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1、职业性铭中毒患者的临床护理要点解答一、概念职业性急性铭中毒是在职业活动中，短期内接触较大量 含铭烟尘、蒸气或可溶性铭盐，经呼吸道、皮肤和胃肠吸收 引起的以神经系统损害为主要表现的全身性疾病。职业性慢性鸵中毒是在职业活动中因长期接触含鸵烟 尘、气溶胶或可溶性鸵盐所引起的以神经系统损害为主的全 身性疾病。二、临床表现（一）急性中毒1 .神经系统中毒后短则12小时、长至1周，一般25 日开始感双下肢酸、麻、蚁走感，足趾、足底及足跟疼痛， 并逐渐向上蔓延，轻触皮肤即感疼痛难忍，双足踏地时剧烈 疼痛，以致不能站立与行走。因此，下肢特别是足部痛觉过 敏是鸵中毒周围神经病的突出表现。运动障碍出现稍晚，开 始
2、双下肢发沉、无力，严重时出现肢体瘫痪、肌肉萎缩，一 般上肢受累较轻。鸵中毒时颅神经常受累及，表现为视力减 退、球后视神经炎、视神经萎缩、上睑下垂、眼肌麻痹、周 围性面瘫、构音障碍及咽下困难。中枢神经系统障碍时，轻 者有头痛、睡眠障碍、焦虑不安及痛症样表现；重者出现急 性中毒性脑病，表现为嗜睡、澹妄、癫痫发作、昏迷。亦可（2）饮食护理晚餐不宜过饱，指导病人适当多地摄取 奶制品等有助睡眠的食物，避免浓茶、咖啡等影响睡眠的饮 食。（3）睡前护理制定规律的作息时间，指导病人睡前听 轻音乐、温水足浴等助眠，帮助病人调整舒适的体位，指导 病人学习渐进性肌肉松弛法放松。睡前关灯，尽量不开床头 灯，可以使用壁
3、灯。（4）药物护理密切观察病人睡眠情况，必要时请医师 给予适当药物干预，帮助病人重建正常睡眠规律，以缓解睡 眠型态的紊乱。6 .焦虑（1）心理疏导病人出现剧烈足痛时，要给予病人安慰 和疏导，可以减轻紧张恐惧心理，有利于增强病人对疼痛的 耐受力。急性中毒常使病人缺乏正确的判断而产生恐惧心理 或烦躁情绪，严重影响病人的运动能力和兴趣。应关心、体 贴病人，主动协助其日常生活活动。给病人提供有关疾病、 治疗及预后的可靠信息，如告知病人脱发只是暂时的现象, 待病情治愈后会重新长出头发；多与病人交谈，鼓励病人表 达自己的感受，指导克服焦躁、悲观情绪，适应病人角色的 转变；避免任何不良刺激和伤害病人自尊的言
4、行，尤其在协 助病人进食、洗漱和如厕时不要流露出厌烦情绪；正确对待 康复训练过程中病人所出现的，诸如注意力不集中、缺乏主 动性、畏难、悲观及急于求成心理等现象，鼓励病人克服困 难，摆脱对照顾者的依赖心理，增强自我照顾能力与自信心。（2）应用放松方法常用深呼吸法（用鼻吸气，然后张 口慢慢呼气，反复进行），以及交谈、听音乐、阅读等方法 转移病人的注意力，减少焦虑。7 .有体液不足的危险（1）呕吐的观察与处理胃肠道表现是铭中毒最早出现 的症状，观察病人呕吐的特点，记录呕吐的时间和次数，呕 吐物的性质、量、颜色、气味。帮助病人清理呕吐物。按医 嘱应用止吐药及其他治疗，促使病人恢复正常饮食和体力。 协助
5、病人做好口腔护理，预防护理并发症。告知病人呕吐时 注意安全，避免撞头、坠床和突然起身发生体位性低血压。 耐心与病人交谈，指导他们进行深呼吸、听音乐、阅读等放 松方法，以转移病人注意力。（2）失水征象监测 定时测量和记录生命体征直至稳定, 血容量不足时可出现心率加快、呼吸急促、血压降低，特别 是直立性低血压。准确测量和记录每天的出入量、尿比重、 体重，观察病人有无失水征象。动态观察实验室检查结果， 如血清电解质等。（3）积极补充水分和电解质给予口服补液时，应少量 多次饮用，以免引起恶心呕吐。如口服补液未能达到所需补 液量时，需静脉输液以恢复机体的液体平衡状态。剧烈呕吐 不能进食，或严重水、电解质
6、失衡时，主要通过静脉输液给 予纠正。8 .有受伤的危险（1）安全护理 运动障碍的病人重点要防止坠床和跌倒, 确保安全。床铺高度适中，有保护性床档；呼叫器和常用物 品应置于病人伸手可及处；运动场所要宽敞、明亮，无障碍 物阻挡；走廊、厕所要装扶手，以方便病人起坐、扶行；地 面要保持平整、干燥、防湿、防滑。病人最好穿防滑软橡胶 底鞋，穿棉质衣服，衣着应宽松；病人在行走时不要在其身 旁擦过或在其面前穿过，同时避免突然呼唤病人，以免分散 其注意力。上肢肌力下降的病人不要自行打开水或用热水瓶 倒水，防止烫伤；行走不稳或步态不稳者，选用三角手杖等 合适的辅助器具，并有人陪伴，防止受伤。病人出现视力障 碍时，
7、保持眼睛的清洁，不要用手揉眼睛，避免眼外伤，注 意眼睛的休息，避免看电视、电脑及书籍时间过长，灯光光 线不要太强。嘱家属留陪人，尽量减少病人单独外出，避免 因视野不清发生跌倒等危险。护理人员也应加强对病人眼部 护理及生活照顾，保持病室光线、温湿度适宜。（2）日常生活护理保持床单整洁、干燥、无渣屑，防 止感觉障碍的身体部位受压或机械性刺激。避免高温或过冷 刺激，慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。肢体保暖需用 热水袋时，应外包毛巾，水温不宜超过50（,且每30分钟 查看、更换1次部位。（五）护理评价L病人叙述足痛减轻，能够下地行走。2 .感觉障碍减轻，舒适感增强。3 .适应躯体活动障碍的情况，能配
8、合治疗，坚持进行功 能锻炼。4 .病人体像缺陷状态减轻，舒适感增强。5 .睡眠障碍症状缓解，保证充足的休息。6 .焦虑缓解，情绪稳定，能够配合治疗和护理。7 ,呕吐消失，恢复正常进食。8,未发生烫伤、冻伤、跌倒、肢体畸形等并发症。【其他护理诊断/问题】L有皮肤完整性受损的危险：与箱中毒引起皮肤脱屑、 皮肤座疮等有关。2.悲伤：与治疗效果差及担心形象受损有关。五、健康教育（一）宾病预防指导宣传铭及其化合物的特性、危害 及预防等内容，加强自我保护。养成良好的工作和生活习惯, 生产环境中要穿工作服、戴防毒防尘口罩等防护用品，但不 得穿工作服进食堂、宿舍和其他场所，养成勤洗手的好习惯。 定期监测和健康
9、检查。鸵作业者严格遵守操作规程，加强个 人防护，禁止在操作时吸烟、进食。对钠化合物要严格管理， 严禁用花盐做毒鼠剂和脱发剂。（二）疾病知识指导提高病人及其家属对疾病的认识, 如职业性急性铭中毒的病因、临床表现、治疗、护理等相关 知识，让病人及其家属能主动参与疾病的治疗与康复。主要 从肢体疼痛的观察、体像紊乱的改善、感觉训练和运动训练 的配合事项等方面进行指导。（三）饮食指导宜进食高蛋白、高热量、高维生素、 高钙、低盐、低脂、易消化饮食，如蛋类、肉类、鱼类、牛 奶及豆制品等。忌烟、酒、浓茶、咖啡等，忌油腻食品。呕 吐严重时暂禁食，严密观察呕吐情况，必要时给予静脉输液, 纠正水、电解质失衡。（四）
10、用药指导为保证药物疗效的正常发挥，减少药 物不良反应，需向病人及家属详细介绍药物的名称、用量、 用法、疗程及不良反应，指导病人按医嘱用药。（五）病情监测消化系统症状改善情况，如恶心、呕 吐、食欲减退、腹绞痛、腹泻等颅神经症表现，如视力减退、 球后视神经炎、视神经萎缩等有无中毒性脑病症状，如早期 的反应迟钝、注意力不集中、抑郁等和后期的剧烈头痛、视 物模糊、烦躁、谴妄、昏迷、癫痫样抽搐等；周围神经损害 情况，如双下肢酸、麻、蚁走感等。一旦发现上述症状加重， 应及时报告医生进行处理。（六）康复护理每天协助病人或指导家属助其进行主 动或被动肢体活动，逐渐过渡到搀扶其下床行走，活动时间 由短到长、循序
11、渐进。经过功能训练，病人能独立行走，若 双下肢酸痛，给予针刺等理疗，目的在于改善组织的血液循 环、促进脱髓鞘神经等损伤组织的修复，以达到镇痛、促进 神经肌肉功能恢复的作用。恢复期间，通过多与病人沟通， 使病人积极配合治疗和训练。合理安排各项治疗与护理操作, 保持病室安静，以利于病人休息。（七）心理指导 耐心病人和家属交谈，了解病人对本 病知识和对患病、未来生活的看法，给予适当的解释。告知 病人疾病的相关知识、治疗方案和护理措施，介绍目前本院 及国内成功治愈的病例，鼓励病人积极接受和配合治疗。在 长期治疗过程中，病人可能会出现抑郁、悲观等负面情绪， 甚至放弃治疗。家属要充分理解病人的痛苦和心情，
12、注意言 行，不要推诿、埋怨，要营造轻松的环境，以解除病人的紧 张和不安，保持心情舒畅。护理时动作轻柔，耐心解答病人 及家属提出的各种疑问，减轻他们的心理负担。出现精神失常、行为改变以及幻觉、痴呆。自主神经功能紊 乱表现为心动过速、心律失常、血压升高、发热、唾液增多、 多汗及尿潴留等。2 .胃肠系统经口中毒者胃肠道症状出现早，表现为恶 心、呕吐、食欲减退、腹绞痛或隐痛、顽固性便秘、后期腹 泻。也可见到口腔炎、舌炎、牙龈糜烂、胃肠道出血。3 .脱发脱发为花中毒的特异性表现。一般于急性中毒 后13周内出现，也有报道可短至4天发生。头发呈一束 束地脱落，表现为斑秃或全秃，亦可伴眉毛脱落，但眉毛内 侧1
13、/3常不受累及。严重病例胡须、腋毛、阴毛和眉毛可全 部脱落 一般情况下，脱发是可逆的，大约在第4周开始再 生，至3个月完全恢复，然而严重铉中毒可致持久性脱发。4 .皮肤 皮肤干燥、脱屑，并可出现皮疹、皮肤座疮、 色素沉着、手掌及足班部角化过度以及指（趾）甲营养不良， 于中毒后第4周出现白色横纹（Mees纹）。5 .肌肉与骨骼关节疼痛，关节局部肿胀、发热、压痛， 运动时疼痛加重。肌肉痛以腓肠肌最常见，伴明显压痛，其 他部位肌肉亦可受累。6 其他部分病例有心肌、肝、肾损害，如肝肿大、血 清转氨酶升高、蛋白尿、管型、血尿等。急性铉中毒后，特别是患有严重周围神经病及中枢神经 系统障碍时，常留有不同程度
14、的后遗症，如精神发育迟缓、 精神病、智力障碍、失眠、记忆力减退、视觉障碍、下肢轻 瘫、共济失调、震颤及持久性的脑电图异常。（二）慢性中毒起病缓慢，临床表现与急性铉中毒基本类似。早期表现 为类神经症，如头痛、头晕、失眠、多梦、记忆力减退、无 力等。随后可出现毛发脱落、斑秃或全秃。此外，可有食欲 减退、呕吐、腹痛、腹泻。视力下降是一个突出表现，严重 者只有光感。眼底显示视网膜炎、球后视神经炎、视神经萎 缩。有时发生周围神经病，表现为双下肢麻木、疼痛、肢体 感觉、运动障碍。部分病人可有低热、心动过速、心前区疼 痛、高血压、肝肿大，皮肤色素沉着、指甲Mees纹。慢性铉中毒病人的神经精神症状可持续达26
15、年有余， 后遗症的主要表现为反应迟钝、记忆力和智力减退、性格改 变、四肢震颤、共济失调、视力减退、视神经炎及周围神经 病。三、治疗原则（一）急性中毒立即脱离现场，皮肤或眼受污染者应立即用清水彻底清 洗。经口中毒者，洗胃后使用普鲁士蓝，一般每天用量 250mg/kg,分4次口服，每次需溶入15%甘露醇50nli中；也 可采用导泻、利尿药物促使箱排出。重度中毒可考虑血液透 析或血液灌流等治疗。可用对症处理与支持疗法，如加强营 养、使用B族维生素。对重度中毒者需使用肾上腺素糖皮质 激素。（二）慢性中毒脱离接触，可用B族维生素、能量合剂，并辅以体疗、 理疗及对症治疗。关于络合剂应用问题，曾试用依地酸钠
16、钙、 二硫丙磺钠、疏乙胺等，但均无肯定的解毒效果，故不主张 使用。口服中毒者可给予口服普鲁士蓝。四、护理（一）护理评估L病史评估鸵的职业接触史、个人防护情况及同工种 工友患病情况。询问病人患病的起始情况和时间，有无起因 或诱因；询问用药史，包括药物的种类、剂量和用法；询问 病人有关的检查及过敏史等。2 .身体状况评估病人的一般情况，如神志、体温、脉 搏、呼吸、血压等。评估病人有无嗜睡、遭妄、昏迷等意识 障碍；有无类神经症，如头痛、头晕、记忆力减退、无力等； 有无躯体疼痛，以及疼痛的部位、性质、程度、时间等；有 无肢体感觉障碍以及感觉障碍的性质、部位、范围及双侧是 否对称等；有无肢体运动障碍及类
17、型，肌张力及肌力情况; 有无视力减退、眼肌麻痹、面瘫。评估病人有无恶心、呕吐、 食欲减退等胃肠系统症状；有无脱发、皮肤干燥、脱屑及关 节疼痛、肿胀等。评估病人的生活自理能力、睡眠、饮食及 二便情况。3 .心理社会状况（1）疾病知识 病人对铭中毒疾病的性质、过程、预后、 防治及康复知识的了解程度。（2）心理状况观察病人的精神状态，有无焦虑不安、 情绪不稳、抑郁、悲观等负面情绪及其程度。铉中毒对病人 日常生活、工作的影响。（3）社会支持状况包括病人的家庭成员组成，家庭经 济、文化、教育背景，家属对病人所患疾病的认识，对病人 的关怀和支持程度；病人单位能提供的帮助和支持；医疗费 用来源或支付方式。4
18、 .实验室及辅助检查（1）实验室检查生物材料中铉含量测定，如尿鸵测定, 血常规、血生化、血清电解质、尿和大便常规等。（2）辅助检查神经一肌电图检查、脑电图、心电图、 B超等。（二）护理诊断/问题【常用护理诊断/问题】L疼痛、下肢痛：与轮中毒引起的周围神经损害有关。2 .感知觉紊乱：与鸵中毒引起的周围神经受损有关。3 .躯体活动障碍：与神经系统损害致肢体瘫痪、肌肉萎 缩有关。4 .体像紊乱、脱发：与鸵中毒引起的脱发有关。5 .睡眠型态紊乱：与中枢神经系统损害有关。6 .焦虑：与病人足部剧烈疼痛、形象受损及担心预后有 关。7 .有体液不足的危险：与呕吐导致失水有关。8 .有受伤的危险：与鸵中毒引起
19、病人视力障碍、运动障 碍、感觉障碍有关。（三）护理目标1 .下肢痛特别是足痛减轻或消失。2 .能适应感觉障碍的状态，感觉障碍减轻或逐渐消失。3 .能应对肢体活动障碍情况，坚持进行肢体功能锻炼。4 .能适应体像缺陷的状态。5 .睡眠障碍减轻或改善。6 .焦虑减轻或消失。7,呕吐减轻或停止，逐步恢复进食。8.病人能积极配合，采取正确、有效的预防措施，减少 和避免因视力障碍、运动障碍、感觉障碍造成的损害。（四）护理措施1 .疼痛、下肢痛（1）疼痛的监测 采用疼痛评估量表评估并记录病人疼 痛的部位、性质及程度，发作的时间、频率，持续时间。根 据疼痛评估的程度，采用非药物性和药物性止痛方法。非药 物性缓
20、解疼痛的方法：A.行为疗法：指导式想象（利用一个 人对某特定事物的想象而达到特定的正向效果，如回忆一些 有趣的往事可转移对疼痛的注意力）、深呼吸、音乐疗法等； B.针灸止痛：根据不同疾病和疼痛部位选择针疗穴位。药物 性止痛疗法：根据病情、疼痛性质和程度选择药物缓解疼痛, 注意观察用药后的效果。（2）安全护理 避免诱因，告知病人可能诱发或加重疼 痛的因素，如情绪紧张、进食某些食物、饮酒、用力性动作、 频繁使用止痛药物等。保持环境安静、舒适、光线柔和。有 运动障碍的病人，重点要防止跌倒，确保安全。行走不稳或 步态不稳者，选用三角手杖等合适的辅助器具，并有人陪伴, 防止受伤。（3）患肢护理嘱病人患肢
21、注意保暖，指导病人循序渐 进地进行肢体运动锻炼，主要包括下肢关节拉伸、足背伸屈、 行走锻炼等，每天锻炼时，要有护理人员或家属陪同，根据 病人的病情改善程度可作适当调整。（4）心理疏导长期反复发作的下肢疼痛病人可能出现 焦虑、紧张心理。要理解、同情病人的痛苦，耐心解释，适 当诱导，解除其思想顾虑，训练身心放松，帮助病人树立信 心，积极配合治疗。(5)用药护理 告知止痛药物的作用与不良反应，让病 人了解药物依赖性或成瘾性的特点，指导病人遵医嘱正确服 药。2 .感知觉紊乱(1)日常生活护理保持床单整洁、干燥、无渣屑，防 止感觉障碍的身体部位受压或机械性刺激。避免高温或过冷 刺激，慎用热水袋或冰袋，防
22、止烫伤或冻伤。肢体保暖需用 热水袋时，应外包毛巾，水温不宜超过5CTC,且每30分钟 查看、更换1次部位。(2)感觉训练训练中建立感觉一运动训练一体化的概 念。可进行肢体的拍打、按摩、理疗、针灸、被动运动和各 种冷、热、电的刺激，如每天用温水擦洗感觉障碍的身体部 位，以促进血液循环。被动活动关节时反复适度地挤压关节, 牵拉肌肉、韧带，让病人注视患肢并认真体会其位置、方向 及运动感觉，还可以通过患侧上肢的负重训练改善上肢的感 觉和运动功能。(3)心理护理感觉障碍常使病人缺乏正确的判断而产 生紧张、恐惧心理或烦躁情绪，严重影响病人的运动能力和 兴趣，应关心、体贴病人，主动协助其日常生活活动。多与
23、病人沟通，取得病人信任，使其正确面对，积极配合治疗和 训练。3 .躯体活动障碍按镒中毒的躯体活动障碍的护理措施 要点执行。4 .体像紊乱脱发（1）生活护理每日晨晚护理时，将床上脱发清扫干净, 以减少不良刺激。为避免形象紊乱造成病人出现负面情绪, 协助其选择合适假发套。避免选用刺激性强的洗发用品，应 用性质缓和的以蛋白质为主的护发产品。（2）心理护理钝对毛囊有较强的刺激作用而使毛发大 量脱落，俗称“鬼剃头”。病人自我形象紊乱，思想压力大， 充分理解病人脱发后紧张、焦虑的心情，安慰病人铉中毒会 有暂时脱发的现象，治愈后头发会重新生长，使病人情绪得 以放松。5 .睡眠型态紊乱（1）生活护理 安排有助于睡眠休息的环境，如保持周 围环境安静，避免大声喧哗；关闭门窗，拉上窗帘；并保持 病室内温湿度适宜，被子厚度适宜；转移病人的注意力，尽 量减少白天的睡眠次数和时间。在病情允许的情况下，适当 增加白天的活动量，与病人一起制定白天活动时间表。