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1、 胃癌教学查房 普瘤科 谢翔宇 2016-07-22书目n1.前言前言n2.病史简介及治疗经过病史简介及治疗经过n3.本次教学查房的重点内容及本次教学查房的重点内容及难点难点n4.胃癌的外科治疗历史胃癌的外科治疗历史n5.胃癌的病因学胃癌的病因学n6.胃癌的诊断依据胃癌的诊断依据n7.早期及进展期胃癌的定义及早期及进展期胃癌的定义及分型分型n8.胃癌转移途径及淋巴结分组胃癌转移途径及淋巴结分组9.胃癌的分类及分期胃癌的分类及分期10.胃癌的治疗原则及手术胃癌的治疗原则及手术治疗方式选择治疗方式选择11.胃癌的其他协助治疗手胃癌的其他协助治疗手段段12.胃癌手术并发症及其预胃癌手术并发症及其预防
2、措施防措施13.快速康复外科治疗内容快速康复外科治疗内容14.胃癌的护理重点胃癌的护理重点15.胃癌的术后随诊胃癌的术后随诊一一.前言前言n胃癌是全世界和我国常见的恶性肿瘤。n它对人类健康造成了巨大威逼，在男性n中占恶性肿瘤发病率的其次位，在女性n中占恶性肿瘤发病率的第四位。在全中n国每年发病人口约42万人。目前胃癌n死亡率在我国居各种肿瘤首位。提高我国胃癌的早期发觉诊断水平是提高胃癌疗效的关键。n目前国内各医院胃癌切除后五年生存率差别较大。一般综合n性医院五年生存率仅为30%，专科肿瘤医院五年生存率可达n50%以上，因此如何提高手术的根治性，开展合理的综合治n疗，推广成熟的治疗阅历，有待医务
3、工作者作进一步的努力。n 二二.病史简介及治疗经过病史简介及治疗经过n患者：靖某某，男，患者：靖某某，男，58岁，岁，554床，住院号床，住院号2016023045。n主诉：上腹部隐痛不适伴进食梗噎感一月。主诉：上腹部隐痛不适伴进食梗噎感一月。n现病史：患者一月前无明显诱因出现上腹部饱胀不适感，现病史：患者一月前无明显诱因出现上腹部饱胀不适感，进食后明显，伴快速吞咽干硬食物时梗噎感，伴恶心，偶进食后明显，伴快速吞咽干硬食物时梗噎感，伴恶心，偶有呕吐，呕出为胃内容物。无反酸嗳气，至当地医院就诊，有呕吐，呕出为胃内容物。无反酸嗳气，至当地医院就诊，具体诊断及治疗不详，症状无明显缓解。一月来症状渐行
4、具体诊断及治疗不详，症状无明显缓解。一月来症状渐行性加重，渐转为上腹部持续性隐痛，难过不向其他部位放性加重，渐转为上腹部持续性隐痛，难过不向其他部位放射。射。2016年年07月月08日至我院电子胃镜检查示：日至我院电子胃镜检查示：贲门距离贲门距离门齿约门齿约40cm处可见一隆起凹陷性病灶，约占管腔四周范处可见一隆起凹陷性病灶，约占管腔四周范围，底苔污秽，边缘不规则隆起，质地组织脆，活检时易围，底苔污秽，边缘不规则隆起，质地组织脆，活检时易出血，胃腔狭窄，镜身不能通过，反流性食管炎。出血，胃腔狭窄，镜身不能通过，反流性食管炎。贲门贲门粘膜活检病理检查示：粘膜活检病理检查示：（贲门）鳞状上皮下见腺
5、癌组织。（贲门）鳞状上皮下见腺癌组织。今日至我院门诊就诊，拟今日至我院门诊就诊，拟贲门癌贲门癌收住入院。收住入院。n病程中患者无畏寒、发热，无胸闷及呼吸困难，无心慌、气短，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻及肛门停止排便排气，无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰及咯血，体重无明显减轻。患者近三天来食欲一般，睡眠一般，体力一般，大小便正常。n有吸烟史。体格检查体格检查n专科体格检查：腹部平坦，未见胃肠蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌不惊惶，上腹部轻压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，Murphy征阴性，肝脏脾脏肋下未能触及，肝浊音界正常，肝区叩击痛阴性，无移动性浊音，肾区叩击痛阴性。肠鸣音正常，3-6次/分，无振
6、水声和血管杂音。双侧锁骨上区未扪及肿大淋巴结。直肠指诊未扪及明显肿块及结节，指套退出时未沾有血迹。其他相关性检查其他相关性检查n电子胃镜（2016年07月08日）：贲门距离门齿约40cm处可见一隆起凹陷性病灶，约占管腔四周范围，底苔污秽，边缘不规则隆起，质地组织脆，活检时易出血，胃腔狭窄，镜身不能通过，反流性食管炎。n贲门粘膜活检病理（2016年07月11日）：（贲门）鳞状上皮下见腺癌组织。治疗经过治疗经过n术前诊断：贲门癌，慢性结石性胆囊炎。常规检查无明显手术禁忌症，于2016年7月18日在全麻下行剖腹探查术，术中探查腹腔内无腹水，腹壁腹膜光整，肝脏脾脏包膜完整，肠管及肠系膜浆膜光整，未见明
7、显肿块及结节，贲门部有一约4*3*3cm大小肿块，质硬，外侵不明显，与四周组织界限尚清，胃左动脉旁可见数枚孤立肿大淋巴结，大者约1*0.8cm大小，腹主动脉旁未见明显肿大淋巴结，确定行根治性近端胃大部切除食管残胃改良式空肠间置吻合+胆囊切除术。术程顺当，术中输血浆 400ml，麻醉满足，安返病房，切开标本见贲门部浸润溃疡性肿块，上下切缘距离肿块边缘均大于5cm，术后诊断：贲门癌，慢性结石性胆囊炎，予以补液，抗感染，抑酸及养分能量支持治疗，亲密视察患者生命体征及病情发展变更状况。三三.本次教学查房的重点内容及难点本次教学查房的重点内容及难点n重点内容：胃癌的治疗原则及手术方式的选择。n难点：胃癌
8、的治疗综合措施的选择四四.胃癌的外科治疗历史胃癌的外科治疗历史n胃癌外科手术治疗史分为4个阶段：n1.探究阶段：1881年1月Billroth 开展了世界上第一例胃癌切除手术，开创了胃癌切除的先河。n2.发展阶段：20世纪40年头日本学者通过对胃癌淋巴结转移状况探讨提出三站16组淋巴结的概念。在胃切除的基础上开展了淋巴结清除术，从而走进了胃癌根治术时代。使胃癌的手术治疗效果有了明显的提高。n3.扩大切除阶段：由于开展了胃癌淋巴结清除术，使胃癌术后整体的治疗效果有了很大的提高，外科医生们进行了更大范围的胃癌切除手术，比如左上腹内脏全切除术和联合脏器切除术，但是临床探讨证明，过分的扩大手术和D2根
9、治手术相比并无明显的优越性，反而增加了手术并发症的发生。n4.多学科协作以手术治疗为主的个体化治疗阶段：随着放射学，病理诊断，麻醉学等外科技术的发展进入此阶段。针对早期胃癌施行范围更小的手术，针对进展期胃癌以D2根治术作为标准的术式，同时实行了术前新协助治疗以及术后放疗化疗及免疫治疗等综合性治疗手段。五五.胃癌病因学胃癌病因学n胃癌的病因迄今尚未阐明，但多种因素会影响胃癌的发生。目前所知主要与下列因素相关：n幽门螺杆菌感染；n亚硝基化合物；n高亚硝酸盐的摄入；n二羰基化合物；n真菌；n遗传性。六六.胃癌的诊断依据胃癌的诊断依据n1.病因n2.高危人群：性别，年龄，饮食，吸烟，胃手术史，癌前疾病
10、（慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉），家族病史n3.症状：n 发病时间:发病到就诊时间，在3个月之内占10%，在3个月至2年之间占70%，在2年以上占20%n 主要症状:没有特异性表现。癌症早期几乎不会有症状，以消瘦为最多，其次为胃区难过、食欲不振、呕吐等。初诊时患者多已属晚期。早期胃癌的首发症状，可为上腹不适(包括上腹痛，多偶发)，或饱食后剑突下胀满、烧灼或轻度痉挛性痛，可自行缓解；或食欲减退，稍食即饱。n癌发生于贲门者有进食时哽噎感，位于幽门部者食后有饱胀痛，偶因癌破溃出血而有呕血或柏油便，或因胃酸低，胃排空快而腹泻，或患者原有长期消化不良病史，致发生胃癌时虽亦出现某些症状，但易被忽视。少数
11、患者因上腹部肿物或因消瘦，乏力，胃穿孔或转移灶而就诊。n4.体征n 早期胃癌可无任何体征。n 中晚期胃癌以上腹压痛最常见。13患者可扪及结节状肿块，坚实而移动、多位于腹部偏右相当于胃窦处，有压痛。胃体肿瘤有时可触及，但位于贲门者则不能扪到。n 转移性体征:转移到肝脏可使之肿大并可扪到牢固结节，腹膜有转移时可发生腹水，出现移动性浊音。有远处淋巴结转移时可摸到Virchow淋巴结，质硬而不能移动。肛门指检在直肠膀胱间凹陷可摸到肿块。在脐孔处也可扪到坚硬结节，并发Krukenberg瘤时阴道指检可扪到两侧卵巢肿大。n伴癌综合征 n包括反复发作性血栓静脉炎(Trousseau征)、黑棘皮病(皮肤皱摺处
12、有色素镇静，尤其在两腋)、皮肌炎、膜性肾病、微血管病性溶血性贫血等。n5.协助检查n 血液检查 常见贫血，约50n为缺铁性贫血，是长期失血所致；n或由养分缺乏导致恶性贫血，则见n巨幼细胞贫血；血沉增快。n 大便潜血试验 大便潜血试验n常呈持续阳性，检测便利，可协助n诊断。n 肿瘤标记物检测n （CEA CA199 CA724）n6.影像学检查n 胸部X射线检查n 上消化道造影检查 作为胃癌诊断首选常规检查。n CT检查 CT检查已广泛应用于临床，有助于视察胃部肿瘤对胃壁的浸润深度、与四周脏器的关系、有无淋巴结转移和远处（如肝脏、卵巢、腹膜、网膜等）转移。对于胃部肿瘤较大者，建议行腹部、盆腔CT
13、检查，以了解盆腔有无转移，特殊是对于女性患者，视察有无卵巢转移。对于无CT造影剂过敏的患者，均应行增加CT扫描，有助于检出微小转移灶。n n MRI检查（可选）n 超声检查 超声检查简洁易行、价格便宜，可作为胃癌患者的常规检查。n内镜检查 胃癌诊断中最重要的手段之一，对于胃癌的定性定位诊断和手术方案的选择具有重要作用。对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。n超声内镜检查 可干脆视察病变本身，还可通过超声探头探测肿瘤浸润深度及胃周肿大淋巴结，是一种较为牢靠的胃癌术前分期方法n 内镜细胞学检查n 腹水细胞学或术中腹腔n 冲洗或灌洗细胞学检查n 穿刺细胞学检查七七.早期及进展期胃癌定义及分型早期
14、及进展期胃癌定义及分型n早期胃癌是指病变仅侵及黏膜或黏膜下的胃癌，其肉眼分早期胃癌是指病变仅侵及黏膜或黏膜下的胃癌，其肉眼分型可分为以下三型：型可分为以下三型：n隆起型（隆起型（I 型）型）n平坦型（平坦型（II 型）型）n凹陷型（凹陷型（III型）型）n进展期胃癌是指病变已超越进展期胃癌是指病变已超越n黏膜下层的胃癌。可分为：黏膜下层的胃癌。可分为：nI型：息肉样型型：息肉样型nII型：局限溃疡型型：局限溃疡型nIII型：浸润溃疡型型：浸润溃疡型nIV型：充溢浸润型型：充溢浸润型八八.胃癌转移途径及淋巴结分组胃癌转移途径及淋巴结分组n转移途径转移途径n1.干脆播散干脆播散 浸润型胃癌可沿粘膜
15、或浆膜干浸润型胃癌可沿粘膜或浆膜干脆向胃壁内、食管或十二指肠发展。癌肿脆向胃壁内、食管或十二指肠发展。癌肿一旦侵及浆膜，即简洁向四周邻近器官或一旦侵及浆膜，即简洁向四周邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、组织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、大网膜及腹壁等浸润。大网膜及腹壁等浸润。n2.淋巴结转移淋巴结转移 占胃癌转移的占胃癌转移的70%，胃下部，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。晚期癌可能转移至门旁、胃上等淋巴结。晚期癌可能转移至主动脉四周及膈上
16、淋巴结。由于腹腔淋巴主动脉四周及膈上淋巴结。由于腹腔淋巴结与胸导管干脆交通，故可转移至左锁骨结与胸导管干脆交通，故可转移至左锁骨上淋巴结。上淋巴结。n3.血行转移 部分患者外周血中可发觉癌细胞，可通过门静脉转移至肝脏，并可达肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤等处。n4.腹膜种植转移 癌细胞脱落时也可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等处。n胃癌的淋巴结分组 nNO.1贲门右淋巴结。nNO.2贲门左淋巴结。nNO.3胃小弯淋巴结nNO.4sa胃短血管淋巴结。nNO.4sb胃网膜左血管淋巴结。nNO.4d胃网膜右血管淋巴结。nNO.5幽门上淋巴结。nNO.6幽门下淋巴结。nNO.7胃左动脉淋巴结。n
17、NO.8a肝总动脉前淋巴结。nNO.8p肝总动脉后淋巴结。nNO.9腹腔干淋巴结。nNO.10脾门淋巴结。nNO.11p脾动脉近端淋巴结。nNO.11d脾动脉远端淋巴结。nNO.12a肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。nNO.12b肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。NO.12p肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。NO.13胰头后淋巴结。NO.14v肠系膜上静脉淋巴结。NO.14a肠系膜上动脉淋巴结。NO.15结肠中血管淋巴结。NO.16a1主动脉裂孔淋巴结。NO.16a2腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动四周脉淋巴结。NO.16b1左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉四周淋巴结。NO.16b2肠
18、系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉四周淋巴结。九九.胃癌的分类及分期胃癌的分类及分期n胃癌的分类n胃肿瘤组织学分类（WHO，2000）n上皮性肿瘤n上皮内肿瘤-腺瘤 8140/0n 癌 n腺癌 8140/3n肠型 8144/3n充溢型 8145/3n 乳头状腺癌 260/3n 管状腺癌 8211/3n 粘液腺癌 8480/3n 印戒细胞癌 8490/3n 腺鳞癌 8569/3n 鳞状细胞癌 8070/3n 小细胞癌 8041/3n 未分化癌 8020/3n其他n类癌（高分化神经内分泌肿瘤）8240/3 n非上皮性肿瘤n 平滑肌瘤 8890/0n 神经鞘瘤 9560/0n 颗粒细胞瘤 95
19、80/0n 血管球瘤 8711/0n 平滑肌肉瘤 8890/3n 胃肠道间质瘤 8936/1n 良性 8936/0n 不确定恶性潜能 8936/1n 恶性 8936/3nKaposi肉瘤 9140/3n 其他n恶性淋巴瘤n 边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型 9699/3n 套细胞淋巴瘤 9673/0n 充溢性大B细胞淋巴瘤 9680/3n 其他n继发性肿瘤 nAJCC胃癌胃癌TNM分期（分期（2009年第七版）年第七版）nT分期分期nTx：原发肿瘤无法评估：原发肿瘤无法评估nT0：无原发肿瘤证据：无原发肿瘤证据nTis：原位癌，上皮内肿瘤，未侵及固有层：原位癌，上皮内肿瘤，未侵及固有层nT1：肿
20、瘤侵扰固有膜、粘膜肌层或粘膜下层：肿瘤侵扰固有膜、粘膜肌层或粘膜下层nT1a肿瘤侵扰固有膜或粘膜肌层肿瘤侵扰固有膜或粘膜肌层nT1b肿瘤侵扰粘膜下层肿瘤侵扰粘膜下层nT2：肿瘤侵扰固有肌层：肿瘤侵扰固有肌层nT3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而未侵扰脏层腹膜或接近：肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而未侵扰脏层腹膜或接近结构结构nT4：肿瘤侵扰浆膜（脏层腹膜或接近结构）：肿瘤侵扰浆膜（脏层腹膜或接近结构）nT4a：肿瘤侵扰浆膜（脏层腹膜）：肿瘤侵扰浆膜（脏层腹膜）nT4b：肿瘤侵扰邻近结构：肿瘤侵扰邻近结构n注：注：1.肿瘤穿透肌层，进入胃结肠或肝胃韧带，或进入大肿瘤穿透肌层，进入胃结肠或肝胃韧带，或进入大
21、网膜、小网膜，但未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜，这种网膜、小网膜，但未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜，这种状况肿瘤就为状况肿瘤就为T3，假如穿透了这些结构的脏层腹膜肿瘤就，假如穿透了这些结构的脏层腹膜肿瘤就为为T4。n2.胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝、隔肌、胰腺、腹壁、胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝、隔肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾、小肠和后腹膜。肾上腺、肾、小肠和后腹膜。n3.肿瘤由胃壁延长到十二指肠或食管，肿瘤由胃壁延长到十二指肠或食管，T由包括胃在内的由包括胃在内的最严峻处的浸润深度确定。最严峻处的浸润深度确定。nN分期分期nNx：区域淋巴结无法评估：区域淋巴结无法评估nN0：区域淋巴结无转移：
22、区域淋巴结无转移nN1：1-2枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移nN2：3-6枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移nN3：7个或个或7枚以上区域淋巴结转移枚以上区域淋巴结转移nN3a:7-15个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移nN3b:16个或个或16个以上区域淋巴结转移个以上区域淋巴结转移n注：不论切除及检查的淋巴结总数，注：不论切除及检查的淋巴结总数，n 若全部淋巴结都没有转移，定为若全部淋巴结都没有转移，定为pN0。nM分期分期nM0：无远处脏器和淋巴结转移：无远处脏器和淋巴结转移nM1：已转移至远处淋巴结和：已转移至远处淋巴结和/或其他脏器或其他脏器十十.胃癌的治疗原则及手术治疗方胃癌的治疗原
23、则及手术治疗方式选择式选择n临床上应实行综合治疗的原则。胃癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗及其相关治疗。n手术治疗原则n手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。外科手术的病灶完整切除及胃断端5cm切缘，远侧部癌应切除十二指肠第一段34 cm，近侧部癌应切除食管下端34 cm，已被大多数学者认可。现常以D表示淋巴结清除范围，如D1手术指清除至第1站淋巴结，假如达不到第1站淋巴结清除的要求则为D0手术，D2手术指第2站淋巴结完全清除。n对于远端胃癌，次全胃切除较全胃切除并发症少；对于近端胃癌，肿瘤较早的可考虑行近端胃大部切除术；多数进展期近端胃癌宜施行全胃切除。n减
24、状手术和姑息性切除的主要目的：减状，如解决肿瘤引起的梗阻、出血、穿孔等；减瘤，如将肉眼可见肿瘤尽可能切除，削减肿瘤负荷，便于术后进一步治疗（如放疗、化疗等）。晚期胃癌患者治疗的目的是改善生活质量。n手术治疗模式（适应证）n 可切除的肿瘤 T1aT3：应切除足够的胃，并保证显微镜下切缘阴性（一般距肿瘤已边缘5cm）；T4肿瘤需将累及组织整块切除；胃切除术需包括区域淋巴结清扫术（D），举荐D2手术，切除至少15个或以上淋巴结；常规或预防性脾切除并无必要，当脾脏或脾门受累时可考虑行脾切除术；部分病人可考虑放置空肠养分管（尤其是举荐术后进行放化疗者）。n 无法切除的肿瘤（姑息治疗）若无症状则不进行姑息
25、性胃切除术；不须要淋巴结清扫；短路手术有助于缓解梗阻症状；胃造口术和/或放置空肠养分管。n 无法手术治愈的标准 影像学证明或高度怀疑或活检证明N3以上淋巴结转移；肿瘤侵扰或包绕大血管；远处转移或腹膜种植；腹水细胞学检查阳性。十一十一.胃癌的其他协助治疗手段胃癌的其他协助治疗手段n放射治疗放射治疗n放射治疗主要用于胃癌术后的协助治疗，不行手术局部晚放射治疗主要用于胃癌术后的协助治疗，不行手术局部晚期胃癌的同步放化疗，以及晚期转移性胃癌的姑息减症治期胃癌的同步放化疗，以及晚期转移性胃癌的姑息减症治疗。疗。n化学治疗化学治疗n胃癌化疗分为新协助化疗（不具备条件者转上级医院实施）胃癌化疗分为新协助化疗
26、（不具备条件者转上级医院实施）、术后协助化疗和姑息性化疗。对于根治术后病理分期为、术后协助化疗和姑息性化疗。对于根治术后病理分期为II期和期和III期的患者，建议术后接受顺铂和期的患者，建议术后接受顺铂和5-氟尿嘧啶为主的氟尿嘧啶为主的方案行协助化疗。对于术后复发、或局部晚期不行切除、方案行协助化疗。对于术后复发、或局部晚期不行切除、或转移性胃癌患者，接受以全身姑息性化疗为主的综合治或转移性胃癌患者，接受以全身姑息性化疗为主的综合治疗。疗。十二十二.胃癌手术并发症及其预防措施胃癌手术并发症及其预防措施n1胃出血：胃大部切除术后，一般在24小时以内，可以从胃管引流出少量暗红色或咖啡色血性内容物，
27、多为术中残留胃内的血液或胃肠吻合创伤面少量渗出的原因，属于术后正常现象。假如短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血，甚至呕血、黑便、严峻者出现出血性休克，是少数病例因切端或吻合口有小血管未结扎或缝合不够紧密；胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等缘由所致的出血。出血也可能是继发的，即在手术后数天发生，多因结扎或缝合过紧，致使组织坏死，结扎缝脱落所致。较严峻的早期出血，甚至发生休克，须要坚决再次探查止血。继发性出血多不特别严峻，大部经保守治疗即可自行止血。n2十二指肠残端裂开：这是胃大部切除术毕罗式中最严峻的并发症，死亡率很高约1015。这一并发症多发生在术后4-7天。表现为右上腹突
28、然发生猛烈难过，局部或全腹明显压痛、反跳痛、腹肌惊惶等腹膜炎症状。预防方法是：要妥当缝合十二指肠残端。一旦发生残端裂开，手术修补很难成功，应即行引流术。爱护伤口四周皮肤以防消化液的腐蚀。以静脉养分法或空肠造瘘高养分流食维持水、电解质平衡和足够的养分。此外，要应用抗菌素防治腹腔感染。如因输入空肠袢梗阻所致，可行输入空肠与输出空肠侧侧吻合，解除梗阻。经上术处理，多能自愈。n3.胃肠吻合口裂开或瘘：多发生在术后5-7天，如在术后12天内发生，则表示术中根本没有缝合好，一般来说，大多由缝合不当，吻合口张力过大，局部组织水肿或低蛋白血症等缘由所致组织愈合不良。胃肠吻合口裂开常引起严峻的腹膜炎。如因吻合口
29、裂开所致腹膜炎，须马上手术进行修补，多能成功。但术后确定保持牢靠的胃肠减压，加强输血、输液等支持疗法。如吻合口裂开发生较晚，已局部形成脓肿或瘘，除了引流外，也要胃肠减压和支持疗法，一般在数周吻合口瘘常能自行愈合。若经久不愈者，则应考虑再次胃切除术。n4胃大部切除术后的梗阻现象胃大部切除毕罗氏I式吻合，梗阻机会较少，仅间或发生吻合口梗阻。如应用毕罗氏式吻合，梗阻机会较多，现分述如下。（1）吻合口梗阻：发生率约为15，主要表现为进食后上腹胀痛、呕吐、呕吐物为食物，多无胆汁。梗阻性质一时不易确诊，先接受非手术疗法，短暂停止进食，放置胃肠减压，静脉输液，保持水电解质平衡和养分；若因粘膜炎症水肿引起的梗
30、阻，往往数日内即可改善。经二周非手术治疗仍有进食后腹胀，呕吐现象，应考虑手术治疗。（2）输入空肠袢梗阻：临床表现为食后约1530分钟左右，上腹饱胀，轻者恶心，重者呕吐，呕吐物主要是胆汁，一般不含食物，呕吐后患者感觉症状减轻而舒适。多数病人术后数周症状渐渐减轻而自愈，少数症状严峻持续不减轻者需手术治疗。钡餐检查见大量钡剂进入近端空肠腔内。对少数症状重持续不减轻者可再次手术治疗，手术方法与输入空肠袢梗阻相同。以上状况均属单纯性梗阻。另一各梗阻状况比较严峻，常发生绞窄性。主要表现为上腹部难过，呕吐，呕吐物不含胆汁，有时偏右上腹可触及包块。这一类梗阻简洁发展成绞窄，应极早手术治疗。（3）输出空肠袢梗阻
31、：主要表现为呕吐，呕吐物为食物和胆汁。确诊应借助于钡餐检查，以示梗阻的部位。症状严峻而持续应手术治疗以解除梗阻。n5胃大部切除术后倾倒综合症：倾倒综合症是胃大部分切除术后比较常见的并发症。在毕罗氏式吻合法发朝气会更多。临床上将倾倒综合症分为早期倾倒综合症和晚期倾倒综合症二类。（1）早期倾倒综合症：表现为进食后上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、呕吐及肠鸣腹泻等。患者面色苍白，脉搏加速、血压稍高。上述症状经平卧3045分钟即可自行好转消逝，如患者平卧位进食则往往不发生倾倒症状。症状的发生与食物的性质和量有关，进甜食及牛奶易引起症状，过量进食往往即引起症状发作。（2）晚期倾倒综合症：性质与早期综合症不同，
32、一般都发生在手术后半年左右，而多在食后23小时发作，表现为无力、出汗、饥饿感、嗜睡、眩晕等。预防倾倒综合症的发生，一般认为手术时胃切除不要过多，残胃适当固定，胃肠吻合口不要太大。术后早期应少食多餐，使胃肠渐渐适应。一旦出现症状多数经调整饮食，症状渐渐减轻或消逝。极少数病人症状严峻而经非手术治疗持续多年不改善者，可考虑再次手术治疗。行胃肠吻合口缩小，或毕罗氏式改为毕罗氏I式，或行空肠代的胃、空肠、十二指肠吻合术。n6吻合口溃疡：吻合口溃疡是胃大部切除术后常见的远期并发症。发病率约为18。极大多数发生在十二指肠溃疡术后。预防措施：避开作单纯胃空肠吻合；胃大部切除时胃切除要够哆，应争取作胃十二指肠吻
33、合。吻合口溃疡一般主见接受手术治疗。手术方法是再次行胃大部切除或同时作迷走神经切断术。n7碱性反流性胃炎：碱性反流性胃炎是胃大部切除后一种特殊类型病变，发病率约为535，常发生于毕罗氏式胃大部切除术后12年。临床主要表现为：上腹部持续性烧灼痛，进食后症状加重，抗酸药物服后无效；胆汁性呕吐，呕吐后症状不减轻，胃液分析胃酸缺乏；食欲差，体重减轻，胃炎常引起长期少量出血而导致贫血。胃镜检查显示慢性萎缩性胃炎。这一并发症非手术治疗效果不佳。症状严峻应考虑手术治疗。手术可改行Koux-eh-y型吻合术，以免胆汁反流入残胃内，同时加作迷走神经切断术以防术后吻合口溃疡发生，效果良好。n8养分障碍：当胃大部切
34、除术后，少数病人可能出现消瘦、贫血等养分障碍。（1）消瘦：胃大部切除术后，病人便次增多，多为稀便，粪内含不消化的脂肪和肌纤维，使病人的进食热量不足，体重渐渐减轻。处理上主要是调整饮食，留意饮食的热量和养分价值。赐予胃蛋白酶、胰酸或多酶制剂。（2）贫血：胃大部分切除后，缺铁性小红细胞贫血。极少数病人因缺乏抗贫血内因子，致维生素B12的吸取受到障碍而发生养分性巨幼红细胞贫血。前者赐予铁剂而后者赐予注射维生素B12治疗。十三十三.快速康复外科治疗内容快速康复外科治疗内容n概念：是丹麦外科医生于概念：是丹麦外科医生于2001年提出，是指在术前术中及术年提出，是指在术前术中及术后运用各种已经证明有效的方
35、法削减手术应激及并发症，加后运用各种已经证明有效的方法削减手术应激及并发症，加速病人术后康复，它是一系列有效措施的组合而产生的协同速病人术后康复，它是一系列有效措施的组合而产生的协同效果，它须要外科医生，麻醉师，护士，病人及家属的主动效果，它须要外科医生，麻醉师，护士，病人及家属的主动参与，可以缩短住院日，削减并发症，降低再住院率，而不参与，可以缩短住院日，削减并发症，降低再住院率，而不影响平安性。影响平安性。n具体内容：具体内容：1.术前病人教化。术前病人教化。2.更好的麻醉止痛及外科技术，更好的麻醉止痛及外科技术，以削减手术应激反应，减轻难过及不适反应。以削减手术应激反应，减轻难过及不适反
36、应。3.强化术后康强化术后康复内容，包括，早期下床活动及早期肠内养分。复内容，包括，早期下床活动及早期肠内养分。十四十四.胃癌的护理重点胃癌的护理重点n术前护理：术前护理：n心理护理心理护理n饮食护理及养分调整饮食护理及养分调整n术前准备术前准备n皮肤准备皮肤准备n肠道准备肠道准备n有效指导生活作息有效指导生活作息n术后护理：术后护理：n体位与活动体位与活动n禁食与养分禁食与养分n病情视察病情视察n引流管的护理引流管的护理n难过的护理难过的护理n术后并发症的护理术后并发症的护理十五十五.胃癌的术后随诊胃癌的术后随诊n胃癌术后协助治疗结束后，2年内每隔3-4月应全面复查一次，2-5年内每半年复查一次。5年以后每年复查一次。包括体检，检测肿瘤相关标记物(CEA，CA19-9等)，X线胸片、超声、腹盆腔增加CT（半年至1年）、胃镜（每年一次）等。感谢！