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1、产科患者功能失调性子宫出血护理要点详解【疾病特点】功能失调性子宫出血(dysfunctional uterine bleeding, DUB)简称功血，是由于调节生殖的神经内分泌 机制失常，即下丘脑一垂体一卵巢轴功能失调引起的异常子 宫出血，属于生殖内分泌疾病，非器质性病变引起。功血分 为无排卵性和排卵性两类。(一)无排卵性功能失调性子宫出血(ano*vulatory dysfunctional uterine bleeding)多见于青春期及绝经过 渡期妇女，约占85%。可有各种不同的临床表现，其特点是 失去正常周期规律性和出血自限性，最常见的症状是子宫不 规则出血。特点是月经周期紊乱，经期
2、长短不一，经量多少 不定，出血的类型取决于血清雌激素水平及其下降速度、雌 激素对子宫内膜作用时间及内膜厚度，出血期间一般无不适 感觉。青春期患者的下丘脑一垂体一卵巢轴激素间反馈调节 尚未成熟，特别是对雌激素的正反馈作用存在缺陷，卵泡雌 激素呈持续低水平，月经中期无促排卵性黄体生成激素高峰 形成，卵巢无成熟卵泡形成，不能排卵；绝经过渡期患者的 卵巢功能不断衰退，剩余卵泡对垂体促性腺激素的反应性低 下，卵泡在发育过程中因退行性变而不能排卵；内外环境等 因素也可引起育龄妇女的无排卵性功血。上述原因引起的无(1)指导患者养成良好的生活与卫生习惯。出血期间 注意勤换月经整，保持外阴清洁，禁止坐浴或盆浴，
3、预防感 染制定合理饮食，多进食富含铁、维生素C和蛋白质的食物， 以加强营养；注意休息，劳逸结合，出血量较多时，应卧床 休息。(2)指导患者正确用药。应用性激素治疗的患者，应 严格遵医嘱用药，不得漏服或随意停药，坚持疗程用药。告 知患者雌激素、孕激素剂量过大时，可引起乳房胀痛、水肿、 色素沉着等，出现异常，应及时就医。(3)指导患者学会自我监测，并记录基础体温和阴道 流血量。若治疗期间出现不规则阴道流血，应嘱患者及时就 医。(4)为患者及其家属提供相关信息，鼓励患者参加有 益于身心健康的社区活动，与已康复或正在接受治疗的功血 患者进行交流，增强其坚持治疗的信心，缓解心理压力。鼓 励家属积极参与治
4、疗，特别是针对绝经过渡期和需要手术治 疗的妇女，在情感上理解与同情，在生活上帮助与照顾。排卵，均使子宫内膜受雌激素持续作用而无孕激素拮抗，出 现不同程度的增生改变，发生雌激素突破性出血(breakthrough bleeding)。无排卵性功血也可因一批卵 泡闭锁导致雌激素水平下降，持续增生的子宫内膜失去激素 支持而脱落，发生雌激素撤退性出血(withdrawal bleeding)o 此外，无排卵性功血时，异常子宫出血还与子宫内膜自限性 机制缺陷有关。无排卵性功血患者的子宫内膜病理改变可分为3类。子宫内膜增生症(endometrial hyperplasia)：根 据1998年国际妇科病理协
5、会制定的标准分单纯型增生(simple hyperplasia,旧称腺囊型增生过长)、复杂型增 生(complexhyperplasia,旧称腺瘤型增生过长)、不典型 增生(atypical hyperplasia) o增殖期子宫内膜(proliferative phase endometrium)；特点是在月经周期的后半期，甚至月经期， 表现为增殖期形态。萎缩性子宫内膜(atrophic endometrium)；较少见。 基础体温呈单相型，经前宫颈黏液检查可见羊齿植物叶状结 晶，提示无排卵。(二)排卵性月经失调(ovulatory menstrualdysfunction)多见于育龄期妇女
6、，占20%30%。患者虽有排卵，但黄 体功能异常，常见的有黄体功能不足(luteal phase defeet, LPD)和子宫内膜不规则脱落(irregular shedding of endometrium) 两类。1 .黄体功能不足主要临床表现为月经周期缩短，月经频发，有时虽月经 周期正常，但卵泡期延长、黄体期缩短，患者不易受孕或易 发生孕早期流产；病理显示子宫分泌期内膜腺体呈分泌不良, 间质水肿不明显或腺体与间质发育不同步，内膜活检显示分 泌反应落后2日；基础体温呈双相型，高温相不足11日。2 .子宫内膜不规则脱落由于黄体萎缩不全，使内膜持续受孕激素影响而不能如 期完全脱落；其临床特点
7、为月经周期正常，经期延长，可达 9-10 0,经血量多；于月经第56日，病理检查仍可见呈 分泌反应的子宫内膜，与出血坏死组织及新生子宫内膜混合 共存；基础体温为双相型，下降缓慢。【治疗原则】无排卵性功能失调性子宫出血和排卵性月经失调患者 在出血阶段，均应进行有效止血、纠正贫血和预防感染，血 止后应查明病因，针对病因选用合理治疗方案；青春期和生 育期无排卵性功血以调整月经周期、促排卵为主，绝经过渡 期功血以调整周期、防止子宫内膜病变为主；排卵性月经失 调以调节黄体功能为主。【护理措施】（一）一般护理功能失调性子宫出血患者出血量多时，需入院治疗。1 .生活与安全护理由于患者体质虚弱，护理人员应协助
8、做好生活和安全护 理，协助患者更换干净的内裤与会阴垫，保持局部清洁。嘱 其卧床休息，为其提供富含铁、维生素和蛋白质的食物，如 动物肝脏、豆角、蛋黄、胡萝卜等，防止其活动时摔倒。2 .病情观察测量并记录患者的血压、心率和呼吸；注意观察阴道流 血数量、颜色、有无凝血块等，收集出血期间的会阴垫，准 确评估并记录出血量。观察用药或刮宫术后患者阴道流血情 况，发现异常，及时报告医师。（二）诊疗配合护理1 .止血常采用性激素止血，辅以其他止血药物。急性大出血、 性激素治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素患者，需手术治 疗。（1）性激素药物：保证患者按医嘱及时、足量服用性 激素，保持药物在血中的有效浓度。大量出
9、血患者，要求性 激素治疗8小时内见效，2448小时内止血，若超过96小 时仍未能止血，应考虑有其他器质性病变。在医师指导下进 行药物减量，原则上在血止后开始减量，每隔3日减量1次， 每次减量不得超过原剂量的1/3,直至维持剂量，持续用到 血止后第20日停药。主要应用以下几种激素。雌激素：大剂量雌激素促使子宫内膜迅速生长，短时 间内修复创面而止血，主要用于青春期功血。选用结合雌激 素（conjugated estrogen） 2. 5mg 口服，每 6 小时 1 次，血 止后每3日递减1/3量，直至维持量1.25mg/d,从血止日算 起第20日停药。应用雌激素最后710日应加用孕激素， 醋酸甲羟
10、孕酮（medroxyprogesterone acetate, MPA） 10mg, 每日1次，一般在停药后37日发生撤药性出血。由于出 血量可能较多，护理人员需注意观察。血液高凝状态或有血 栓病史的患者，禁用大剂量雌激素。孕激素：对于无排卵性功血患者，孕激素可使雌激素 持续作用下增殖的子宫内膜转为分泌期，取得止血效果。停 药后内膜脱落完全，起到药物刮宫的作用。主要用于体内有 一定雌激素水平的功血患者。常用的合成孕激素分两类17 羟孕酮衍生物（甲羟孕酮，甲地孕酮）和19去甲基皋酮 衍生物（烘诺酮等）。绝经过渡期功血患者可选用怏诺酮（妇 康片），5mg 口服，每6小时1次，23日血止后每3日递
11、减1/3量，直至维持量2. 5mg/d,从血止日算起第20日停药。 一般在停药后37日发生撤药性出血。对于黄体功能不足 的排卵性月经失调患者，自排卵后肌注黄体酮，可补充黄体 分泌孕酮的不足；对于子宫内膜不规则脱落的患者，孕激素 可调节下丘脑一垂体一卵巢轴的负反馈，使黄体及时萎缩, 子宫内膜按时完整脱落，达到止血目的。雄激素：雄激素能增强子宫平滑肌和血管的张力，减 轻盆腔充血而减少出血量。适用于绝经过渡期功血。联合用药；联合应用性激素的止血效果，优于单一用 药的止血效果。青春期功血患者，应用孕激素同时配伍小剂 量雌激素，可减少孕激素用量，防止突破性出血；绝经过渡 期功血患者，应用三合激素2ml,
12、内含黄体酮12. 5mg,雌二 醇1.25哨，睾酮25mg,肌内注射，每12小时1次，血止后 减至每3日1次，共20日停药。(2)其他止血药物：非解体类抗炎药和其他止血药， 有减少出血量的作用，但不能赖以止血。(3)手术：做好围手术期护理(参见第9章第三节妇 产科围手术期患者的护理)，及时准确送检标本。手术治疗 包括以下几种方法。诊断性刮宫：既能迅速止血，又能明 确诊断。适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的已 婚妇女。子宫内膜切除术(endometrial abla-tion)； 可减少月经量，甚至达到闭经效果，但由于组织受热效应破 坏影响病理诊断。适用于绝经过渡期和经激素治疗无效且无
13、生育要求的妇女。子宫切除术：经治疗功血的所有可行方 法均无效、且无生育要求的年长患者，可与家属协商知情选 择后，行子宫切除术。2 .调整月经周期血止后，应建立正常的月经周期，使青春期和生育期无 排卵性功血患者恢复正常的内分泌功能，同时预防绝经过渡 期妇女发生子宫内膜增生症。一般1个疗程连续用药3个周 期，护理人员应告知患者坚持每日用药，随意停服或漏服药 物可引起子宫出血。常用的方法有以下几种。（1）雌、孕激素序贯法：也称人工月经周期。通过模 拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应 用，引起子宫内膜相应变化并发生周期性脱落。适用于内源 性雌激素水平较低的青春期或生育期功血患者。用法
14、：于撤 药性出血第5日起，每晚1次，口服戊酸雌二醇Img,连服 21日，至服药第11日，每日口服甲羟孕酮10mg,停药后3 7日出血。于出血第5日起重复用药，连用3个周期。（2） 口服避孕药：属于雌、孕激素联合法，利用孕激 素限制雌激素促内膜生长的作用，减少撤药性出血量，同时 雌激素可预防治疗期间的孕激素突破性出血。适用于内源性 雌激素水平较高的生育期功血或绝经过渡期功血患者。用法: 于撤药性出血第5日起，每晚口服1片，连服3周，1周为撤药性出血间隔。停药后仍未建立正常月经周期者，可重复 应用。（3）后半周期疗法：适用于青春期或绝经过渡期功血 患者。于月经后半周期（撒药性出血的第1625日）每
15、日 口服甲羟孕酮lOmg,连用5日为1个周期。3个周期为1个 疗程。3 .促排卵一般不提倡青春期功血患者应用促排卵药物，对于有生 育要求的不孕功血患者，可用药物促排卵；对于黄体功能不 足的排卵性月经失调，应促卵泡发育。主要的药物有以下几 种。（1）枸椽酸克罗米酚（clomiphene citrate, CO ： 通过抑制内源性雌激素对下丘脑的负反馈，诱导促性腺激素 释放而诱发排卵。（2）绒促性素：有类似LH作用，能诱发排卵。一般与 其他促排卵药联合应用。（3）小剂量雌激素：卵泡期应用小剂量雌激素，能协 同FSH促进卵泡发育。4 .调节黄体功能适用于排卵性月经失调患者。（1）绒促性素：在卵泡成熟
16、时应用HCG,具有避免黄体 过早衰退和提高其分泌孕酮的功能。也可于基础体温上升后 开始，隔日肌注绒促性素，延长黄体期。适用于黄体功能不 足的功血患者。（2）黄体酮；自排卵后每日肌注黄体酮10mg,共10 14日，补充黄体分泌孕酮的不足。5 .补充血容量观察并记录患者液体出入量。对严重贫血患者，应遵医 嘱做好配血、输血和输液。6 .预防和控制感染密切观察与感染有关的征象，若体温升高、下腹部有压 痛等，及时报告医师。禁止不必要的阴道检查。对于出血时 间较长的患者，遵医嘱应用抗生素预防感染。（三）心理护理（1）认真倾听患者的陈述，详细解答患者提出的问题。（2）根据患者不同年龄的心理特点，进行对因护理。 如育龄期功血患者可能担心疾病对健康、工作及生育的影响 等，护理人员应向患者耐心解释病情及提供有关疾病的信息, 帮助其树立战胜疾病的信心；青春期功血患者对坚持调整月 经周期的疗程会感到焦虑，护理人员应让其清楚调整周期是 治疗功血的根本措施，缓解其焦虑心理。（3）使患者的家属了解疾病的特点，取得其理解与支 持。（四）健康教育