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1、2022急性房颤的处理（全文）急性房颤（发作）是指首次诊断的房颤、阵发性房颤发作期，以及持 续性或永久性房颤发生快速心室率和/病症明显加重的时期。急性房颤 发作严重影响着患者健康与生存质量，还会引起病症加重、心室率加 快以及多种并发症，需紧急处理。围绕急性房颤的处理策略，首都医 科大学附属北京朝阳医院杨新春教授作了详细提供。划重点：节律控制是一种选择性措施；药物的选择基于个体化基 础，根据基础疾病、心功能状态；心室率控制是房颤患者管理不可 或缺的局部；多数患者可采用 110次/分的宽松起始目标心率；症 状明显的患者，需要到达严格的心室率控制；-围复律期及心室率控 制均需及时和合适的抗凝治疗；-
2、急性期选择静脉制剂，长期窦律维 持药物选择更加关注平安性。房颤的急诊处理策略房颤的急诊处理是相对复杂的：需要依据房颤时伴发病症的轻重、生 命体征的稳定与否、持续的时间长短及伴发的基础疾病不同进行个体 化治疗。紧急电复律是血流动力学不稳定房颤的首选。心室率控制可 作为病症较重、有自发复律可能性患者的初始治疗，对有明显病症的 房颤，可以考虑先控制心室率以缓解病症。是否为血流动力学不稳定病人?1、有无临床低血压或2、有无心肌缺血或3、有无急性心功能不企寻找血流动力学不稳定问题原因通常血流动力学不心定是厉撤之外的另 个病因（不是房颉）评估患者1、不桧定性的原因：感染（败血症）、消化道出血、PE、港素。
3、2、厉颉持续的时间：（血栓风险？）注意要针对不自定的根本原因进行治疗紧急电复律1、立即静脉肝素或LWMH抗凝，转复元抗凝4Mh2、根据卒中风险评分决定是否K期抗凝物图1房颤的急诊处理紧急电复律的指征为：血流动力学不稳定的房颤首选电复律；-严 重心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等患者，应即刻同步直流电复律；房 颤伴预激综合征快心室率（200bpm ,尤其是 250bpm ） ; 心 室率控制不佳或病症特别明显的阵发性房颤。对于血流动力学稳定的 房颤，治疗包括节律控制、控制心室率以及抗凝。节律控制什么样的房颤应该转复？什么时间转复？转复时的抗凝问题？怎样转 复？ 1.什么样的患者选择节律控制？节律控制在
4、以下患者可作为首 选：（1 ）血流动力学不稳定患者；（2）房颤伴预激综合征快心室率 （ 200bpm ,尤其是 250bpm ） ; （3）房颤相关病症明显是节律 控制最强指征；（4 ）伴有新发的充血性心衰及心动过速心肌病;（5） 首次发作的房颤；（6）年轻患者；（7）患者意愿；（8 ）继发于其他 可纠正/治疗的因素。2.什么时间转复？基于心房重构的发生机制， 房颤转复存在时间窗。房颤发作，即开始电重构，电重构是可逆 的。几月后的结构重构不完全可逆，所以应尽量在心房发生使房颤易 于维持的结构重构之前转复窦律。房颤持续时间大于48h，心房内有 可能有血栓形成。早转复，更易成功，更易维持窦性心律。
5、转复窦律 是否越早越好呢？研究显示，转复窦律过早（极早期复律）可能效果 不佳。极早期转复房颤，复发率较高可能与自主神经有关。自主神经 状态改变是房颤的触发因素，这种改变在房颤开始发作的前几个小时 内持续存在，假设在此时段进行转复，可能导致房颤容易复发。转复的 最正确时间点目前尚无定论，似乎应在房颤发作后的数个小时（12h ）或 数天后（48h ）进行转复。阵发性房颤或首次发作的房颤，24h内自行 复律较多。房颤发作持续48h以上，需要抗凝3周后才能转复。不推 荐发作即刻进行复律，可以采取“等等看策略，在抗凝治疗前提下， 房颤发作24h-48h可以进行复律。3.转复前后怎样抗凝？电复律前 即刻先
6、给予普通肝素或低分子量肝素进行抗凝，然后再电复律；紧急 情况下先电复律，后立即抗凝。药物复律患者，房颤持续224h ,应开 始抗凝（低分子肝素、NOAC）,为复律选择留下更大空间；同时， 24h后房颤自行复律的几率明显下降。房颤持续时间48小时，不能 立即复律，需要有效抗凝3周后，或行食道超声排除心房血栓后，可 复律治疗。4.怎样转复？药物复律是血流动力学稳定患者首选，转复率到达30%-83% ;电复律是血流动力学不稳定患者首选，转复率到达90%。药物复律与电复律的区别详见表10表1药物复律与电复律药物转复电转复选择 血流动力学稳定首选血流动力学不稳定首选转复率30%-83%高 （90%）预防
7、复发有无镇静不需要需要观察时间 用药期间及用药后半转复后，无其它异常3小时 个半衰期或根据药物可离院作用性质而定）栓塞发生率1%-2%1%-2%电复律的考前须知包括：电复律相关的心律失常：在同步电复律时，室速或室颤较少见，但在 低钾血症、低镁血症、地高辛中毒、或非同步电复律时，发生风险增 加。电复律前加用抗心律失常药物可以提高短期及长期的复律成功率, 例如胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、索他洛尔等。电转复禁忌证包括 洋地黄中毒和严重的低钾血症。表2转复房颤药物选择药物/布利忖药物/布利忖纳尔a30充克口或美托洛尔25玄克口蜃45O-00 克口原后续的剂量5-7 ae/kc50 亳克/ h.大于1
8、- 2 h 最大制置10克/24小廿ly 捻大于 10 ain如果票.十分*后重金蛉以1W315分*后.大于10 ain 2asAc大于1。分4t风险抵1：1的房扑心动加儿应用于跳血性心脏病或a度性心酷病延迟射网,复抵血压心动过蝮骞房型滑导放心动过”除炎要迟*同*接（8-12 h）KL3W尖扭型室性心动过遭过免应用于KV4 Moq/L重度左心室更摩的低EF的息才注4h后二测低血压QT*QRS要长今持续性定性心停火富如果SBV100充来索性.断近MS. 1澳111/1丫型心力衰，.6同期基长.防止使用不同药物的转复率存在差异。表3药物转复率药物2h转复率 维纳卡兰（IV）51.8% 胺碘酮（口服
9、）9.3% 胺碘酮（IV）16.2% 氟卡尼（口服）67.5% 氟卡尼（IV）63.7% 普鲁卡因酰胺（IV）62.5% 普罗帕酮（口服）21.2% 普罗帕酮（IV）50.8% 索他洛尔（IV） 抚慰剂11.8%8-24h转复率87.1%61.2%80.6%69.9% 78.7%81.9%61.2%48.2%近期房颤：小于2w 24小时转复成功率：胺碘酮最高图2近期发生房颤的转律药物转复窦律需要一定时间：多项研究显示：静脉应用胺碘酮8h以 上才表现出优于抚慰剂的效果，有的研究显示甚至需要24h以上才能 转复。普罗帕酮适用于非器质性心脏病患者（包括预激合并房颤者）， 口服2-6h起效，静脉注射后
10、0.5-2h起效；禁用于心脏病和心功能不 全者。伊布利特平均转复时间 30min ;有发生TdP风险，需要心电 监护。维纳卡兰转复时间30-60min,有明显心功能不全者不能用。 由于转复房颤需要一定的时间 考虑转复时间为房颤发作24h和48h0房戴发作持续24小时：1 .是决定启动抗凝和转复的时间节点.既往房颤发作持续时间？本次发作持续时间（是否大于24h） ?2 .为转复房颤赢得更多的时间（即使持续时间大于48h,只要 提前抗凝了）房颤发作持续48小时以上：1 .是决定不能随意转复的时间节点.必须规那么抗潟3-4周后才能转复的节点2 .必须经食道内超声检查后才能转复的节点图3房颤急诊处理的
11、两个时间点心室率控制心室率控制是房颤患者管理不可或缺的局部。心室率控制可改善病症, 使局部患者心功能明显改善。药物控制心室率的成功率在80%左右。心室率控制可作为急性发作房颤的初始治疗策略：新发房颤、持续时间48h或不明；永久性房颤；合并冠心病；抗心律失常药 物禁忌；老年患者（年龄 65岁）；不适合复律：如结构性心脏病 已不考虑长期维持窦律，既往复律失败等情况。房颤控制室率的药物 选择：邛受体阻滞剂：例如比索洛尔、美托洛尔、艾司洛尔，适用于 交感兴奋、围手术期、感染及发热等情况；非二氢叱咤类钙拮抗剂：例如地尔硫革、维拉帕米，适用于交感神经占优势、肺心病、哮喘、 围手术危重急症、无心功能不全等情
12、况；洋地黄类：例如西地兰、地 高辛，适用于心功能不全、控制静息和睡眠时房颤心室率；胺碘酮: 适用于存在明显的心功能不全，其他药物效果不佳时。AF患者急性心室率控制LVEF240%LVEFV40% 或充肌性心衰病症最小剂状的H阻沛剂实现心举 率控制，血流动力学不柜定或 严术LVEF降低可选川胺供用初始静思心率目标:110 bpm n阻滞剂或维拉帕米或地尔破卓 检查药物服用史，防止可能出现的不良事件初始静息心率目标：VI10 bpm加川地高辛初始附思心率目标：110 bpm加用地辛初始降息心率II标：110 bpm防止心动过缓超声心动图检代确定进一步 治疗方案/选择维持治疗方案2016 ESC/EACTS房崩指南2016 ESC/EACTS房崩指南考虑抗凝需要图4急性心室率控制流程