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1、LOGO综合综合ICU护理查房护理查房多发伤多发伤浙江中医药高校 蔡艺婷 蒋佳丽 辛丽红台州学院 高水花 王苗苗 zlcool 案例案例患者，女，患者，女，62岁岁主诉：外伤致神志不清主诉：外伤致神志不清2天天现病史：患者两天前骑电瓶车与汽车相撞，当即现病史：患者两天前骑电瓶车与汽车相撞，当即昏迷，小便失禁，家属马上送当地医院。行昏迷，小便失禁，家属马上送当地医院。行CT提示右侧颞顶部急性硬膜下血肿，急诊全麻下提示右侧颞顶部急性硬膜下血肿，急诊全麻下行行“开颅血肿清除开颅血肿清除+去骨瓣减压术去骨瓣减压术”。术后。术后1天天复查复查CT提示水肿明显，再次出现脑疝，再次予提示水肿明显，再次出现脑
2、疝，再次予急诊行急诊行“开颅右侧额颞顶硬膜下脑血肿清除术开颅右侧额颞顶硬膜下脑血肿清除术”。术后加强脱水，降颅压等治疗，今患者为。术后加强脱水，降颅压等治疗，今患者为求进一步治疗来我院就诊。求进一步治疗来我院就诊。现病史现病史案例案例既往史既往史个人史个人史家族史家族史既往有高血压、糖尿病史，具体用药不详，否认心脏病、肝炎、肺结核等 病史，否认重大手术外伤史，否认输血史、否认药物、食物过敏史诞生于富阳，生长于富阳，否认异地长期居留史，文化程度文盲，职业农夫否认烟酒史，否认疫区居留史，否认其他特殊嗜好父母健在，兄弟姐妹健在，均体健，否认家族中系代传染病、遗传病、精神病、家族性疾病及肿瘤性疾病史
3、zlcool 体格检查体格检查（入院）（入院）v查体：昏迷 经口插管接呼吸机协助通气，IPPV模式，FIO240%SpO2100%,双侧熊猫眼征 左侧瞳孔2.5mm，右瞳孔3mm，对光反射均消逝，头部辅料包扎固定妥，右颞部引流管一根，内见淡血性液体，其余无异样vCT颈椎退行性变更，左侧第4、5骨质不整，骨折可疑，第八肋骨折，锁骨骨折 zlcool 诊断诊断双侧锁骨骨折、左侧肋骨骨折、双侧锁骨骨折、左侧肋骨骨折、肺部感染、双侧胸腔积液肺部感染、双侧胸腔积液右侧额颞顶部急性硬膜下血肿，右侧额颞顶部急性硬膜下血肿，右侧额颞部脑挫伤，蛛网膜下腔出血、右侧额颞部脑挫伤，蛛网膜下腔出血、颅底骨折脑疝、左侧
4、颞部硬膜外血肿、颅底骨折脑疝、左侧颞部硬膜外血肿、开颅血肿清除去骨瓣减压术后开颅血肿清除去骨瓣减压术后多发伤多发伤高血压病高血压病二型糖尿病二型糖尿病 zlcool 病程记录病程记录Your TextYour TextYour TextYour TextYour TextYour TextYour TextYour Text2001200220032004 zlcool 病程记录（呼吸机模式）病程记录（呼吸机模式）Add Your TitleCPAPBIPAPSIMVIPPVSIMVASB医嘱（用药）医嘱（用药）抗感染抗感染BCA特治星特治星4.5g Q8H（青霉素）（青霉素）稳可信稳可信10
5、00mg Q12H(盐酸万古霉素，适用于金黄色葡萄球菌及其它细菌所致的感染)泰能 0.6gQ6H广谱的抗生素，特别适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合感染及在病原菌未确定前的早期治疗。zlcool 医嘱（用药）医嘱（用药）化痰、抗酸化痰、抗酸护胃护胃BECDA普米克令舒普米克令舒+万万托林托林+喘可治喘可治 雾雾化化 QD沐舒坦沐舒坦 BID兰索拉唑兰索拉唑30mgQ12H加斯清加斯清 鼻饲鼻饲TID加斯清（枸橼酸莫沙必利片，保护胃黏膜）米雅散（米雅散（口服酪酸梭菌活菌散剂），调节肠道菌群，治疗腹泻 zlcool 医嘱（用药）医嘱（用药）KCl 鼻饲鼻饲TID申捷申捷QD促进由于各种缘
6、由引起的促进由于各种缘由引起的中枢神经系统损伤的功能复原中枢神经系统损伤的功能复原脑苷肌肽脑苷肌肽QD，参与脑组织神经元的生长、分化和再生过程，参与脑组织神经元的生长、分化和再生过程，改善脑血液和脑代谢功能，用于治疗心肌和改善脑血液和脑代谢功能，用于治疗心肌和脑部疾病引起的功能障碍。脑部疾病引起的功能障碍。补钾、养分神经、补钾、养分神经、改善循环改善循环奥德金奥德金改善脑部血液循环和养分障碍性疾病改善脑部血液循环和养分障碍性疾病(缺血性损害、颅脑外伤缺血性损害、颅脑外伤)所引起的神经功能缺损。所引起的神经功能缺损。zlcool 医嘱（用药）医嘱（用药）天晴甘美天晴甘美QD古拉定古拉定QD甘油果
7、糖甘油果糖Q12H甘露醇甘露醇Q8H护肝护肝脱水、降颅压脱水、降颅压 zlcool 医嘱医嘱能全力白蛋白瑞代加强养分优泌林常规型50unit微泵限制血糖护理诊断护理诊断Add your company slogan.清理呼吸道无效：与肺部感染所致分泌物增多有关2意识障碍：与脑出血、脑水肿所致脑功能受损有关3潜在并发症:深静脉血栓形成、营养失调4躯体活动障碍51潜在并发症:脑疝护理诊断护理诊断Add your company slogan.有废用综合症的危险：与意识障碍、长期卧床有关7水、电解质紊乱、酸碱平衡失调8调节障碍：高血压、高血糖9潜在并发症：感染性休克106有皮肤完整性受损的危急 zl
8、cool 护理措施：护理措施：12保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：吸痰护理气管切开护理呼吸机护理雾化吸入治疗3安全护理安全护理：昏迷病人应注意安全，床栏护起，保护性约束（松紧度、局部血运）。严密视察病情：心电监严密视察病情：心电监护，依据病情勤视察并护，依据病情勤视察并记录，内容主要有生命记录，内容主要有生命体征、意识、瞳孔、血体征、意识、瞳孔、血糖、中心静脉压、糖、中心静脉压、24H出入量的变更等，防止出入量的变更等，防止再次脑疝的发生。再次脑疝的发生。zlcool 护理措施：护理措施：45补充营养及水分：补充营养及水分：禁食者，静脉给液维持体液平衡；未禁食者，采用鼻饲法，给予肠内营养，并进
9、行肠内营肠内营养的护理。养的护理。加强基础护理：加强基础护理：眼睛的爱护：为防止角膜干燥、溃疡及结膜炎发生，眼睛的爱护：为防止角膜干燥、溃疡及结膜炎发生，涂抗生素眼药膏：金霉素眼膏；涂抗生素眼药膏：金霉素眼膏；口腔护理：每天口腔护理：每天2-3次；次；皮肤护理：做到皮肤护理：做到“七个勤七个勤”，即勤视察、勤翻身、，即勤视察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理、勤记录，防止压勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理、勤记录，防止压疮发生疮发生维持二便通畅，并会阴护理，防止逆行感染；维持二便通畅，并会阴护理，防止逆行感染；肢体被动活动，并功能位摆放：病情允许，每天肢体被动活动，并功能位摆放：病情允许，
10、每天2-3次为病人做肢体屈伸、旋、展的运动。患者有足下垂次为病人做肢体屈伸、旋、展的运动。患者有足下垂现象，予穿丁字鞋，予气压泵治疗，防止静脉血栓现象，予穿丁字鞋，予气压泵治疗，防止静脉血栓 zlcool 护理措施：护理措施：6各种导管的护理各种导管的护理：应保持引流通畅、妥善固定，安全放置，防止出现扭曲、阻塞，受压、脱落等现象。伤口引流管胃管人工气道的护理：气管插管；气管切开深静脉置管护理导尿管 zlcool 护理措施：护理措施：7用药护理：用药护理：严格遵医嘱用药。严格遵医嘱用药。严格执行三查七对严格执行三查七对按须要进行药物过敏试验按须要进行药物过敏试验视察药物的不良反应刚好对症处理视察药物的不良反应刚好对症处理侵入性操作严格无菌操作侵入性操作严格无菌操作静滴药物制定合理补液支配，先盐后糖、静滴药物制定合理补液支配，先盐后糖、先晶后胶、先快后慢，宁少勿多，见尿补先晶后胶、先快后慢，宁少勿多，见尿补钾、补钾四不宜（不宜过早、浓、快、多）钾、补钾四不宜（不宜过早、浓、快、多）LOGOAdd your company slogan