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1、车祸多发伤病人的车祸多发伤病人的护理查房护理查房书目书目病情介绍病情介绍潜在并发症潜在并发症护理诊断及其措施护理诊断及其措施健康教化健康教化病情介绍病情介绍基本资料：患者，居某某，女，基本资料：患者，居某某，女，70岁，岁，汉族，已婚，安徽省马鞍山市，因车汉族，已婚，安徽省马鞍山市，因车祸撞伤短暂意识障碍，被唤醒后头晕祸撞伤短暂意识障碍，被唤醒后头晕头痛伴恶心未吐，伴逆行性遗忘，伴头痛伴恶心未吐，伴逆行性遗忘，伴右肩部及左髋部难过，胸闷气喘，未右肩部及左髋部难过，胸闷气喘，未经处理急诊入和县县人民医院，后患经处理急诊入和县县人民医院，后患者头痛头晕症状加重，于者头痛头晕症状加重，于2月月7号转
2、入号转入我科接着治疗。我科接着治疗。既往史：既往有糖尿病病史，长期服用既往史：既往有糖尿病病史，长期服用药物治疗，其余各系统回顾无明显异药物治疗，其余各系统回顾无明显异样。否认病毒性肝炎、结核病史，否样。否认病毒性肝炎、结核病史，否认手术及外伤史，否认食物、药物过认手术及外伤史，否认食物、药物过敏史，无协助史。敏史，无协助史。护理体检护理体检生命体征生命体征 入室时：入室时：T 37 T 37 HR HR 窦性窦性8080次次min min R 20 R 20次次minmin BP 119 BP 11974mmHg74mmHg Spo2 97%Spo2 97%BS 12.1 BS 12.1神经
3、系统：神志（清晰、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、神经系统：神志（清晰、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄、麻醉未醒）谵妄、麻醉未醒）glasw 15 glasw 15分分 瞳孔：左瞳孔：左 2.0mm 2.0mm（灵敏、迟钝（灵敏、迟钝 、消逝、消逝 ）右右 2.0mm 2.0mm（灵敏、迟钝（灵敏、迟钝 、消逝、消逝 ）肢体活动（自如肢体活动（自如 、活动受限、活动障、活动受限、活动障碍）碍）循环系统：微循环状况循环系统：微循环状况 ：循环状况差：循环状况差消化系统：饮食：经口进食消化系统：饮食：经口进食呼吸系统：呼吸模式呼吸系统：呼吸模式 （自主、吸氧、机械通气）（自主、吸氧、机械通气）3L 3Lmi
4、n-5Lmin-5Lminmin 肺部听诊：对称肺部听诊：对称导管状况：尿管导管状况：尿管 14cm 14cm一般状况：皮肤（正常、异样）腿部擦伤一般状况：皮肤（正常、异样）腿部擦伤 口腔黏膜和牙齿口腔黏膜和牙齿 （正常、异样）（正常、异样）生活实力（自理、部分自理、完全不生活实力（自理、部分自理、完全不能自理、能自理、盲、哑、失聪）盲、哑、失聪）睡眠（正常、异样）睡眠（正常、异样）大便（便秘）大便（便秘）小便（保留导尿）小便（保留导尿）语言实力（正常）语言实力（正常）肢体活动（完全受限）肢体活动（完全受限）入科前诊断入科前诊断：1、颅脑损伤 2、骨盆骨折入科后诊断入科后诊断：1、车祸多发伤
5、1）左顶部皮下血肿 2）蛛网膜下腔出血 3）左侧锁骨骨折 4）左侧耻骨及S1-2左侧横突骨折 2、2型糖尿病护理诊断及相关措施护理诊断及相关措施P1P1：气体交换受损：气体交换受损胸廓运动受限及反常呼吸运动有关目标：目标：病人能维持最佳气体交换，缺氧改善，血氧饱和度维持正常水平，动脉血气分析显示低氧症状改善I I：1 1、严密监测病人生命体征，尤其是呼吸、严密监测病人生命体征，尤其是呼吸的频率、深度及节律的频率、深度及节律 2 2、给病人供氧，监测病人血氧饱和度、给病人供氧，监测病人血氧饱和度 3 3、监测动脉血气分析值得变更、监测动脉血气分析值得变更 ，并遵，并遵医嘱调整氧流量医嘱调整氧流量
6、O O：患者：患者PO2 PO2（64mmHg64mmHg）仍低于正常值）仍低于正常值,但无但无明显呼吸困难明显呼吸困难 P2P2：体液不足：体液不足 与脑干出血导致颅内压增高后呕吐有关目标：呕吐削减，体液达到正常水平I：1、遵医嘱补充平衡液 2、赐予甘露醇降颅内压 3、监测出入量O：呕吐渐渐削减，但出量仍大于入量P3P3：养分失调，低于机体须要量：养分失调，低于机体须要量 与糖尿病，长期卧床消化不良等与糖尿病，长期卧床消化不良等有关有关目标：订正养分不良并限制总热量目标：订正养分不良并限制总热量I I：1 1、严格限制各种甜食，防止血糖上、严格限制各种甜食，防止血糖上升升 2 2、遵医嘱赐予
7、补液并视察疗效，帮、遵医嘱赐予补液并视察疗效，帮助医生依据检助医生依据检查结果进行补液调整查结果进行补液调整 3 3、记录、记录24h24h出入量出入量O O：病人出入量基本保持平衡，血糖在：病人出入量基本保持平衡，血糖在服药（拜糖平）后能得以限制服药（拜糖平）后能得以限制P4P4：难过：难过 与多处骨折，内出血有关与多处骨折，内出血有关目标：减轻难过，感觉舒适目标：减轻难过，感觉舒适I I：1 1、推断患者难过程度，难过缘由并、推断患者难过程度，难过缘由并刚好处理刚好处理 2 2、陪伴病人缓解难过及分散留意力、陪伴病人缓解难过及分散留意力 3 3、必要时遵医嘱给药，视察用药反、必要时遵医嘱给
8、药，视察用药反应。应。O O：患人难过能得到刚好处理并且有所减：患人难过能得到刚好处理并且有所减轻轻P5P5:体温过高体温过高（患者2.7日体温上升至38.3）目标：患者体温降至正常水平目标：患者体温降至正常水平I I：1 1、严密监测病情变更和生命体征、严密监测病情变更和生命体征 2 2、环境支配与休息。病室应安静舒适整齐，、环境支配与休息。病室应安静舒适整齐，尽量将护理治疗集中在同一时间完成，以保证患尽量将护理治疗集中在同一时间完成，以保证患者有足够的休息时间。者有足够的休息时间。3 3、遵医嘱实行有效的降温措施、遵医嘱实行有效的降温措施 4 4、加强基础护理，保持口腔、皮肤清洁、加强基础
9、护理，保持口腔、皮肤清洁 5 5、补充养分和水份，可赐予高热量、高蛋白、补充养分和水份，可赐予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物，刚好补高维生素、易消化的流质或半流质食物，刚好补液，以维持水、电解质的平衡，防止脱水。液，以维持水、电解质的平衡，防止脱水。O O：2 2月月1313日日2 2：0000下降至下降至3737度度P6P6：排尿型态异样：排尿型态异样 与导尿管在膀胱内使病人产生异与导尿管在膀胱内使病人产生异物感有关物感有关目标：使病人能流畅的排出小便目标：使病人能流畅的排出小便I I：1 1、告知病人已经插了尿管，可、告知病人已经插了尿管，可以随时小便（病人反复要求起床
10、小以随时小便（病人反复要求起床小便）便）2 2、按时放尿，保持尿袋空虚、按时放尿，保持尿袋空虚O O：病人刚起先无法忍受在床上排：病人刚起先无法忍受在床上排尿，后渐渐习惯尿，后渐渐习惯留置导尿的护理留置导尿的护理P7P7：沟通障碍：沟通障碍 与脑萎缩，脑出血有关与脑萎缩，脑出血有关目标：能进行良好的沟通，协作护目标：能进行良好的沟通，协作护理工作，且尽力满足病人的要求理工作，且尽力满足病人的要求I I：1 1、亲密视察意识状况，生命体、亲密视察意识状况，生命体征及瞳孔征及瞳孔 2 2、对于病人的错误言语，不要、对于病人的错误言语，不要多加指责，尽量顺应病人心愿多加指责，尽量顺应病人心愿 3 3
11、、与病人产生良好的沟通，反、与病人产生良好的沟通，反复了解病人想表达的意思复了解病人想表达的意思O O：能满足病人提出的要求，与病人：能满足病人提出的要求，与病人和谐的合作和谐的合作P8P8：躯体运动障碍：躯体运动障碍 与多处骨折必需卧床有关与多处骨折必需卧床有关目标：能协作卧床休息，削减躁动目标：能协作卧床休息，削减躁动I I：1 1、常常帮助病人翻身实行合适、常常帮助病人翻身实行合适的体位的体位 2 2、劝告病人由于多处骨折必需、劝告病人由于多处骨折必需卧床卧床 3 3、帮病人做护理治疗时动作应、帮病人做护理治疗时动作应温顺温顺O O：由于骨折处较多且有内出血，仍：由于骨折处较多且有内出血
12、，仍需制动，不行下床需制动，不行下床P9P9：有皮肤完整性受损的危急：有皮肤完整性受损的危急 与消瘦，养分低于机体须要量等有关I I：1 1、依据病情赐予翻身（轴线、依据病情赐予翻身（轴线翻身）翻身）2 2、保持床单位清洁干燥、保持床单位清洁干燥 3 3、重视养分程度，检测生化、重视养分程度，检测生化指标指标 4 4、对已存在的皮肤问题加以、对已存在的皮肤问题加以爱护爱护O O：病人皮肤状况良好，未出现：病人皮肤状况良好，未出现压疮压疮目标：目标：持续保持患者皮肤状况良好P10P10：有意外拔管的危急：有意外拔管的危急 与躁动，意识障碍有关目标：患者心情安静，能协作治疗目标：患者心情安静，能协
13、作治疗I I：1 1、严密视察病情，评估意识及协、严密视察病情，评估意识及协作程度作程度 2 2、赐予约束带，并留意爱护皮肤，、赐予约束带，并留意爱护皮肤，帮助患者取舒适卧位帮助患者取舒适卧位O O：起先时病人躁动明显，后经护士：起先时病人躁动明显，后经护士劝服，安抚心情稳定，约束处皮肤完劝服，安抚心情稳定，约束处皮肤完好。好。P11P11：有感染的危急：有感染的危急 与长期卧床，各种侵入性管道，糖尿病，多处骨折及内出血有关目标：住院期间患者未出现新感染及现有感目标：住院期间患者未出现新感染及现有感染能得到有效限制染能得到有效限制I I：1 1、亲密监测体温，痰液的变更，若体温、亲密监测体温，
14、痰液的变更，若体温超过超过 38 38应马上通知医师应马上通知医师 2 2、预防呼吸道感染的护理：每日、预防呼吸道感染的护理：每日2 2次口次口腔护理腔护理 3 3、预防尿路感染，每天、预防尿路感染，每天2 2次会阴护理和次会阴护理和导尿管消毒，定期更换尿袋导尿管消毒，定期更换尿袋 4 4、主动有效限制血糖指标、主动有效限制血糖指标 5 5、遵医嘱运用抗生素、遵医嘱运用抗生素O O：患者体温有波动，仍有感染的可能：患者体温有波动，仍有感染的可能P12P12：焦虑恐惊：焦虑恐惊 与环境生疏，长期卧床，见不与环境生疏，长期卧床，见不到家属有关到家属有关目标：减轻焦虑目标：减轻焦虑I I：1 1、安
15、抚病人心情，减轻其心理压、安抚病人心情，减轻其心理压力力 2 2、与家属协作好，维持病人心境、与家属协作好，维持病人心境平和，减轻其孤独感平和，减轻其孤独感 3 3、支协作适的治疗环境，尽量削、支协作适的治疗环境，尽量削减对病人有害的应激源，了解病情，减对病人有害的应激源，了解病情，妥当处理，预防可出现的各种心理问妥当处理，预防可出现的各种心理问题题O O：病人能安心住院，精神状态较好：病人能安心住院，精神状态较好 潜在并发症潜在并发症 I I：（：（1 1）严密视察病人有）严密视察病人有无猛烈头痛，喷射性呕吐、无猛烈头痛，喷射性呕吐、躁动担忧、血压上升、脉躁动担忧、血压上升、脉搏减慢，呼吸不
16、规则、一搏减慢，呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加侧瞳孔散大、意识障碍加重等表现。一旦出现应马重等表现。一旦出现应马上报告医生上报告医生 （2 2）协作抢救，保）协作抢救，保持呼吸道通畅，给氧，建持呼吸道通畅，给氧，建立静脉通路，遵医嘱用药，立静脉通路，遵医嘱用药，备好抢救用物备好抢救用物P1 P1:脑疝脑疝预期目标：患者无脑疝发生，或能刚预期目标：患者无脑疝发生，或能刚好发觉和抢救好发觉和抢救 O O：2 2月月1818日日 患者在住院期间无脑疝发生 I I：（：（1 1）活动与休息：确定卧）活动与休息：确定卧床休息床休息4-64-6周周 （2 2）避开诱因：避开精神）避开诱因：避开精神惊
17、惶、心情波动、用力排便、屏惊惶、心情波动、用力排便、屏气、猛烈咳嗽及血压过高等气、猛烈咳嗽及血压过高等 （3 3）病情监测：视察是否）病情监测：视察是否出现猛烈头痛、恶心呕吐、意识出现猛烈头痛、恶心呕吐、意识障碍。障碍。P2P2：再出血：再出血O O：2 2月月1818日日 患者住院期间没有发生再出血 预期目标：病人在住院期间无再出血发生，预期目标：病人在住院期间无再出血发生，或发生后刚好处理或发生后刚好处理P3P3：酮症酸中毒、高渗性昏迷：酮症酸中毒、高渗性昏迷预期目标：病人在住院期间不出现酮症酸中毒、预期目标：病人在住院期间不出现酮症酸中毒、高渗性昏迷，或发生后能刚好处理高渗性昏迷，或发生
18、后能刚好处理I I :(1)(1)预防措施：预防措施：A 定期监测血糖，了解血糖的限制水平 B 合理用药，不要随意减量或停用药物 C 保证足够水分摄入，激励病人多饮水 (2)(2)病情监测：病情监测：A A 严密视察和记录病人神志、瞳孔、呼严密视察和记录病人神志、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、心率及吸、血压、脉搏、心率及24 h24 h液体出入量等液体出入量等变更变更 B B 每每1 12h2h监测并记录血糖、尿糖、血监测并记录血糖、尿糖、血酮、尿酮水平以及动脉血气分析和电解质变酮、尿酮水平以及动脉血气分析和电解质变更，留意有无水、电解质及酸碱平衡紊乱，更，留意有无水、电解质及酸碱平衡紊乱，并刚好通
19、知医师调整治疗方案并刚好通知医师调整治疗方案(3)(3)急救援理：急救援理：A A 马上开放两条静脉通路，精确执行马上开放两条静脉通路，精确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入医嘱，确保液体和胰岛素的输入 B B 确定卧床休息，留意保暖，预防压确定卧床休息，留意保暖，预防压疮和继发感染。昏迷者按昏迷常规护理疮和继发感染。昏迷者按昏迷常规护理 O O：2 2月月1818日日 病人在住院期间无酮症酸中毒和高渗性昏迷发生 I：(1)预防和视察：预防和视察：护士应应充分了解病人运用的降糖药护士应应充分了解病人运用的降糖药物，并告之病人和家属不要误用或过量运用物，并告之病人和家属不要误用或过量运用 老年糖尿
20、病病人血糖不宜限制过严，老年糖尿病病人血糖不宜限制过严，一般空腹血糖不超过一般空腹血糖不超过7.8mmol/L，餐后血糖，餐后血糖不超过不超过11.1 mmol/L即可即可 P4P4：低血糖：低血糖预期目标预期目标:病人在住院期间无低病人在住院期间无低血糖发生，或发生后能刚好处血糖发生，或发生后能刚好处理理（2 2）急救措施：）急救措施：神志醒悟，应马上口服神志醒悟，应马上口服15g15g碳水化合物，相碳水化合物，相当于当于2 2 4 4片葡萄糖片或一杯脱脂片葡萄糖片或一杯脱脂奶、粗面饼干奶、粗面饼干3 3块。块。15min15min后测血糖如仍低于后测血糖如仍低于3.8mmol/L3.8mm
21、ol/L接着补充以上食物一份接着补充以上食物一份如服糖后仍不能醒悟，可静脉注射如服糖后仍不能醒悟，可静脉注射50%50%葡萄糖葡萄糖液液4040 60ml 60ml，或静脉滴注，或静脉滴注10%10%葡萄糖液葡萄糖液 病人醒悟后应进食米、面食物，以防再度昏病人醒悟后应进食米、面食物，以防再度昏迷迷 O O：2 2月月1818日日 病人在住院期间无低血糖发生P5P5:压疮压疮预期目标预期目标 ：病人住院期间无压疮发生I:(1)I:(1)定时翻身定时翻身,每两小时翻身一每两小时翻身一次次 (2)(2)爱护骨隆突处和支持身体空爱护骨隆突处和支持身体空隙处隙处 (3)(3)保持患者皮肤和床单的清洁保持
22、患者皮肤和床单的清洁干燥干燥 (4)(4)增进全身养分，赐予高蛋白增进全身养分，赐予高蛋白高维生素、高维生素、高热量饮食，维持正氮平衡高热量饮食，维持正氮平衡O O：2 2月月1818日日 病人出科前无压疮发生健康教化健康教化1 1 合理饮食：指导病人了解肥胖、吸合理饮食：指导病人了解肥胖、吸烟、酗酒及饮食因素与脑血管疾病的烟、酗酒及饮食因素与脑血管疾病的关系，选择低盐、低脂、足够蛋白质关系，选择低盐、低脂、足够蛋白质和丰富维生素的饮食。如和丰富维生素的饮食。如:多食谷类和多食谷类和鱼类，簇新蔬菜等，少吃糖类和甜食，鱼类，簇新蔬菜等，少吃糖类和甜食，限制钠盐和动物油的摄入，忌辛辣，限制钠盐和动
23、物油的摄入，忌辛辣，油炸食物和暴饮暴食，戒烟，限酒，油炸食物和暴饮暴食，戒烟，限酒，保持志向体重。保持志向体重。2 2 避开诱因：应指导病人尽量避开使避开诱因：应指导病人尽量避开使血压隧然上升的各种因素如保持心情血压隧然上升的各种因素如保持心情稳定和心态平衡，避开过分喜悦、生稳定和心态平衡，避开过分喜悦、生气、焦虑、恐惊、哀痛等不良心理和气、焦虑、恐惊、哀痛等不良心理和惊吓等刺激，建立健康的生活方式，惊吓等刺激，建立健康的生活方式，保持足够睡眠，保持大便通畅，避开保持足够睡眠，保持大便通畅，避开用力排便，戒烟酒。用力排便，戒烟酒。健康教化健康教化3 3 平安指导和坚持功能熬炼：指导病平安指导和
24、坚持功能熬炼：指导病人及家属评估家庭环境的平安性，有人及家属评估家庭环境的平安性，有无影响病人活动的障碍物，向病人和无影响病人活动的障碍物，向病人和家属具体说明有关夹板、石膏或外固家属具体说明有关夹板、石膏或外固定器械的应用和护理学问指导病人运定器械的应用和护理学问指导病人运用轮椅，步行协助物，提高病人的自用轮椅，步行协助物，提高病人的自我爱护的实力，指导家属如何帮助病我爱护的实力，指导家属如何帮助病人完成各项活动。人完成各项活动。健康教化健康教化4 4 定期检查：蛛网膜下腔出血病人一定期检查：蛛网膜下腔出血病人一般在首次出血般在首次出血3 3周后进行周后进行DSADSA检查，应检查，应告知脑血管造影的相关学问，指导病告知脑血管造影的相关学问，指导病人主动协作，尽早手术。若病人肢体人主动协作，尽早手术。若病人肢体肿胀或难过明显加重，后马上到医院肿胀或难过明显加重，后马上到医院复查，并评估功能复原状况。复查，并评估功能复原状况。健康教化健康教化