XX年护理部管理制度.docx

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1、XX年护理部管理制度第一节 护理部工作制度4第二节护理质量与安全管理、护理教育与培训管理组工作制度5第三节 护理部工作例会制度5第四节 护理部信息资料登记管理制度6第五节 护士长资料管理制度6第六节 护理人员行为规范7第七节护理人员服务规范8第八节 护理请示报告制度9第九节 护理新业务、新技术准入管理制度9第十节 新护理用具使用申报制度10第十一节护理制度操作常规变更批准管理制度10第十二节护理临床路径管理制度11第十三节护理人员专业能力定期培训评估制度12第十四节 护理人员教育培训制度13第十五节护理病例讨论制度14第十六节护理查房制度14第十七节护理会诊制度15第十八节非惩处性护理不良事件

2、报告制度15第十九节病房管理制度16第二十节护理文书书写规范17第二十一节分级护理制度18第二十二节 整体护理工作制度20第二十三节 护理交接班工作制度22第二十四节查对制度23一、医嘱查对制度23二、治疗室护理操作查对制度23三、给药查对制度24四、输血安全查对制度24五、手术患者安全查对制度25第二十五节 输血安全制度26第二十六节 危重患者抢救制度27第二十七节 患者健康教育制度27第二十八节 消毒隔离制度28病房护理管理制度29第一节 病房安全管理制度29第二节患者入、出院制度30第三节首接（问）负责制30第四节 探视管理制度31第五节陪伴管理制度31第六节医嘱执行制度32第七节 护士

3、给药及用药后观察制度33第九节 毒、麻、精神类药品管理制度34第十节病房药品管理制度353、在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体 制，规范申报、准入流程，申报与准入流程的制定严格遵守有关卫生管理法律、 法规、规章、诊疗规范与常规。4、护理新业务、新技术开展之前，需经护理教育与培训管理组讨论，经医 院伦理委员会批准后方可准入。凡增加或者撤销项目务必经护理部同意并上报 主管院领导批准后方可进行。5、在开展护理新技术、新业务时，专科应制定完善的操作规程及考核标准, 列入质量考核范围内，并通过书面形式报护理部、医务部及有关领导审批，提 交完整的培训、操作及实施方案。6、严格遵

4、守患者知情同意原则并做记录。7、护理部在新业务、新技术开展半年后，进行效果评价，在听取有关单位 对应情况的阶段性汇报后制定下一阶段使用、人员培训与考核计划并记录。第十节新护理用具使用申报制度1.新护理用具的使用原则须贴近临床，立足于患者，有利于提高工作质量与效率。2、申请购置程序：使用科室提出书面申请，经护理部审核同意签字后递交 设备器械科统一购置。3、凡新购进的护理用品均须护理部制定临床试用或者对已使用医院予以确 信效果评估后，方可向医院医疗器械科申请购置。4、对长期使用的护理用品需定期进行招标。5、护理用品三证的把关由医疗器械科负责，临床使用质量操纵由护理部负责。第十一节护理制度操作常规变

5、更批准管理制度1、变更批准管理制度是指对各类制度的起草、审批、执行、修订、废止等各环节进行统一规范，由护理质量与安全管理委员会负责管理。2、护理制度、操作常规及服务程序等变更，要立足于患者，提高工作效率 与质量。3、各护理管理组负责变更内容的制订及督导执行(包含调研、起草、征求 意见、编写制度、申请修订等)，护理部负责变更条款的审核，并提交护理质量 与安全管理委员会讨论并审批。4、变更流程：各护理管理组申报变更项目一护理质量管理委员会对实施变 更需求进行识别与确认一护理管理组起草初稿一护理部审核一护理质量安全管 理委员会讨论同意后下发实施。5、变更后或者新制订的护理制度，文件上均应标明执行起止

6、时间及批准人, 及时组织护士培训学习并贯彻执行。6、试行期为36个月，通过可行性再评价后方可正式实施。7、护理制度废止流程(1)对不适合临床管理的护理制度进行废止，按如下流程进行：各护理管 理组提出制度废止的申请一提交护理部例会审定一护理质量与管理委员会审核 f决定是否废止。(2)修订后制度实施时间则为原制度废止时间。8、护理部负责变更文件编号、打印下发并整理归档。第十二节护理临床路径管理制度1、护理部主任为医院临床路径管理委员会成员，负责全院护理临床路径试 点科室实施情况并安排有关培训。2、凡科室试行护理临床路径者需先上报护理部并备案。经科室临床路径实 施小组、护理部二级审核后启动护理临床路

7、径的实施。3、结合试点科室需要，由护理部或者病区护士长组织开展路径管理有关知 识培训。4、护士长为科室临床路径试点工作实施小构成员，负责本科室护理临床路 径的开展与管理，组织科室护理临床路径的实施、信息上报与反馈等具体工作。5、护理临床路径试点管理委员会应定期参加医院临床路径联席会议，对全 院护理临床路径试点科室实施情况进行评价，提出质量改进建议，上报医院。6、试点科室护士长定期参加试点科室组织的协调会议及培训交流；入路径 疾病因护理原因导致出路径的患者，须与科主任、主管医生及护士共同商讨解 决方案，以保证临床路径的有效实施。7、临床路径的实施评价纳入护理二级质控管理。8、其他规定遵照医院临床

8、路径管理办法执行。第十三节 护理人员专业能力定期培训评估制度1、护理部制订护士分层、分阶段培训计划，同时组织实施，并定期对培训 进行有效性评价，确保护士具有必备的有关护理技能。2、培训及评估内容包含：三基理论与技能、专科理论与技能、护理核心制 度、护理质量安全知识、应急处理能力及预防院内感染等。3、培训方法(1)护理部每季度组织全院护理业务查房，通过医院层面组织不一致专业 护理病例讨论及护理计划的制定、实施，提高护理人员的综合护理水平。(2)每月组织全院护士参加专题讲座，普及基础理论知识及推广新知识， 分层次定期进行护理人员理论与操作技能考试。(3)护理部组织护士长进行为期1个月的规范化重症监

9、护科室轮转，提高 护士长观察、护理、抢救危重症患者能力，出科严格考核，成绩备案。(4)各科室结合专业特点有计划实施护士轮转，不断拓展护士专业知识， 轮转结束按要求进行出科考核。(5)护理部统一组织对新护士进行规范化岗前培训与考核，符合要求后方 可上岗。4、各科根据专科特点制订专科护士培训计划，定期对培训效果进行评价, 持续改进培训质量。5、建立护士个人技能考核档案，包含护士技术准入注册资料或者职业证明、 技术准入，受教育及培训、工作经历资料等，技术评估结果作为岗位任职资格 的重要根据。第十四节护理人员教育培训制度1、护理人员的教育培训是指各级护理人员因业务需要而同意的以知识更 新、岗位培训为主

10、题的一种终身性再教育，因此务必从实际需要出发，分层次、 有目标、有计划实施，不断提高各级护理人员的专业技术水平与职业道德。2、护理部主任重点负责在职培训，每年根据各级护理人员的培养目标制定 实施细则，并按计划认真组织实施，落实率280%,每年分析评估一次，有记录。3、护理人才培养是护理事业持续进展的根本保证，护理部务必有护理梯队 建设与各类护理人才培养计划（近期与远期），按计划进行培养，动态观察，定 期考察，保证优秀人才健康成长，计划落实率三70%。4、护理部培养对象应多渠道、多形式培养，如安排省内外进修，角色模拟、 重点科室轮转等，培养目标、途径与时间清晰明确，确保落实培训计划。5、注重新生

11、力量的培养与使用，研究生、本科生入院后实行重点科室轮转, 如急诊科、ICU、手术室、内外科等，每处3个月，然后定岗、定专业，制造条 件，让她们学有所用，充分调动积极性。6、加快专科护士的培养，急诊、血透、ICU、手术室等护理人员送往地区 或者省专科护士培训基地同意专科知识培训，提高专科护理水平。7、护理部积极制造护理人员成才的良性环境，鼓励各级护理人员岗位成才、 自学成才，着力整体队伍素养与学术水平的提高，护理队伍学历结构，达到卫 生部与地区卫生行政部门提出的护理队伍知识结构标准。8、根据医院业务进展需要，每月组织全院性业务学习，各科、各病区根据自己的专业，每月组织业务学习、业务查房。9、护理

12、部积极组织本院短期集中培训班，补充知识，更新观念，拓宽思路, 提高业务水平与管理能力。10、教育培训目标的实现，贵在自身学习，因此，护理部在实施教育培训 中应注重护理人员学习能力的培训，营造学习环境与条件，每年组织知识竞赛、 技术操作比武等，积极为大家展现才华搭建平台。11、各级护理人员务必自觉按卫生部规定，每年完成继续教育学分与学时, 未完成者不予注册。12、各级护理人员培养目标与教育培训要紧内容如下：(1)对毕业1-2年的新护士进行岗位培训，着力提高三基水平与能力，并 强化职业素养教育。(2)对毕业3-5年的护士，在巩固、强化三基理论与基本技能操作的基础 上提高综合护理水平，逐步增加专科护

13、理知识与技能培训。(3)护理师着重于专科护理知识与技能培训。(4)主管护师职称以上者，注重于知识更新、专科护理技能及科研能力的 培训与提高。第十五节护理病例讨论制度1、护理病例讨论是对科室疑难、危重症患者、新开展手术等有临床护理意 义、教学意义的病例进行的临床病例讨论，使用科内或者院内会诊讨论，旨在 总结经验，提高护理业务水平。2、每次病例讨论应选典型病例，由病区护士长主持，准备病例资料，提出 讨论议题，规范讨论模式，也能够多媒体汇报形式进行。3、病例讨论应做好记录，记录内容真实、客观、有护理指导意义。第十六节护理查房制度1、护理查房包含护理行政、业务、教学查房。2、护理行政查房：重点查病房管

14、理，岗位责任制、规章制度的执行情况, 护理安全隐患及存在的问题及改进情况。3、护理业务查房：查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情 况，分析讨论重危病人、典型、疑难或者护理问题较多的病例。4、护理教学查房：检查教学计划、目标的落实情况，指导示范学生护理技 术操作，分析典型病例，指导护生运用护理程序。5、护理部主任、副主任及片区护士长每季度参加一次以上的行政、业务查 房，并有记录。第十七节护理会诊制度1、凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科难以解决时，可请求与其 他科或者多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。2、会诊申请科室按要求填写护理会诊记录单，注明患者通常资料，护理

15、会 诊的理由等，经护士长签字后送到被邀请科室及护理部，被邀请科室接到通知 后24小时内完成会诊（急诊会诊者应在2小时内完成）。3、申请科室会诊前应做好各类资料准备，会诊时报告病情做好会诊记录， 会诊后认真组织实施会诊意见。4、会诊人员务必由护师以上职称，临床经验丰富、理论知识扎实的护理人 员承担。5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室责任护士负责介绍患者的病情， 并认真记录会诊意见。6、护理会诊由科室护士长主持，责任护士负责介绍病情及有关问题，参加 人员认真进行讨论，提出解决问题的方法或者指导。7、会诊后如需其他专科处理时，应共同协调解决，不得相互推诿，延误时 机。第十八节非惩处性护理不良事件

16、报告制度1、在护理活动中，护理人员应严格遵守医疗卫生的法律法规、规章制度及 护理规范，遵守护理服务职业道德。2、护理部制订防范处理护理不良事件的应急预案，组织培训，预防护理不 良事件的发生。3、发生护理不良事件后，要及时评估事件责任程度、性质，对患者或者家 属身心的影响，并积极采取挽救与抢救措施，尽量减少或者消除不良后果。4、医院建立护理不良事件登记上报信息系统，各级护理人员及时据实填报。5、不良事件报告的时限：通常不良事件报告时间为2448小时以内；严重 不良事件或者情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报护理部，事后24小时 内补填不良事件报告表。6、护士长对事件及时调研，组织科内讨论，确定

17、事件原因并提出整改措施, 并报送护理部备案，护理部对科室整改方案提出建设性意见。7、坚持非惩处性、主动报告原则，鼓励护理人员主动、自愿上报护理不良 事件，包含本人的或者科室的，也可报告其他人的或者其他科室的，能够实名 报告也能够匿名报告。对主动报告的科室与个人的有关信息，医院将严格保密。8、及时上报未造成不良后果的护理不良事件原则上不予惩处，但要求当事 人在全科护理会议上做出深刻的检查。对后果严重或者有患者投诉的护理不良 事件，按医院有关规定予以处理。9、发生护理不良事件的科室或者个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后 一经发现，按情节严重程度给与严肃处理。10、对发现有重大护理安全隐患的不良事

18、件进行堵漏并上报者，护理部根 据医院有关规定予以上报者及科室适当奖励。第十九节病房管理制度1、病区管理是医院医疗护理、后勤保障的综合管理。护士长是病区管理的 具体组织者与实施者，其他各级人员应积极协助共同做好病区管理。2、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、 操作轻、说话轻，病区内严禁吸烟。3、保持病区物品设施整齐，功能完好，摆放有序，固定位置，未经护士长 同意，不得任意搬动。4、保持病房清洁卫生，卫生间保持干净、无味。5、工作人员上班应着装整齐、整洁，穿护土鞋，进行各项操作时应戴口罩, 仪表端庄，精神饱满，有良好的职业素养。6、每月召开2次患者工休会，向患者宣传讲解

19、卫生知识，做好患者的思 想、生活管理等工作，并听取患者对医疗、护理、饮食、服务态度等方面的意 见，及时反馈，改进病房管理工作。7、被服、用具按要求配发给患者使用，出院时清点收回，统一清洗与消毒。8、加强对探视人员的管理，非探视时间劝阻患者不要在病房会客。根据病 情合理限制陪伴人员。9、工作人员须坚守岗位，认真履行职责，不准在办公室聊天、喧哗、会友 等；工作时间严禁接听手机或者上网玩游戏。第二十节护理文书书写规范1、按照卫生部颁发的病历书写基本规范要求进行书写。2、护理文书书写时，要求以国家统一计量单位及24小时时间制书写。3、护理文书记录的内容应及时准确、客观详实、语句通顺，正确使用医学 术语

20、，不得用省略语及习惯用语。4、护理文书务必是具有护士执业资格证的护士完成，并签全名，常用名与 身份证名应相同。5、未注册护士书写记录时，须有携带护士批阅、签署二人全名（携带老师 /未注册护士）。6、因抢救危重患者，未能及时完成的护理文书，应在抢救结束后6小时内据实补记，并记录抢救时间及补记时间。7、电子护理文书书写时，应核对患者信息准确无误后，方可录入。第二十一节分级护理制度确定患者的护理级别，应当以患者的病情与生活自理能力为根据，根据患 者的情况变化进行动态调整。【特级护理】病情根据：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2、各类复杂或者者大手术后及重症监护患者。3、严重创伤

21、或者大面积烧伤的患者。4、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。5、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者等。护理要求：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确测量并记录出入量。2、根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急救措施。3、做好专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各类并发症的预防。4、关注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施。5、根据患者病情，完成基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、 会阴、床单位）；协助非禁食患者进食/水或者注入鼻饲饮食；协助卧床患者翻 身及叩背促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。

22、6、熟悉患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。7、严格执行危重患者床旁交接班。8、履行告知义务，尊重患者知情权。9、定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。【一级护理】病情根据：1、病情趋于稳固的重症患者。2、各类手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。3、生活完全不能自理且病情相对稳固的患者。4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。5、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者等。护理要求：1、每小时巡视，观察患者病情变化。2、根据患者病情需要，定时测量生命体征。3、根据医嘱正确执行各项治疗及用药。4、提供专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各类并发症的

23、预防。5、关注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施。6、根据患者病情及生活自理能力，实施基础护理（六洁到位：口腔、头发、 手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐、协助卧床患者翻身及叩背促进有 效咳嗽、床上移动等。7、提供有关的健康指导与功能锻炼。8、定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。【二级护理】病情根据：1、病情稳固，限制活动仍需卧床的患者。2、年老体弱、行动不便、生活部分自理的患者。护理要求：1、每2小时巡视，观察患者病情变化。2、根据患者病情需要，定时测量生命体征。3、根据医嘱正确执行各项治疗及用药。4、根据患者病情需要，提供专科护理。第十一节 手术患者交接制度41第十二节 患

24、者转科管理制度41第十三节 患者安全转运制度42第十四节 接收“危急值报告”管理规定42第十五节 患者膳食管理制度43第十六节 护患沟通制度43第十七节 工休会制度44第十八节 出院患者电话回访制度44第十九节 护理文件管理制度45第二十节 消防安全制度46第二十一节 患者财产安全管理制度46第二十二节 治疗室工作制度47第二十三节 抢救室工作制度47第二十四节 换药室工作制度48第二十五节职业防护及医疗保健服务管理制度48第二十六节一次性医疗用品使用管理制度49第二十七节无菌物品保管及使用规定49第二十八节 病房物品、器械管理制度50第二十九节 急救药品、仪器、设备及抢救物品管理制度50第三

25、十节 抢救车封车管理规定51第三十一节 贵重仪器管理制度51第三十二节 病房被服管理制度52第三十三节 物资请领管理制度52第三十四节 计算机使用管理制度53第三十五节 医疗废物分类管理规定53护理风险管理制度54第一节住院患者/危重患者风险评估、安全护理制度54第二节护理评估制度55第三节护理安全教育、管理制度55第四节围手术期评估与安全处置制度56第五节护理不良事件报告及管理制度58第六节特殊、意外事件处理与报告制度58第七节患者跌倒/坠床防范管理及报告制度59第八节患者管道脱落防范管理及报告制度60第九节患者意外伤害的防范管理制度61第十节患者皮肤压疮评估与报告制度62第十一节输血、输液

26、反应处理报告制度62第十二节患者身份识别制度63第十三节身份不明（无名）患者身份识别与交接制度65第十四节住院患者身份识别腕带管理制度65第十五节重点患者身份识别制度66第十六节各项护理操作告知制度67第十七节应用保护性约束告知制度67第十八节医用管道标识规范67第十九节患者病情变化报告制度及程序685、指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。6、协助生活部分自理患者做好基础护理(六洁到位：口腔、头发、手足、 皮肤、会阴、床单位)；协助患者进餐、协助卧床患者翻身及叩背促进有效咳嗽、 床上移动等。7、提供有关的健康指导与功能锻炼。8、定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。【三级护理】病情根据：1、生活完

27、全自理且病情稳固的患者。2、生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：1、每3小时巡视，观察患者病情变化。2、根据患者病情需要，定时测量生命体征。3、根据医嘱正确执行治疗及用药。4、指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。5、提供护理有关的健康指导及功能锻炼。6、定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。第二十二节整体护理工作制度1、按照护理程序开展护理工作(1)遵守临床护理技术规范与疾病护理常规，根据患者的护理级别与医师 制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。(2)密切观察患者的生命体征与病情变化。(3)正确实施治疗、给药及护理措施，并观察熟悉患者的反应。(4)根据患者病情与生活自理能力提供照顾与帮

28、助。(5)提供护理有关的健康指导。2、实施整体护理责任制(1)根据整体护理责任制的要求，落实护士管床责任制。(2)所有的责任护士根据能级对应的原则分管一定数量的床位或者患者。(3)责任护士有独立完成工作的能力，管床责任护士当班期间，对同一患 者所有治疗、护理、生命体征监测、病情观察及护理记录等由其一人独立或者 合作完成。组长能够能根据护士的能力进行协调，责任护士既要对自己的执业 行为负责，也要对分管的患者在住院期间与护理工作有关的全部事务负责。(4)实施小组责任制，保证低年资护士在毕业后在专科工作年度内能同意 相对固定的组长培训，每组分管若干患者，以患者病情轻重划分小构成员责任, 实施APN排

29、班，34个责任护士形成一个专责小组，负责该患者的全部治疗、 护理，责任组长能够由二级责任护士或者一级责任护士、轮班护士担任，保证 重症患者、特殊护理患者护理计划的落实。(5)每个责任组护士人力的配置要考虑到最优化组合效应，能力及经验互 补，关系融洽，配合默契。(6)保证本组患者“医嘱”、全部护理需求能得到及时执行。(7)适时、真实、准确、动态的进行护理记录。(8)全面、完整、连续的交班。3、建立临床护士床边工作制度逐步实现护士常态情况下在病房及患者身边工作的临床护士工作模式，各 科配套24辆流淌护理治疗车，做到护理站前移。4、建立临床护士床边记录制度根据临床护理文书书写规范的要求，调整护理记录

30、的内容、方式、场 所与时间，保证护理记录的及时与动态，保证护士能够及时观察、发现患者病 情变化，并有效处理与记录，医院根据卫生部电子病历的有关规定，逐步实现 护士床边电脑工作站。5、建立高级护理实践模式护士长、专科护士、组长等都可能对一定服务人群在一定的专科护理领域 从事高级护理实践。高级护理实践的形式能够是直接管床、管患者，也能够通 过查房、会诊、专科护理门诊等方式进行。6、全面履行对住院患者的基础护理责任各科认真履行护士义务与护理职责，落实好患者的基础护理及生活护理工 作，落实生活护理督导日工作，优先保障对危重患者、大手术后与生活不能自 理的患者提供照顾，督导或者协助生活能自理的患者完成生

31、活护理。第二十三节护理交接班工作制度1、病房护士实行24小时二班或者三班轮番值班制，值班人员应履行各班 职责。2、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，通常不超过15分钟。由夜 班护士全面报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根 据报告作必要的总结，扼要布置当天的工作。3、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、 待产妇、分娩后、小儿患者与有特殊情况的患者进行床头交接班。4、对规定交接班的毒、麻、居I、限及医疗器械、被服等当面交接清晰并有 签名。5、除每天集体交接班外，各班均需按时交接，接班者应提早15分钟到科 室，清点应接物品，阅读交接班报告与护理记

32、录单。床旁交接班时重点查看病 危、病重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的生命体征，输液情况、皮肤完整 性、各类引流管、特殊治疗情况及专科护理执行情况，交班者认真交班，接班 者听取交班者信息并查看患者，若发现患者病情治疗不相符时，立即询问，交 班后出现问题由接班者负责。6、值班者务必在交接班前完成本班的各项护理工作，完成记录及特护记录 内容，整理治疗室、护士办公室，并为下班护士做好物品的准备工作，以减少 交接班时的忙乱。7、交接班者共同巡视病房，检查病房清洁、整齐、安静及安全情况。8、交接班方法：（1）文字交接：每班书写护理记录单、交班报告进行交接。（2）床头交接班：交接班者共同巡视病房，重点交接

33、危重及大手术、老年 病、小儿及特殊心理状况的患者。（3） 口头交接：通常患者采取口头交接。第二十四节查对制度一、医嘱查对制度1、医嘱须做到班班查对，下班核对上班医嘱（包含电脑医嘱、医嘱单、治 疗单），夜班核对白班医嘱，每周总核对一次，护士长每周应参加两次以上核对, 并有医嘱查对记录。2、医师下达医嘱后，护士应核对医嘱内容的正确性及执行时间，无误后方 可执行；对有疑问的医嘱，务必向主管医生核实后方可执行。3、护士执行抢救医嘱时，应注意重述医嘱并严格核对药名、剂量及给药途 径等，对有疑问的医嘱务必反复与医生核实，确认无误后方可执行，用过的空 安甑务必保留，核对后再弃去。抢救结束后及时补全医嘱，执行

34、者签全名。二、治疗室护理操作查对制度1、严格执行“三查八对一注意”制度。三查：操作前查，操作中查，操作后查。八对：对床号、姓名、药名、时间、剂量、用法、浓度、批号。一注意：注意用药后的反应。2、配药时检查：药物有无沉淀、变质、混浊；安甑、药瓶有无裂痕；瓶口有无松动；药物是否有效；有无配伍禁忌等。3、检查针筒是否完好，有无漏气；针头是否锐利，带钩是否弯曲。4、易引起过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。执行任何治疗时，如患者提出疑问，应及时核查后告知患者再执行。5、治疗发现不良反应，及时请医生诊治，并严密观察外，剩余的药物按要 求保留，必要时按有关程序进行封存与鉴定处理。三、给药查对制度1、给药前

35、务必严格执行“三查八对一注意”制度。病人如提出疑问，先核 实、核查，后解释，无误时方可执行。2、检查药品质量：水剂、片剂有无变质，有效期与批号不符合要求或者标 签不清者，不得使用。3、严格按医嘱执行毒麻、精神类药物的使用，注意配伍禁忌，认真核对处 方后方可执行，注意观察用药反应。四、输血安全查对制度1、抽血交叉配血查对制度(1)根据医嘱认真核对交叉配血单、血型检验单、患者的床号、姓名、性 别、年龄、住院号等信息，打印条码并粘贴于采血管。(2)抽血时2名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血, 一人核对，与患者核实无误后方可抽血配型。(3)抽血后须再次核对，无误后及时将血样本送检。2

36、、取血查对制度(1)取血时，取血者应与发血者一起进行查对，要求做到血袋无破旧，袋 口包封严密，血型无误，标签卡没有破旧不清，血液无溶血、凝块与污染的情 况。(2)应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、 血液有效期、交叉配血有无凝集，准确无误后将血袋放入清洁容器内送至病区。(3)血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长(1520分钟)。3、输血查对制度(1)输血前查对：须由2名医护人员严格执行输血“三查十对”制度三查：查血液有效期；输血装置是否完整；血液质量(有无血凝块、溶血, 血瓶包装有无裂痕)。十对：科室、患者姓名、住院号、血型、血液成分、

37、有无凝集反应；献血 者的编码、血型、储血号、有效期，确认输血单与血袋标签上的血型、储血号 是否一致。(2)输血时，两名医护人员到床旁共同核对床号、患者姓名、性别、年 龄，查看床头卡及腕带，询问血型，以确认受血者。(3)输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不一致供 血者血液时，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期 间，密切巡视病人有无输血反应。(4)输血开始先慢后快，根据病情、年龄调整滴速，应观察23分钟再离 开。输血过程须严密观察有无输血反应。当患者出现不良反应时，应立即停止 输血，更换输液装置，用生理盐水维持通道，按照“输血反应应急预案”进行 治疗抢救。(5

38、)输血完毕，再次进行核对，确认无误后签名。如实填写输血安全记录 单，将输血记录单(交叉配血报告单)及输血安全记录单放入病历中。(6)将血袋放置冰箱冷藏储存24h后按院感规定处置。五、手术患者安全查对制度1、查对内容：根据手术通知单与患者病历。(1)患者科室、住院号、床号、姓名、性别、腕带、诊断、手术名称、手 术部位、麻醉方式、药物过敏史、要紧实验室检查结果、用药、备皮、导尿等情况。(2)确定患者是否禁食、排净大小便、卸妆，帮助患者取下义齿、义体、 义眼、隐形眼镜、发卡等贵重物品并由两名护士核实后帮患者保管。(3)携带病历、影像学检查结果、术中用物、药物等。(4)评估患者全身情况，特别是皮肤情况

39、，熟悉既往史。2、查对时间(1)手术前一日，巡回护士访视患者与病历、患者核对。(2)手术当中，护士接患者时与手术通知单、病历及患者腕带进行身份核 对。(3)患者进入手术间之前，在等候区，巡回护士与病历及患者腕带进行身 份核对。(4)患者进入手术间后，执行手术安全核对规定麻醉开始前，麻醉师、主管医生、巡回护士与病历及患者核对。手术开始前，麻醉师、主管医生、巡回护士与病历及患者核对。手术结束后，麻醉师、主管医生、巡回护士再次核对有关内容。3、查对无菌包内灭菌指示剂与手术器械是否齐全。4、凡体腔或者深部组织手术，在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数 目是否与术前相符。5、手术取下的标本，应由巡回护

40、士与手术者核对后再填写病理检验单送检。 第二十五节输血安全制度1、采血样时应核对标签、姓名与配血单是否相符，无误后将血标本送至血 库。2、遵医嘱给病人进行输血。3、输血时查对血型报告单，献血员及病人姓名、住院号、输血号、交叉配 血的结果、采血的日期、血的质量，无误后，护士签字。供血者的血样一定保 留病人输血完毕后24小时。4、输血前核对病人的床号、姓名、住院号、血型，并询问病人有无药物过 敏史。5、输血前务必有两名护士核对病人的血型、住院号、姓名、剂量、储血日 期，无误签字后方可输入，一人上班时应与当班医生查对确认无误后方可输入。6、输血过程中严密观察病人的反应，如有不适，立即停止输血，并保留

41、余 血检查。7、观察输血反应，配合医生积极进行抢救。8、输血完毕后血袋送输血科冷冻短期储存，以备必要时检查。第二十六节危重患者抢救制度1、值班护士遵医嘱按照分级护理级别对危重患者或者病情不稳固患者进行 病情观察及巡视。2、遇有病情变化需抢救的患者，当班护士首先初步紧急处理，同时通知值 班医生。3、抢救时注意组织好人员分工，做到忙而不乱，配合有序。4、护士在执行医生口头医嘱时，应注意重述医嘱并严格核对药名、剂量及 给药途径等，对有疑问的医嘱务必双人反复核实，确认无误后方可执行，并保 留药物安剖，以备核查。5、抢救结束后，应督促医生补开医嘱，书写抢救记录，在抢救结束6小时 内据实补记，全面记录病情

42、变化与用药情况，确保执行时间与用药的准确性。6、根据现场情况，做好患者家属的安抚工作。7、及时清理、检查、补充物品及药品，做好物品、器械的终末消毒，及时 归位于应急备用状态。第二十七节患者健康教育制度1、患者在就诊住院过程中，护士应根据患者的病情，遵医嘱按照护理常规 与操作规程作相应的健康教育指导。2、门诊及病房护理人员应根据患者及家属的需求开展多种形式的健康教 育。3、针对住院患者应做好入院宣教，住院期间的检查、治疗、用药、饮食、 心理等知识宣教，术前准备及术后注意事项的指导等，结合病人病情与具体情 况实施个性化健康教育宣传工作。4、经常开展常见病、多发病、季节性传染病的防治知识宣传及简单的

43、急救 知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等内容的健康教育宣传工作。5、健康教育可利用个别指导、集体讲解、文字宣传、座谈会、展览、试听 教材等多种形式进行，力求内容通俗、易懂。6、对出院患者应评估健康教育需求，进行相应的出院指导。指导内容要紧 为心理与康复的关系，饮食及运动，继续药物治疗的注意事项、自我检测及自 护措施，建立良好生活方式，功能锻炼、复诊等。第二十八节消毒隔离制度1、医护人员严格遵守消毒隔离制度及无菌技术操作规程，采取标准预防措 施认真洗手或者进行手消毒。2、在医院感染管理科的指导下对各类医院感染因素及时采取有效操纵措 施，按要求报告医院感染病例。3、病室内通风换气，每周进行一次空

44、气消毒；治疗室、换药室坚持每日清 洁、消毒二次；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。4、住院患者（除急、重病人外），务必24小时内完成卫生处理（洗澡、剪 指甲、更换衣服），患者出院、转院、死亡后要进行终末消毒。5、患者安置原则:感染患者与非感染患者分开；凡遇有炭疽、气性坏疽、 破伤风、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应单独安置，严密隔离，处置后进行严 格终末消毒，不得进入换药室；对已确诊的传染患者应采取相应的隔离治疗措施。6、患者的被服每周更换一次，污染严重时随时更换；枕芯、床垫等定期消 毒，被污染时及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下的衣物；传染病患者的 衣物要用黄色垃圾袋装好后交洗衣房消毒处理及清

45、洗。7、手术科室各类治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤 口依次进行。8、灭菌物品（棉布包装材料与开启式容器），温度25下列，有效期为7 天；抽吸的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过24小时后不得 使用；启封抽吸的各类溶媒超过24小时不得使用；碘酒、酒精应密闭储存；常 用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用 时间最长不得超过24小时；体温计等用后应立即消毒处理。9、病区治疗车、换药车及病房门口应配有快速消毒剂等。10、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记分开清洗，悬挂晾 干，定期消毒。11、医疗废物按规定进行分类收集、包装、登记。

46、病房护理管理制度第一节病房安全管理制度1、患者入院时需进行病房安全告知，告知使用病区电器的注意事项（如空 调、淋浴设施、微波炉等）。患者贵重物品自行保管，防备丢失。2、病房内严禁吸烟与饮酒，禁止使用电器及明火，对用氧患者进行安全宣 教，以防失火。3、病房提供足够的照明设施，或者应急灯；消防设施应完好、齐全，消防 设备上无杂物，消防通道通畅。无杂物堆放。4、加强对陪住与探视人员的安全教育及管理。病房晚上应及时督促探视人第二十节 护理投诉管理制度68第二十一节标本采集核对制度69第二十二节节假日安全管理制度69第二十三节预防住院患者发生烫伤管理制度及应急处理程序70第二十四节重点科室护理监管制度7

47、1第二十五节重点环节护理管理制度71第二十六节泽普县人民医院护理级别标识规定72员离开病区，并督促患者休息。5、物品固定放置，便于取拿，保证患者行动安全。病房走廊要求地面清洁、 干燥，防止患者滑倒、跌伤。6、热水器、微波炉有操作提示，卫生间有防滑标志，空房间要上锁。护士 长应经常督促检查，进行安全防范教育。7、病房值班人员应坚守岗位，加强巡视，如发现有可疑人员，立即通知保 卫科。第二节患者入、出院制度1、患者住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具的住院证，按规定 预交住院费、办理手续。危重患者可先办住院后补办手续。2、患者住院需登记其联系人的姓名、身份证、工作单位、地址与电话号码, 住院后需更换病号服。3、患者入院时，护士需进行入院评估宣教并通知医生，向患者介绍环境、 医院规定的规章制度等。4、若急诊手术或者危重患者，按危重抢救患者救治流程进行处理。5、护士遵医嘱执行分级护理、饮食护理，填写床头卡、病人一览表等，并 监测生命体征及体重，完善入院有关记录。6、患者出院由主管医生根据病情决定，遵医嘱停止住院期间的一切治疗、 护理、用药。护士及时通知患者家属办理结账手续。