立克次体立克次体肠道病毒肠道病毒军团菌军团菌副流感副流感3 3型病毒型病毒流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒副流感病毒1 1型型/2/2型型 themegallery 病理学病理学大叶性病变（分大叶性病变（分4 4期）期）主要
19、见于肺炎链球菌主要见于肺炎链球菌 灰色干样变期灰色干样变期肺炎链球菌显微镜图片肺炎链球菌显微镜图片 themegallery 病理学病理学小叶性病变小叶性病变 葡萄球菌葡萄球菌,链球菌链球菌,流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌,铜绿，大肠杆菌铜绿，大肠杆菌间质性病变间质性病变 支原体支原体,病毒病毒,衣原体衣原体,考克斯体考克斯体,肺孢子菌肺孢子菌混合性病变混合性病变 病毒继发细菌感染病毒继发细菌感染粟粒性病变粟粒性病变 疱疹病毒疱疹病毒,难治性组织胞浆菌难治性组织胞浆菌,球孢子菌球孢子菌小叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎间质性肺炎 themegallery 体征体征临床表现临床表现急性起病急性起病症状：咳
20、嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、咯血症状：咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、咯血 发热、寒战、乏力、出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食发热、寒战、乏力、出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食 咽痛、消化道症状咽痛、消化道症状 老年人临床表现不典型，呼吸道症状少，精神不振、老年人临床表现不典型，呼吸道症状少，精神不振、神神 智变更、活动力下降、心血管症方面变更较多智变更、活动力下降、心血管症方面变更较多 视：热性病容、发绀、呼吸急促、呼吸运动减弱视：热性病容、发绀、呼吸急促、呼吸运动减弱 触：语颤增加触：语颤增加 叩：浊音叩：浊音 听：支气管听：支气管/支气管肺泡呼吸音、湿啰音、胸膜摩擦音支气管肺泡呼吸音、湿啰音、胸膜摩擦音
21、心脏听诊异样心脏听诊异样 themegallery 试验室检查试验室检查血常规血常规（WBC）肝肾功能肝肾功能CRPPCT 细菌细菌 病毒病毒 正常正常血清电解质血清电解质血氧血氧CAP 细菌、军团菌细菌、军团菌 大多上升大多上升 非典型病原体非典型病原体 很少上升很少上升细菌细菌100mg/L病毒较低病毒较低 themegallery 影像学检查影像学检查胸部胸部X X线线胸部胸部CTCT超声检查超声检查 themegallery 诊诊 断断临床诊断临床诊断新出现或进展性肺部侵润性病变新出现或进展性肺部侵润性病变发热发热3838新出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰新出现咳嗽
22、、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰肺实变体征和（或）湿啰音肺实变体征和（或）湿啰音WBC10109/LWBC10109/L或或4109/L 72 hrs)(72 hrs)的的724724名患名患者者VAPVAP平均患病率平均患病率=23%=23%流行病学流行病学 themegallery 流行病学流行病学HAP-HAP-病死率病死率 themegallery 感染来源及途径感染来源及途径 themegallery Title细支气管炎细支气管炎肺脓肿肺脓肿灶性支气管肺炎灶性支气管肺炎融合性支气管肺炎融合性支气管肺炎细支气管腔内多形核白细胞大量聚集和增殖，伴脓性粘液栓和支气管壁的变更终
23、末细支气管和肺泡四周中性粒细胞散在性浸润病理学分级病理学分级上述变更扩展至若干毗邻的肺小叶支气管肺炎融合并伴随组织坏死，正常肺结构破坏 themegallery 重度重度 终终末末细细支支气气管管及及某某些些四四周周肺肺泡泡散散在在中中性性细细胞浸润胞浸润中度中度轻度轻度病理严峻程度分度病理严峻程度分度 毗毗邻邻小小叶叶间间病病变变大大片片融融合合，细细支支气气管管内内出出现脓性粘液栓现脓性粘液栓 炎炎症症广广泛泛融融合合，偶偶见见组组织织坏死坏死 themegallery 早期早期（02d）中期中期（34d）后期后期（57d）消散期消散期（7d）毛细血管充血伴多形核白细胞数量毛细血管充血伴多
24、形核白细胞数量增加，肺泡腔可见纤维素渗出增加，肺泡腔可见纤维素渗出病理学分期病理学分期 肺泡腔内出现纤维素，少量红细胞肺泡腔内出现纤维素，少量红细胞和若干多形核白细胞和若干多形核白细胞 大多数肺泡内充溢多形核白细胞、大多数肺泡内充溢多形核白细胞、巨噬细胞、吞噬细胞脱屑巨噬细胞、吞噬细胞脱屑 炎症渗出消散炎症渗出消散 themegallery 临床表现临床表现急性起病急性起病/起病隐匿起病隐匿发热、咳嗽、咳脓痰、精神萎靡、呼吸急促发热、咳嗽、咳脓痰、精神萎靡、呼吸急促 重症或体弱者可无发热、咳嗽重症或体弱者可无发热、咳嗽体征：肺部湿啰音或实变体征体征：肺部湿啰音或实变体征 themegaller
25、y 协助检查协助检查 themegallery 协助检查协助检查 themegallery 协助检查协助检查 themegallery 协助检查协助检查 themegallery 美国医院感染监测系统美国医院感染监测系统HAPHAP诊断标准诊断标准 themegallery 病原学诊断病原学诊断病原学检查病原学检查依据基础疾病及危急因素评估依据基础疾病及危急因素评估 外伤、糖尿病、肾衰外伤、糖尿病、肾衰-金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 住住ICUICU、糖皮质激素治疗、支气管扩张、糖皮质激素治疗、支气管扩张、ADIS-ADIS-铜绿铜绿 腹部手术、吸入史腹部手术、吸入史-厌氧菌厌氧菌 激素治疗、
26、地方或流行因素激素治疗、地方或流行因素-军团菌军团菌 themegallery MDR危急因素评估危急因素评估近近90天内接受过抗菌药物治疗或住院天内接受过抗菌药物治疗或住院本次住院本次住院5天，或天，或MV7天天定期到医院静脉滴药物或透析治疗定期到医院静脉滴药物或透析治疗居住在护理院或长期护理机构居住在护理院或长期护理机构免疫抑制性疾病或免疫抑制治疗免疫抑制性疾病或免疫抑制治疗所在社区或所在社区或ICU存在高频率耐药菌存在高频率耐药菌 themegallery 治治 疗疗抗感染、呼吸治疗、支持治疗、痰液引流等抗感染、呼吸治疗、支持治疗、痰液引流等 themegallery 预预 防防防止吸入
27、防止吸入呼吸治疗器械严格消毒、灭菌呼吸治疗器械严格消毒、灭菌优选通气技术优选通气技术手卫生手卫生疫苗疫苗Wash HandsUse GlovesFrom:Khatib M,et al.Hand washing and use of gloves while managing patients receiving mechanical ventilation in the ICU.Chest 1999;116:172-5 themegallery 传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎病原体病原体 SARS冠状病毒（SARS-associated coronavirus）常用消毒剂和固定剂中即可失去感
28、染性 56以上90分钟即可杀死病毒 themegallery 传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎SARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播传播发病机制未明发病机制未明病理变更主要显示充溢性肺泡损伤和炎症细胞浸润病理变更主要显示充溢性肺泡损伤和炎症细胞浸润 themegallery 传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎临床表现临床表现 潜藏期潜藏期2 21010天天 起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于3838，严峻时可有气促、呼吸窘迫严峻时可有气促、呼吸窘迫 肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严峻时有肺
29、实肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严峻时有肺实变体征变体征 themegallery 传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎胸部胸部X X线表现演化过程线表现演化过程 themegallery 传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎胸部胸部CT表现表现 themegallery 传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎病原学检查病原学检查 病毒分别病毒分别 聚合酶链反应（聚合酶链反应（PCRPCR）检测特异性检测特异性IgMIgM、IgGIgG抗体抗体诊断诊断 对于有对于有SARSSARS流行病学依据，有症状，有肺部流行病学依据，有症状，有肺部X X线影像变线影像变更，并能解除其他疾病诊断者，可以作出更，并能解除其他疾病诊断者，可以作出SARSSARS临床诊断临床诊断 在临床诊断的基础上，若分泌物中在临床诊断的基础上，若分泌物中SARSSARS冠状病毒冠状病毒RNARNA检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴度检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴度4 4倍及以上增高，倍及以上增高，则可作出确定诊断则可作出确定诊断 themegallery 抗病毒治疗抗病毒治疗 一般治疗一般治疗 激素治疗激素治疗 机械通气机械通气 并发症治疗并发症治疗传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎 themegallery LOGOThank You Every Body