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1、职业性中暑患者的临床护理要点解答一、概念职业性中暑是在高温作业环境下，由于热平衡和（或） 水盐代谢紊乱而引起的以中枢神经系统和（或）心血管障碍 为主要表现的急性疾病。二、临床表现（一）中暑先兆（观察对象）在高温作业环境下工作一定时间后，出现头晕、头痛、 乏力、口渴、多汗、心悸、注意力不集中、动作不协调等症 状。体温正常或略有升高，但低于38七，可伴有面色潮红、 皮肤灼热等，短时间休息后症状即可消失。（二）热痉挛在高温作业环境下从事体力劳动或体力活动，大量出汗 后出现短暂、间歇发作的肌痉挛，伴有收缩痛。多见于四肢 肌肉、咀嚼肌及腹肌等，尤以腓肠肌最为明显，痉挛常呈对 称性；体温一般正常。（三）热
2、衰竭在高温作业环境下从事体力劳动或体力活动，出现以血 容量不足为特征的一组临床综合征，如多汗、皮肤湿冷、面 色苍白、恶心、头晕、心率明显增高、低血压、少尿，体温 升高，但不超过4CTC,可伴有眩晕、晕厥、部分病人早期仅（6）注意营养与水、电解质平衡，可给予鼻饲，逐渐 给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，也可给予要素饮食。（7）留置尿管的病人应做好会阴护理，每日尿道护理 一次，防止泌尿系统感染。（8）躁动、癫痫病人，应适当约束，预防坠床。5.低效性呼吸型态（1）摆好病人体位有利于呼吸。（2）保持供氧通畅。（3）鼓励深呼吸。（4）鼓励病人有效的咳嗽，清除痰液以保持呼吸道通 畅。（5）必要时吸痰。（6
3、）在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人，使其得 到安全感以减少焦虑。（7）指导病人放松技术，如缓慢的深呼吸，肌肉逐渐 放松。6.活动无耐力（1）根据Morse跌倒风险评估记录，执行预防跌倒干 预措施：保持地面清洁、干燥，避免滑倒；提供足够的照明； 将病人的日常物品放于容易取放的位置等。（2）根据病情安排适当的活动，活动时注意观察病人 心率、心律、血压、呼吸、面色，发现异常立即停止活动, 予以卧床休息。指导患者渐进坐起、渐进下床的方法。（3）让病人了解活动无耐力的原因和限制活动的必要 性，避免使心脏负荷突然加重的因素。（4）适当地增加机体营养。7.焦虑（1）保持环境安静，减少感官刺激。主动向病人介
4、绍 环境，消除病人的陌生和紧张感。经常巡视病房，了解病人 需要，帮助病人解决问题，通过连续性护理与病人建立良好 的护患关系。（2）耐心向病人解释病情和各项操作的意义，消除心 理紧张和顾虑，能使积极配合治疗。（3）协助病人认识自身焦虑表现的同时，向病人委婉 说明焦虑对身体状况可能产生的不良影响，帮助患者主动采 取调节行为。劝导家属多关心、理解及支持病人。（4）指导病人使用放松技术，如缓慢深呼吸、全身肌 肉放松、音乐疗法、香味疗法等。（5）介绍成功病例及治疗进展，鼓励病人树立战胜疾 病的信心。（6）告知病人经及时、对症处理一般可很快恢复，不必调离原作业岗位。（五）护理评价1 .体温迅速得到控制，未
5、发生虚脱。2 .水、电解质达到平衡状态。3 疼痛症状明显减轻或消失，舒适感增强。4 .意识恢复。5 .呼吸平稳，舒适。6 .日常生活活动能力逐渐增强或恢复正常。7 .情绪稳定，配合治疗，预后良好。【其他护理诊断/问题】L有皮肤完整性受损的危险：与出汗多以及意识不清、 烦躁有关。2,潜在并发症：弥散性血管内凝血（DIC）、横纹肌溶 解症（RM）以及心肾功能衰竭。五、健康教育（1）疾病预防指导在高温作业条件下，如劳动者出现 头晕、头痛、口渴、多汗、全身疲乏、心慌、注意力不集中、 动作不协调等情况时，有可能是中暑先兆的状态，应果断终 止高温作业，及时就医。（2）职业防护指导 改革生产工艺过程、改进操
6、作方法、 防止工人与热源接触。包括隔热措施：如采用隔热材料、水 箱或循环水门以及空气夹层墙等；通风降温措施：如采用自 然通风或机械通风、或在隔热密闭的基础上安装空调设备等。高温作业工人应穿导热系数小、透气性好的工作服。根据不 同作业的要求，还应适当佩戴防热面罩、工作帽、防护眼镜、 手套、鞋套等个人防护用品。(3)卫生保健措施包括高温作业要注意补水，不要等 到口渴难耐时再饮水，少量多次为宜。注意补充营养及合理 的膳食制度。保证高温作业工人夏季有充足的睡眠和休息。 根据生产特点及具体条件，适当调整夏季高温作业的劳动和 休息制度。(4)用药指导 治疗用药过程中需要经常检查生化指标, 要向病人和家属做
7、好解释工作，取得理解和配合。应用降温 药物要注意监测体温变化，散热期大量出汗，要勤换衣物， 避免着凉。体温降至38七应停止用药，避免虚脱。应用止痛 药物时，要让病人了解药物依赖性或成瘾性的特点，指导病 人遵医嘱正确服药。出现体温升高。实验室检查结果可见血细胞比容增高、高钠 血症、氮质血症。（四）热射病（包括日射病）在高温作业环境下从事体力劳动或体力活动，出现以体 温明显增高及意识障碍为主的临床表现，表现为皮肤干热、 无汗、体温高达4（rc以上、谐妄、昏迷等；可伴有全身性癫 痫样发作、横纹肌溶解症、多器官功能障碍综合征。三、治疗原则立即脱离高温环境，到通风阴凉处休息、平卧。给予含 盐清凉饮料1
8、.中暑先兆及对症处理，并密切观察。2 .热痉挛纠正水与电解质紊乱及对症治疗。3 .热衰竭给予物理降温和（或）药物降温，并注意监 测体温。纠正水、电解质紊乱，扩充血容量、防止休克。4 .热射病快速降温，持续监测体温，保护重要脏器功 能，呼吸循环支持，改善微循环，纠正凝血功能紊乱。对出 现肝肾功能衰竭、横纹肌溶解者，早期予以血液净化治疗。四、护理（一）护理评估1 .病史评估病人的高温作业史、个人防护情况及同工 种工友患病情况。询问病人中暑发生时间和持续时间，补充 水分情况，观察有无伴随症状；询问用药史，包括药物的种 类、剂量和用法；询问病人有关的检查及过敏史等。2 .身体状况评估病人的全身情况，如
9、神志、面色、呼 吸、呼吸型态、体温、脉搏、血压，有无头痛、头晕、呕吐 等症状。评估有无出汗，出汗量；有无肌肉痉挛、疼痛，双 侧是否对称；有无出血倾向。评估病人的生活自理能力、睡 眠、饮食及二便情况。3 .心理社会状况(1)疾病知识 病人对中暑的发生原因、疾病进展过程、 预后及防治知识的了解程度。(2)心理状况病人的性格、精神状态，中暑对病人日 常生活、工作的影响，有无焦虑、抑郁、悲观等负面情绪及 其程度。(3)社会支持系统包括病人本人对中暑预后及日后返 岗情况的担忧；病人的家庭成员组成，家庭经济、文化、教 育背景，病人与家属的关系是否融洽；家属对病人的关怀和 支持程度；工作单位对病人的关照程度
10、；医疗费用来源或支 付方式。4 .实验室及辅助检查(1)血常规检查 发病早期因脱水致血液浓缩，可出现 血红蛋白升高、血细胞比容增加。热射病白细胞总数和中性 粒细胞比例增高，其增高程度与中暑的严重程度相关。（2）尿常规检查可见蛋白及管型，血尿素氮、乳酸脱 氢酶等增高。尿液分析结果有助于发现横纹肌溶解和急性肾 衰竭。（3）血生化检查血尿素氮、肌酎可升高。严重病例常 出现肝、肾、胰脏和横纹肌损害的实验室改变。在住院时和 住院24小时或48小时后，检查血清门冬氨酸氨基转移酶 （AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH） 和肌酸激酶（CK） o有凝血功能异常时，应考虑到弥散性血 管内凝血
11、（DIC） o（4）血清电解质检查 可有高钾、低钠、低氯血症。（5）心电图可有心律失常和心肌损害表现。（6）怀疑颅内出血或感染时,应行脑CT和脑脊液检查。（二）常用护理诊断/问题1 .体温过高与体温调节障碍有关。2 .休克及水、电解质紊乱：与中暑引起大量出汗，血容 量不足，大量的钠、氯、钾离子丢失有关。3 ,疼痛、头痛、肌肉痉挛性痛：与中暑引起体温调节中 枢功能异常、大脑皮层缺血、中暑痉挛有关。4 意识障碍、昏迷：与中暑引起头部温度过高有关。5 .低效性呼吸型态：与肺的顺应性降低、呼吸及疲劳、 气道阻力增加、气道分泌物过多有关。6 .活动无耐力：与疲乏、虚弱、肌肉疼痛有关。7 .焦虑：与起病急
12、、知识缺乏、担心预后有关。（三）护理目标1 .肛温迅速控制在38。（2左右。2 .血容量充足，水、电解质达到平衡状态。3 .疼痛症状明显减轻或消失。4 .意识恢复。5 .呼吸平稳，呼吸道通畅。6 .活动耐力恢复或有所改善。7 .焦虑减轻或缓解。（四）护理措施1 .体温过高（1）现场降温 迅速脱离高温、高湿的工作环境，转至 阴凉通风处，有条件可转入空调房内，将病人平卧，去除全 身衣物。全身敷以15C的冷水湿透的毛巾，不断洒冷水，用 湿毛巾拍拭腋下、肘部、腋窝、腹股沟等大血管丰富的地方。 要使湿毛巾停留时间长一些，不用按摩的方式，以免生热。 禁擦心前区、腹部、后颈部、足心。扇风，加快热量蒸发、 对
13、流散热。持续监测体温。（2）运送途中降温 打开救护车内空调或开窗；用15 的冷水擦拭全身；迅速建立静脉通路，补液；持续监测体温。（3）病房内降温 室温调节在2CTC24C；快速静脉输 液；使用降温毯、冰帽；使用冰袋，冰块装于冰袋内约2/3, 可放于双侧颈部、腋下、腹股沟等血管丰富的部位；用42 生理盐水200500nli进行洗胃或（和）直肠灌肠；有条件 可用血管内降温仪或将病人浸入冷水浴（水温1520）； 血液净化；进行药物降温，为了防止因体表受冷刺激而引起 皮肤血管收缩或肌震颤，目前多主张物理降温与药物降温同 时进行。常采用吩嘎嗪类药物氯丙嗪降温，并可用哌替唳（杜 冷丁）或地西泮（安定）等以
14、控制寒战。应用氯丙嗪2550mg, 加入500nli溶液中静脉滴注，12小时内滴注完毕，必要时 可重复使用。在降温过程中，必须加强护理，密切观察体温、 血压和心脏情况。一旦肛温降至38七左右时，立即停止降温 措施，以免发生虚脱。（4）饮食发热期间给予清淡易消化、高维生素饮食, 保证足够热量。根据病情可给予流质、半流质饮食或软饭。 流质饮食可选用牛奶、豆浆、蛋花汤、稀米汤、绿豆汤、藕 粉、果汁、去油鸡汤等；半流质饮食可选用大米粥、肉末菜 粥、面片汤甩鸡蛋、肉末菜末面条、馄饨、豆腐脑、银耳羹 等；软饭可选用馒头、面条、软米饭、包子、瘦肉类、鱼、 虾、蛋、瓜茄类、嫩菜叶、水果等食品。保持大便通畅，保
15、 证每日入水量达3000ml以上。忌高油、高脂，忌饮茶、食 蜂蜜、食辛辣。少食多餐，既保证营养物质的补充，还可以 减轻肠道负担，有利于疾病康复。（5） 口腔护理发热导致唾液分泌减少，口腔黏膜干燥, 口内食物残渣易发酵导致口腔溃疡。进食后应立即漱口，保 持口腔清洁，既可以预防感染和口腔溃疡的发生，还可以促 进食欲。（6）高热病人在退热过程中往往大量出汗，应及时擦 干汗液，更换衣被，保持全身皮肤的清洁，但要防止着凉。（7）安全护理高热病人有时会躁动不安、澹妄，应注 意防止坠床、舌咬伤。必要时使用护栏、约束带固定病人。（8）心理护理注意病人的心理变化，及时疏导，保持 病人心情愉快，处于接受治疗护理的
16、最佳状态。2 .休克及水、电解质紊乱（1）早期快速扩容，开放多条静脉通或中心静脉置管。 首选晶体液，输液速度控制在使尿量保持200300ml。在尿 量充足的情况下，第一个24小时输液总量可达610L。连 续监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度、每小时尿量及 尿液颜色，必要时监测中心静脉压（CVP）。注意输液速度 不宜过快，预防肺水肿的发生。（2）早期充分扩容后，如尿量不达标，可给予吠塞米 1020nig静脉推注，同时注意监测电解质，及时补钾。补钾 原则：口服补钾，如氯化钾、枸椽酸钾等；静脉补钾常用10% 氯化钾，应稀释后静脉滴注，禁止静脉直接推注，以免血钾 突然增高，导致心脏骤停；见尿补钾，一
17、般以尿量超过40ml/k 或500nd/d方可补钾；补钾量按血清钾水平,每天补钾60 80mmol/L （以每克氯化钾相等于13. 4mmol/L钾计算,约需 补充氯化钾36 g/d）；补液中钾浓度不宜超过40nmiol/L（氯化钾3g/L）；补钾速度不宜超过2040 nlmol/h。补钾 过程中要监测血清钾浓度，避免发生高血钾。（3）出汗导致水、钠、氯丢失，轻症患者口服等渗盐 水或口服补液盐即可缓解。重症患者需静脉输液予以纠正, 一般可用等渗盐水或平衡盐溶液，但应注意大量补充等渗盐 水时，因氟含量高于血清氯含量，又会导致高氯性酸中毒的 危险。而平衡盐溶液内电解质含量与血浆相似，用于治疗将 更
18、为合理和安全，常用的有乳酸钠和复方氯化钠溶液。3,疼痛、头痛、肌肉痉挛性痛（1）保持病房安静、整洁、空气清新、光线充足。（2）根据病情如实填写疼痛评估量表，观察疼痛的性 质，疼痛程度与持续时间。急性剧烈疼痛病人应卧床休息, 要加强巡视，随时了解和满足病人所需，做好生活护理。应 协助病人取适当的体位，以减轻疼痛感并有利于休息，从而 减少疲劳感和体力消耗。安慰病人，分散疼痛注意力，帮助 病人参加有兴趣的活动，如听音乐、深呼吸等方法。烦躁不 安者应采取防护措施，防止坠床等意外发生。（3）观察体温与头痛的关系，经过治疗后是否随体温下降，头痛也随之减轻或消失。(4)肌肉的痉挛性疼痛不需要按摩，否则会加剧
19、疼痛。在补足体液的情况下，仍有四肢肌肉抽搐和痉挛性疼痛，可 缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙。(5)保证足够的睡眠，每日睡眠78小时最佳。(6)心理疏导 疼痛可使患者出现焦虑、紧张心理，要 理解、同情病人的痛苦，耐心解释，训练身心放松。鼓励患 者家属多关心、多交流。(7)用药护理 告知止痛药物的作用与不良反应，让病 人了解药物依赖性或成瘾性的特点，指导病人遵医嘱正确服 药。4.意识障碍(1)体位 采取舒适的卧位，昏迷病人取平卧位时，头 偏向一侧，防止呕吐后误吸。(2)保证呼吸道通畅，吸氧，昏迷病人有舌后坠者， 应放置口咽通气道。如不能排痰，应切开气管，并做好术后 的护理，必要时应用呼吸机辅助呼吸。(3)注意生命体征的观察以及意识、瞳孔的变化。(4)定时翻身叩背，防止肺部感染，必要时使用气垫 床。(5)根据Barthel指数评定量表，评估患者自理能力 等级，给予相应的基础护理，如口腔护理、皮肤护理、会阴 护理，协助床上排尿、排便等。