医保基金使用内部管理制度.docx

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1、医保基金使用内部管理制度第一章总则第一条为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金 安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根 据中华人民共和国社会保险法和其他有关法律规定，制 定本条例。第二条本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保 险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的使用 和监督管理。第三条医疗保障资金的使用应当以人民健康为重点，保 障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、 便民的原则。第四条医疗保险基金使用的监督管理以政府监管、社会 监督、行业自律和个人守相结合为基础。第五条县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使 用监督管理的领导，建立健全医疗保障

2、基金监督管理机制和 执法体系，加强医疗保障基金监督管理能力建设，为医疗保 障基金监督管理提供保障。第六条国务院医疗保障行政部门主管全国医疗保障基 金使用的监督管理工作。国务院其他有关部门是r县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政 区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民第三十四条医疗保障行政部门应当定期向社会公布医 疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违 法案件的曝光力度，接受社会监督。第三十五条任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金 的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处 理有关举报投诉，并对举报人的息保密。对查证属实的

3、举报, 按照国家有关规定给予举报人奖励。第四章法律责任第三*医疗保障机构通过伪造、变造、隐匿、 篡改、毁弃医疗文书、医疗证明、记账凭证、电子息等相关 资料或者虚构医疗服务项目骗取医疗保障基金支出的，由医 疗保障行政部门责令退还，并处骗取金额2倍以上5倍以下 的罚款，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法 给予处分。（一）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇 审核及支付等职责；（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结 余等情况。第三十七条医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、 涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子息等

4、有关 资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出 的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5 倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员 依法给予处分。第三十八条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保 障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保 障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以 下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机 构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金 使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管 部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超 量开药

5、、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖 药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入 医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。第三十九条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保 障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;拒不改正的, 处1万元以上5万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规 的，由有关主管部门依法处理：（四）未按规定向医疗保障行政部门报告医疗保障资金 使用监督管理所需息的

6、；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、 治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资 料；（三）未按照规定通过医疗保障息系统传送医疗保障基 金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基 金使用监督管理所需息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其 近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药 服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假 情况。第四十条定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基 金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍 以上5倍以下的罚款;责令定点

7、医药机构暂停相关责任部门6 个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至 由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关 主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚 假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证 明、会计凭证、电子息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条 例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按 照本条规定处理。第四十一条个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部 门责令改正；造成医疗保障基金损失

8、的，责令退回；属于参保 人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还 现金、实物或者获得其他非法利益。个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为 之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭 证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、 销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子息等有关资料或 者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除 依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金 额2倍以上5倍以下的罚款。第四十二条医疗保障等行政部

9、门、医疗保障经办机构、 定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收 入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反 其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。第四十三条定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保 障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表 人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动, 由有关部门依法给予处分。第四十四条违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金 的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收 违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法 给予处分。第四十五条退回的基金退回原医疗保障基金财政专户； 罚款、没收的违法所得依法

10、上缴国库。第四十六条医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、 会计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非 法向他人提供个人息、商业秘密的，对直接负责的主管人员 和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法 规的，由有关主管部门依法处理。第四十七条医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障 基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的， 依法给予处分。第四十八条违反本条例规定，构成违反治安管理行为的, 依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依 法承担赔偿责任。第五章附则第四十九条职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等

11、医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障 基金使用监督管理工作。第七条国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法 规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为 进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过 书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委 员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会 监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用 的监督。医疗机构、药品经营单位（以下统称医

12、药机构）等单位和 医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为, 促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基 金。第二章资金运用第八条医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范 围。医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依 法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的 权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具 体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。第九条国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体 系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、 县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。第十条医疗保险经办机构应当建立健全业务、财务、安 全和风险管理

13、制度，做好服务协议管理、费用监控、资金拨 付、待遇审核和支付等工作。并定期向社会公开医疗保险基 金的收入、支出和结余情况，接受社会监督。第十一条医疗保险经办机构应当与定点医疗机构建立 集体协商协商机制，合理确定定点医疗机构医疗保险基金预 算额度和拨付时限，根据保障公众健康和管理服务的需要， 通过协商与定点医疗机构签订服务协议，规范医疗服务行为, 明确违反服务协议的行为和责任。医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议 的定点医药机构名单。医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立和履行的 监管。第十二条医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定， 及时结算和拨付医疗保障基金。定点医药机构应当按照规

14、定提供医药服务，提高服务质 量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。第十三条定点医疗机构违反服务协议的，医疗保险经办 机构可以督促其履行服务协议，暂停或拒绝按照服务协议拨 付费用，追回违规费用，暂停责任人员或其所在部门与使用 医疗保险基金相关的医疗服务，直至终止服务协议；定点医 疗机构及其相关责任人员有权进行陈述和申辩。医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权 要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改, 也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。第十四条定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内 部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管 理工作，建立健全考核评价体系

15、。定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政 策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠 正医疗保障基金使用不规范的行为。第十五条定点医药机构及其工作人员应当执行实名就 医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗 规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用 单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗 规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药， 不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、 医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名 或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合 规定的支付范围；除

16、急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保 障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其 近亲属、监护人同意。第十六条定点医疗机构应当保存财务账目、会计凭证、 处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材入 库记录等。按照规定，通过医疗保障息系统及时准确传输医 疗保障基金使用的相关数据，向医疗保障行政部门报告医疗 保障基金使用监督管理所需的息，向社会公开医疗费用、费 用结构等息，接受社会监督。第十七条参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药, 并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实 出具费用单据和相关资料。参保人员应妥善保管医疗保障证件，防止他人冒用。因 特殊原因需要委托他

17、人购买药品的，应当提供委托人和受托 人的身份证明。参保人员按规定享受医疗保险待遇，不得重复享受。参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨 询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。第十八条在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政 部门、医疗保障机构、定点医疗机构及其工作人员不得收受 贿赂或者获取其他非法收入。第十九条参保人员不得利用享受医疗保险待遇的机会 转卖药品、收受现金或者实物或者获取其他非法利益。定点医疗机构不得为参保人员利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受现金、实物返还或者获取其他非法利 益提供便利。第二十条医疗保险经办机构、定点医疗机构等单位及其 工作人员和参保人员不得以伪

18、造、变造、隐匿、篡改、毁弃 医疗文书、医疗证明、记账凭证、电子息等相关资料或者编 造医疗服务项目等方式骗取医疗保险基金。第二十一条医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不 得侵占或者挪用。第三章监督管理第二十二条医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管 理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建 立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用 监督管理工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付 范围的医疗服务和医疗费用的监管，规范医疗保障经办业务, 依法查处违规使用医疗保障基金的行为。第二十三条国务院医疗保障行政部门负责制定服务协 议管理办法，规范、简化和优化医疗机构定点

19、申请、专业评 审和谈判程序，制定并定期修订服务协议范本。国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，应当 听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方 面意见。第二十四条医疗保障行政部门应当加强与有关部门的 息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用息技术，建立 全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障息系统，实 施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管 理，确保共享数据安全。第二十五条医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金 风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定 检查重点，组织开展专项检查。第二十六条医疗俣障行政部门可以会同卫生健康、中医 药、市场监督管理、财

20、政、公安等部门开展联合检查。对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级医 疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。第二十七条医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取 下列措施：（一）进入现场检查；（二）询问有关人员；（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明;（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专 业人员协助开展检查；（七）法律、法规规定的其他措施。第二十八条医疗保障行政部门可以依法委托符合法定 条件的组织开展医疗保障行政执法工作。第二十九条

21、开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查 人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予 以配合，如实提供相关资料和息，不得拒绝、阻碍检查或者 谎报、瞒报。第三十条定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的， 在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、 加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配 合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障 行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结 算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第 四十条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照 规定结算。参保人员涉嫌骗取医疗

22、保障基金支出且拒不配合调查 的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗 费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保 人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依 照本条例第四十一条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金 支出的，按照规定结算。第三十一条医疗保障行政部门对违反本条例的行为作 出行政处罚或者行政处理决定前，应当听取当事人的陈述、 申辩；作出行政处罚或者行政处理决定，应当告知当事人依 法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。第三十二条医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、 会计师事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知 悉的被调查对象资料或者相关息用于医疗保障基金使用监 督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他 人提供当事人的个人息和商业秘密。第三十三条国务院医疗保障行政部门应当建立定点医 药机构、人员等用管理制度，根据用评价等级分级分类监督 管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国 用息共享平台和其他相关息公示系统，按照国家有关规定实 施惩戒。