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1、医院医保基金使用内部管理制度范文（通 用5篇）1 .为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医 疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。2 .医院应在醒目位置公示基本医疗保障收费标准和医疗保 险支付工程和标准，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。3 .医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为 中心”的服务准那么，热心为参保（合）人员服务，在诊疗过程中 严格执行首诊负责制和因病施治的原那么，合理检查，合理用药, 合理治疗，合理控制医疗费用。4 .医院在为参保（合）人员提供医疗服务时应认真核验就诊 人员的参合证、医疗保险（离休干部）病历、社会俣险卡及医疗 保险证（以下统称“证、卡”
2、），为保证参保（合）人员治疗的连续 性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配 药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历 上明确记录。参保（合）人员因行动不便委托他人代配药的，由 被委托人在专用病历上签字。5 .医院严格遵守药品处方限量管理的规定:急性病3天、慢 性病7天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种;为了更好的管理医疗保险资金，应对医疗保险工作的需求，相 关部门可以培养复合型的医疗保险管理人才，按一定的比例标 准建设配备一支高素质的医疗保险经办队伍，有计划地轮流培 训，不断加强医疗保险管理队伍建设，这样才能在医疗保险资 金的管理方面由被动管理转为主动
3、管理，才能遏制住医疗保险 基金流失，保证各项医疗保险工作顺利、有序、高效的开展。6 .加强对医疗保险基金支出监督的市场机制“医疗保险基金管理具有政策体系复杂，受益人群范围广 泛，基金管理涉及部门增多，风险点复杂多样，风险识别难度 大等特点，医疗保险基金风险的特点决定了基金风险管理任务 的艰巨性”4。虽然我国的医疗保险基金是由医疗保险基金管 理机构、财政部门、审计部门和社会舆论对医疗保险支付进行 联合监督，但是由于政府难以掌握医方与患方关系的完全信息, 再加上我国医疗保险基金流失问题比拟严重。针对这一问题， 新医改方案提出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、 按病种付费、总额预付等“，并实行
4、“医药收支分开管理”和“国 家定点生产、集中采购和统一配送基本药物”的应对方案。然而，为了更好的贯彻实施这些改革举措，政府还需要出 台相应的政策法规，让这些改革措施有制度保障。比方，政府 在向全体公民收取强制性全民基本医疗保险费的同时，可以采 取竞标方式，通过商业保险公司为全体公民提供无差异的医疗 保险服务。实行这种机制，可以到达双赢的局面，一方面商业 保险公司为了盈利，必然加强对医患关系的专业化监督；同时, 也克服政府监管的种种低效和“软约束弊端，一定程度上减少 了医疗保险基金的流失。7 .规范院方和参保人的医疗保险行为严格规定医院的准入 条件，加大对相关医院治疗资金的监督和管理力度。确保医
5、疗 保险机制能在规定的医院机构实行，参保患者在治疗时与院方 签订相关的合同，确保责任的实施和权利的使用。对于有医疗 保险实施的医院要定期的对其医疗资金的使用进行监督检查， 明确规定各项医疗费用的收取。“要加强基本医疗保险支付管 理，重点加大医疗保险对医疗服务行为的监控力度，建立和完 善对定点医疗机构服务质量的考核评价体系”5。平时注意开 展一些医学常识的普及、宣传活动，向群众介绍一些基本的医 学知识，教导他们不能盲目就医，促使人们养成良好的就医习 惯。积极向参加医疗保险的人员介绍医疗保险制度的基本运行 机制，使其对这一制度有基本的认识和常识性的把握。医疗保 险定点医院要做到医疗保险信息的公开化
6、，向参保人员定期公 布相关疾病的治疗常识、一些常规检查的收费情况、各种治疗 会诊的价格等等。在实行这些措施的基础上，要进一步实行定 点医院与参保病人双方约束制度，这样可以从两方面控制医疗 基金的使用，控制医疗保险基金的急剧增加，减少资金的不合 理利用以及浪费现象，最终有利于医疗保险制度的健康稳定运 行，利于中国的国计民生、社会稳定。四、小结医疗保险基金管理机制的建立与健康运行，是一个长期、 不断完善的过程。这个过程中，医疗保险制度实施的特定医院 单位，参加医疗保险的病人以及医疗保险管理实施的机构都需 要切实做出自己的努力，为建立和完善医疗保险基金管理机制 贡献应有的义务与责任。加强内部控制，是
7、有效的管理途径， 也需要在医疗保险管理机制实施过程中不断发现问题，解决问 题和其中存在的隐患，不断完善机制的管理和运行。这样才能 统筹全局，全方位把控医疗保险制度的运行，促使其长期有效 的开展，惠泽民生，在建设和谐社会的历程中发挥自身最大的 作用。参考文献1张迎红.加强内控建立医疗保险基金财务管理机制J.中 国集体经济，2021 (01) ： 1681169.赵慧、王涛.国家强化医疗保险基金管理三大指向J.中国会计报,2021 (02) ： 1.3刘宏.完善医疗保险基金管理、消除基金安全隐患J.法 制日报,2021 (07) ： 1.李文英.医疗保险基金风险的防范对策J.财经界(学术 版)，2
8、021 (09) ： 107.5韩洁、杜宇.国家强化医疗保险基金管理释放三大信号 J.中华工商时报，2021 (02) ： 1.第一章总那么第一条为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安 全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据 中华人民共和国社会保险法和其他有关法律规定，制定本 条例。第二条本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险 (含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监 督管理。第三条医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水 平与经济社会开展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民 的原那么。第四条医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律
9、和个人守信相结合。第五条县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监 督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制 和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能 力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。第六条国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金 使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负 责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域 的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其 他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监 督管理工作。第七条国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法
10、规 和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行 舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参 保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道, 鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医 药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进 行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。第二章基金使用第八条医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组
11、织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和 程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体工程和 标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。第九条国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系， 提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、 乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。第十条医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全 和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、 待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收 入、支出、结余等情况，接受社会监督。第十一条医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体 谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金 额
12、和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确 违反服务协议的行为及其责任。医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定 点医药机构名单。医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况 的监督。第十二条医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及 时结算和拨付医疗保障基金。定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量, 合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。第十三条定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机 构可以催促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予 拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉
13、及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议;定点医 药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要 求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、催促整改，也可 以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。第十四条定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作, 建立健全考核评价体系。定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策 的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医 疗保障基金使用不规范的行为。第十五条定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和 购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，
14、按照诊疗规范提 供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相 关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊 疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收 费、超标准收费、分解工程收费，不得串换药品、医用耗材、 诊疗工程和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、 购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定 的支付范围;除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金 支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、 监护人同意。第十六条定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计 凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗 材出入库记录
15、等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传 送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗 保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用 结构等信息，接受社会监督。第十七条参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药， 并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出 具费用单据和相关资料。参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名 使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人 和受托人的身份证明。参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服 务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。第十八条在医疗保障
16、基金使用过程中，医疗保障等行政部 门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受 贿赂或者取得其他非法收入。第十九条参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的 机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提 供便利。第二十条医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工 作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、 销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料， 或者虚构医药服务工程等方式，骗取医疗保障基金。第二十一条医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得 侵占或者
17、挪用。第三章监督管理第二十二条医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、 财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通 协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理 工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围 的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务， 依法查处违法使用医疗保障基金的行为。第二十三条国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管 理方法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协 商谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。住院病人出院时带药不得超过7天量，且不得带与本次住院病 情无关的药品。6 .严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入
18、院手续医 疗保险规章制度百科。不得将不符合住院标准者收治入院，严 禁分解住院和挂床住院。7 .医护人员要核对参保（合）病人诊疗手册，如发现住院者 与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告社保 科，严禁冒名顶替住院。8 .做好参保（合）病人入院宣教和医保、新农合政策的宣传 工作，按要求签定参保（合）病人自费工程同意书，因自费药品 或检查未签字造成病人的费用拒付，那么由主管医师负责赔偿。9 .严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的指 标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室（包括 临床医技科室）。10 .严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品 比例指标进行控制；严
19、格控制自费药品比例，原那么上不使用自 费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评11 .严格内置材料及特检、特治材料审批工作，要求尽可 能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心（包括外地医国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理方法，应当听 取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意 见。第二十四条医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息 交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全 国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施 大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理， 确保共享数据安全。第二十五条医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险 评估、举报投
20、诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重 点，组织开展专项检查。第二十六条医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、 市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级医疗 保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。第二十七条医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下 列措施：（一）进入现场检查;（二）询问有关人员;（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有 关情况和资料；（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人 员协
21、助开展检查；（七）法律、法规规定的其他措施。第二十八条医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件 的组织开展医疗保障行政执法工作。第二十九条开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人 员不得少于2人，并且应当出示执法证件。医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以 配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎 报、瞒报。第三十条定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在 调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加 强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调 查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部 门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结
22、算。经调查, 属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十条的规定处 理;不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的， 医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联 网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额 垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第 四十一条的规定处理;不属于骗取医疗保障基金支出的，按照 规定结算。第三十一条医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行 政处分或者行政处理决定前，应当听取当事人的陈述、申辩; 作出行政处分或者行政处理决定，应当告知当事人依法享有申 请行政复议或者提起行政诉讼的权利
23、。第三十二条医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会 计师事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的 被调查对象资料或者相关信息用于医疗俣障基金使用监督管理 以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当 事人的个人信息和商业秘密。第三十三条国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机 构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管 理，将日常监督检查结果、行政处分结果等情况纳入全国信用 信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实 施惩戒。第三十四条医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保 障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件 的曝光力度，接受
24、社会监督。第三十五条任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违 法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理 有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报， 按照国家有关规定给予举报人奖励。第四章法律责任第三十六条医疗保障经办机构有以下情形之一的，由医疗 保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责 任人员依法给予处分：（一）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审 核及支付等职责；（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。第三十七条医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂
25、改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资 料或者虚构医药服务工程等方式，骗取医疗保障基金支出的， 由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下 的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予 处分。第三十八条定点医药机构有以下情形之一的，由医疗保障 行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基 金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚 款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相 关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药 服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理:（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊
26、疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量 开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解工程收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗工程和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。第三十九条定点医药机构有以下情形之一的，由医疗保障 行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;拒不改正的，处 1万元以上5万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规的，由 有关主管部门依法处理：（一）未建立医疗保障基金使用
27、内部管理制度，或者没有专 门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、 治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金 使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使 用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近 亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。第四十条定点医药机构通过以下方式骗取医疗保障基金支 出的，由医
28、疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5 倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以 上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保 障经办机构解除服务协议;有执业资格的，由有关主管部门依 法撤消执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假 证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、 会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务工程；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例 第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本 条规定处理。第四十一条个
29、人有以下情形之一的，由医疗保障行政部门 责令改正;造成医疗保障基金损失的，责令退回;属于参保人员 的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之 一，造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒 名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医 学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构 医药服务工程等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款 规定处理外，还应当由医疗保障
30、行政部门处骗取金额2倍以上 5倍以下的罚款。第四十二条医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定 点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的， 没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分;违反其他法律、 行政法规的，由有关主管部门依法处理。第四十三条定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障 基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或 者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关 部门依法给予处分。第四十四条违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的, 由医疗保障等行政部门责令追回;有违法所得的，没收违法所 得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。第四十
31、五条退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚 款、没收的违法所得依法上缴国库。第四十六条医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会 计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向 他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其 他直接责任人员依法给予处分;违反其他法律、行政法规的， 由有关主管部门依法处理。第四十七条医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金 使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法 给予处分。第四十八条违反本条例规定，构成违反治安管理行为的， 依法给予治安管理处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法 承当
32、赔偿责任。第五章附那么第四十九条职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医 疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。保）要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用， 急症病人可以先使用后审批（术后3天内）。12 .严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、 漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承当。13 .对参保病人施行“先诊疗后结算。方便患者就医。14 .按时向医保中心和合管中心上传结算数据，及时结回 统筹基金应支付的基金，做到申报及时、数据准确。一、医疗保险办公室职责1 .熟悉职责范围涉及的相关
33、文件和要求，做好职责范围内 的医院管理工作。2 .负责与职责范围内的相关政府管理部门的联系，及时向 医院相关管理部门通报医保管理信息。3 .负责参保人员就医的审核及费用报销，做好相关财务数 据工作。4 .配合医院相关管理部门，对医疗临床科室执行医保管理 要求的情况作不定期检查。协助医疗临床科室按各医保管理要 求对医保病人做好服务工作。5 .积极参加医保管理工作学习，及时掌握医保管理要求与 信息。6 .负责医保管理办公室各项月报表工作。二、就诊管理制度.公布医保就医程序，方便参俣病员就医购药。1 .设立医保挂号、结算专用窗口。2 .职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认 真核对人、证、
34、卡相符，杜绝冒名就诊或冒名住院现象。3 .参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、 完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。4 .落实首诊负责制，不无故拒收、推诿符合住院条件的参 保病员。5 .贯彻因病施治原那么，做到合理检查、合理治疗、合理用 药，严格掌握出入院标准，不得挂名、分解、冒名住院。6 .参保职工住院医疗费用个人负担比例在医疗服务补充协 议规定的控制比例内。三、诊疗工程管理制度1 .严格执行医保诊疗工程，不得将医保范围外的工程纳入 医保支付。2 .使用医保目录外服务工程应征得参保病员或家属同意， 并逐项签字。四、用药管理制度1 .严格执行医保用药规定，基本医疗药品品种齐
35、全，使用 符合协议规定。2 .使用医保目录外药品应征得参保病员或家属同意，并逐 项签字，住院病人甲、乙类药品的比例符合医疗服务协议的规 定。3 .严格执行医政管理的有关规定，原那么上不允许病人在住 院期间外购治疗性药品和材料，如病人确实因病情需要外购治 疗性药物或材料，必须经病人、科主任和分管院长同意并签字 后方可实施，产生费用及时上报并计入住院总费用。五、结算管理制度1 .严格执行省、市物价部门的收费标准，不得擅立工程收 费、分解医疗收费工程、提高医疗收费标准。2 .参保人员门诊挂号和医疗费用结算时，使用定点医院统 一发票医疗保险规章制度医疗保险规章制度。3 .认真做好补充医疗保险，不得随意
36、降低标准或弄虚作假。4 .每月在规定时间内及时向医保部门如实报送医疗机构月 对账单。注:希望各科室认真执行，凡因违反此制度而导致的后果由责任科室承当。加强内控建设可以增强医疗保险基金管理机制运行的制度 化，使其在运行过程中不断改进，并朝着规范化方向开展，能 够在保障民生、社会和谐稳定开展方面发挥更重要的作用。一、何谓“内控制度”我国在医疗保险制度方面实施内控制度的时间比拟晚，这 种制度是由国外引进中国的，它是在现代社会条件下，企业或 者机构为确保内部机制健康有效运行，到达基本目标，而采取 的关键的管理方式之一。内控制度的实施有严密的法律制度依 据和规定，一般包括组织机构控制、业务运行控制、基金
37、财务 控制、信息系统控制四大方面。医疗保险基金关系到每个国民 自身健康和利益，是中国重要的社会保障基金，加强内控的重 要性不容忽视。“管好医疗保险基金，保障基金的安全运行， 要求我们加强基金财务管理，制定各种政策和内控制度加强对 医疗保险基金的监督管理”1。二、医疗保险基金管理制度实行现状通过对现行医疗保险基金管理制度的实施进行调查和研究, 发现了许多问题和状况，主要表达在以下几方面：1 .医疗保险基金管理不规范 我国现行医疗保险制度中的一些法律和规那么，还有许多不够成熟和完善的地方，在实施的过程中也存在着较大的问题， 以至于医疗保险基金在管理方面存在许多缺乏。比方不同的实 施区域有自己相应的
38、医疗保险制度，每个地方的医疗保险制度 都有不同之处，有的甚至不管医疗保险基本法规，有自行的一 套。这些都会导致医疗保险基金管理不规范，缺乏制度化，对 于医疗保险基金的安全及其合理利用都造成了极大的危害。2 .医疗保险基金利用不合理依据大量的研究发现，许多地方的医疗保险基金在使用方 面存在许多问题，一定数量的资金的使用不合理，资金浪费的 现象普遍存在。这样会导致医疗保险基金的利用无法到达最正确 效果，难以发挥其应当有的作用，利用效益不高。事实上这就 是一种资源的浪费，在社会上造成许多不良的影响，给医疗保 险基金的管理以及其机制的完善带来巨大困难。现在的医院及 保险机构都缺乏医疗保险基金预算意识，
39、严重影响资金安全性, 资金不合理使用现象严重。“医疗保险基金纳入了预算，从而 才能保证资金的稳定性和安全性”2。3 .医疗保险基金管理不完善.对医疗保险基金的监督管理缺乏专业性由于监管人员在专业知识上、个人基本素质等方面的欠缺, 以及监督管理制度本身的不完善等问题，对医疗保险基金的筹 备和使用的监督管理缺乏专业性。在这种不完善的监督体系之 下，局部监管人员监管意识弱，甚至出现以权谋私的情况，导 致大量医疗保险基金不合理利用，甚至造成巨大损失。面对我国医疗保险基金管理存在的问题，从多个方面入手, 系统地加强内在控制机制，促使医疗保险基金管理规范化与制 度化，确保医疗保险基金的合理利用，从而进一步
40、推进医疗保 险制度健康顺利实施。三、加强内控，建立医疗保险基金管理机制的措施要推进医疗保险基金管理机制的建立和规范化运行，加强 内控建设是非常必要的途径。加强内控需要从财政管理、监管 机制等方面系统地采取相应措施，全面地推进医疗保险基金管 理机制的建立。1 .加快医疗保险立法我国的医疗保险基金管理，需要医院、患者、保险管理三 方的共同努力，明确三方各自在医疗保险体系中的具体权利和 义务等，并通过长期的贯彻和执行，不断完善医疗保险的各项 法规政策，形成医疗费用的自我制约的机制。同时，我国应该 加快医疗保险的立法，让医疗保险有法可依，制定一些操作性 强的配套的政策法规，这样可以最大限度地提高医疗保
41、险基金 的运营效率。加强指导和实施医疗保险制度、医疗卫生体制、药品流通体制三大改革，从而使医疗保险改革有一个良好的外 部环境。2 .整合社会医疗保险资源一般保险基金运作大多受定律支配，因此，整合社会各类 医疗保险资源，提高资源的利用效率，“要以保证安全、提高 效率为重点，完善医疗保险基金管理制度”3,消除基金安全 隐患。成立统一的全民医疗保险基金，是我国建立全民医疗保 险体系的必由之路。根据医疗保险的具体情况，可以采取以下 措施整合医疗保险基金，一是对医疗保险资金结算的时间进行 调整，改善以往的医疗保险结算时间不合理的状况；二是加强 医院方面的管理，可以加强医院医疗保险资金使用的管理，以 控制医疗保险基金不合理的支出状况；最后可以在医疗保险资 金的支付方式上进行调整，建立多种支付方式和平台。同时， 中央可以在一些省份进行试点，将城镇医疗保险、商业医疗保 险以及农村合作医疗保险进行整合，通过试点，再进一步改善 和推进，这样逐步建立统一的全民医疗保险基金。3.配备高素 质的医疗保险工作人员医疗保险资金是需要专人管理的，其使用情况也需要专人 负责，所以，医疗保险管理人员责任都是非常重大的，要有高 度的事业心和责任感。他们都是医疗保险基金的卫士。同时，