《2022急性心衰的急诊管理（全文）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022急性心衰的急诊管理（全文）.docx（16页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、2022急性心衰的急诊管理（全文）AHF的病因和诱因有哪些？a急性冠脉综合征（ACS ）;A严重心律失常（心动过速如房颤、室速等，心动过缓）；A高血压急症；A急性感染（肺炎、病毒性心肌炎、感染性心内膜炎等）或脓毒症；A钠盐过量摄入，过多或过快输注液体；A原发性心肌病；A瓣膜性心脏病（风湿性、退行性等）；A急性中毒（酒精、一氧化碳、化学毒物等）；A药物（如非苗体类抗炎药、糖皮质激素、负性肌力药、具心脏毒性 的化疗药等）；A慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD ）；A肺栓塞；A先天性心脏病；A妊娠和围生期心肌病； aAHF的冷暖湿干”临床分型简洁，与血流动力学相对应，便于快 速评估病情、指导治疗
2、和判断预后（I , C ）;a根据不同收缩压的AHF临床分型有利于急诊确定血管扩张剂治疗和 初步评估预后。（I , C ）;a根据LVEF的AHF临床分型有助于评价心衰机制,指导正性肌力药 物的应用（Ua , C）。AHF患者该如何进行监测与持续评估？a严密监测患者的生命体征和Sp5、肾功能、电解质等，反复评估患 者的淤血证据和容量状态（I ,C ）;A血流动力学状态持续不稳定、病情严重且治疗效果不理想、心功能 恶化机制不明的患者可尽早使用有创血流动力学监测（Ua , B ）;a中心静脉压可不作为常规监测（Ub , B ）。该如何治疗AHF?AHF治疗目标依据病情的不同阶段而不同。早期急诊抢救
3、以迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善病症、维 护重要器官灌注和功能为主，后续阶段应进一步明确与纠正心衰的病 因和诱因、控制病症和淤血、预防血栓栓塞，病情趋稳定后优化治疗 方案，制定随访计划，改善远期预后。AHF治疗原那么为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积极 去除诱因以及治疗原发病因。AHF危及生命，对疑诊AHF的患者，在 完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。（1） 一般处理一般性处理包括无创性多功能心电监测、建立静脉通 路、以及必要的病情告知与患方的知情同意等。允许患者采取最舒适 的体位。急性肺水肿（淤血）患者通常取端坐位，两下肢下垂，保持 此体位10-20 min后，可使
4、肺血容量降低约25%O假设患者出现组织 器官低灌注表现，应取平卧位或休克卧位，并注意保暖。（2）氧疗与呼吸支持a氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症（SaC）290%或PaO260 mmHg ）的患者（I , C）;A当常规氧疗（鼻导管和面罩）效果不满意时，除外禁忌证应尽早使 用无创正压通气（NIPPV ） , （ I , A）;a有NIPPV适应证而又不能良好耐受NIPPV的轻中度低氧型呼吸衰 竭患者可应用经鼻高流量湿化氧疗（HFNC） , （ Da , B）;a经积极治疗后病情仍持续恶化、或者不能耐受NIPPV或是存在 NIPPV治疗禁忌证者，应及时气管插管，行有创机械通气（I , C ）。（
5、3）心源性休克的救治a疑似心源性休克，尽早行超声心动图检查确定病因（I , A）;a ACS并发心源性休克，尽早实施冠脉再灌注治疗策略（I , A ）;A心源性休克患者的容量状态需谨慎评估,并在治疗中观察病情变化（nbz C）；a心排血量严重降低导致组织器官低灌注，可静脉使用正性肌力药（n b, B）;A持续存在组织器官低灌注，可使用血管收缩药，首选去甲肾上腺素 （nb,B）；A可考虑使用短期循环支持装置治疗难治性心源性休克、或为治疗心 源性休克的病因以及等待心脏移植争取机会（Ua , B）;a不常规使用IABP治疗心梗后心源性休克（m , A ）。扩容管理 心源性休克时，心脏泵功能及外周循环
6、功能障碍并存，此时 的扩容治疗应严格掌握补液量及补液速度，最好是在血流动力学的监 测指导下进行。无临床征象提示容量负荷增多的情况下，可先在15 30 min内给予生理盐水或平衡盐溶液200-250 mL（即4 mL/kg ）, 观察病情变化；或临床考虑患者有低循环容量状态，亦可谨慎地进行 容量负荷试验或下肢被动抬高试验，仔细评估患者的液体反响性。床 旁超声检查对评价心脏功能和容量状态有很好价值。正性肌力药与血管收缩药（见药物治疗局部）机械循环支持装置机械循环支持（MCS ）装置可改善心脏功能，提 供足够的心输出量，从而提高器官组织灌注，促进器官功能恢复。根 据患者的年龄、合并症和神经功能情况，
7、可考虑使用短期机械循环支 持装置治疗难治性心源性休克，亦或是为治疗心源性休克的病因、以 及为等待心脏移植争取机会。主动脉内球囊反搏（IABP ）用于循环支 持的常规适应证包括：外科手术解决急性机械问题（如室间隔穿孔和急 性二尖瓣反流）前、重症急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在 PCI或手术血运重建的围术期。多中心研究发现IABP对AMI合并 心源性休克的患者没有生存获益，近期的观察性研究也说明IABP治 疗心源性休克的效果有限，且可能存在潜在的危害。新近的指南不推 荐常规使用IABP治疗心梗后心源性休克。体外膜肺氧合（ECMO ）治疗可局部或全部代替心肺功能，为呼吸和 心脏提供支持。近年
8、来研究说明静脉-动脉体外膜肺氧合（VA- ECMO） 短期应用可改善预后，且可在床边经皮启动，已逐渐成为对标准治疗 无反响的心源性休克的一线治疗。近年来，Impella、TandemHeart 及右心辅助装置如Impella等在心源性休克患者中也陆续有应用的报 告，其结果尚待深入研究与评价。如何识别并紧急处理导致AHF的急性可逆病因和诱因？a早期识别AHF的病因或诱因，并积极处理急性可逆性因素如 CHAMPIT ,可防止心功能的进一步恶化（I , C ）。AHF该如何进行药物治疗？千-暧（灌注充分，血液动力学能妙代偿）干冷（低灌注和低血容量）调整口服药物补液试验：正性肌力药n管扩张剂: 利尿剂
9、利尿剂：血管护张剂;招徒利尿剂：堆治不用正性肌力药机械支捋（为物无效）图2不同临床类型的AHF治疗策略（1）利尿剂a有容量超负荷证据的AHF患者应在初始治疗中采用静脉利尿剂（I ,A）；a有组织器官低灌注表现的AHF患者，在到达足够的灌注前，应防止 用利尿剂（m, C）;a伴利尿剂作为治疗AHF的一线药物（I , B）;a对正在使用吠塞米、或有大量水钠潴留或高血压的AHF患者,科利 尿剂首剂量可加倍（Ha , B）;a防止过度利尿，否那么可能引起低血容量、AKI与电解质紊乱如低钾 血症等（田，C ）;a应早期评价利尿剂反响，识别利尿剂抵抗（I , B ）a血管加压素受体拮抗剂适用于合并低钠血症
10、的AHF患者（Ua ,B） o （2）血管扩张剂A血管扩张剂可降低静脉张力（优化前负荷）和动脉张力（降低后负 荷），治疗伴有高血压的AHF有效（I , B ）;aSBP 90 mmHg或有病症性低血压的患者防止使用血管扩张剂（m ,C）；a血管扩张剂在初始治疗时常选择静脉用药，根据血压变化等及时调 整剂量直至病症缓解或收缩压降至110 mmHg左右（Ua , C ）;a防止过度降压,其与预后不良相关（W, C ）。（3）正性肌力药a静脉正性肌力药可用于心排血量降低导致组织器官低灌注的LVEF 降低的患者（Hb, B）;a在氧疗、利尿和可耐受血管扩张剂治疗的情况下仍有肺水肿，可应 用静脉正性肌力
11、药（Ub,C）;a正在应用B受体阻滞剂的患者不宜应用多巴酚丁胺（田，C ）;a使用静脉正性肌力药时需要监测血压、心律（率）（I , C ）。（4） 抗凝治疗a无接受抗凝治疗史和无抗凝治疗禁忌证的AHF患者，应用低分子肝 素以降低深静脉血栓和肺血栓栓塞风险（I , A ）;a伴发房颤的AHF患者，除非有禁忌证，应接受维生素K拮抗剂或 新型口服抗凝药治疗（I , A ）;a不伴房颤的HFrEF近期住院患者，可酌情加用新型口服抗凝药（Hb, B）。（5）其他药物治疗a不常规使用吗啡（ni, A）；A吗啡可用于烦躁不安又除外持续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞 性肺疾病的患者，小剂量缓慢静脉注射，注意个
12、体化用药（nb,c）；A AH F患者发生持续的心肌缺血或心动过速，除外禁忌证可谨慎地静 脉使用B受体阻滞剂（Ua ; C ）;A新发AHF或ADHF住院患者，在血流动力学稳定后即应起始使用沙 库巴曲/级沙坦治疗,简化管理流程（，A ）;a经住院治疗血流动力学稳定的AHF患者，窦性心律且心率275次 /min ,假设暂时无法耐受0受体阻滞剂时，可小剂量起始使用伊伐布雷 定（Da, B）;a不常规使用茶碱类药物（m,c）；a茶碱类药可用于伴有支气管痉挛的AHF患者（ITb , C ）。超滤与肾脏替代治疗 a超滤不宜代替伴利尿剂作为AHF的一线治疗（Ub , A ）;A对于难治性容量负荷过重、利尿
13、剂反响不佳者，可行超滤治疗（na , A）；a对合并AKI、液体复苏无效的少尿，可行肾脏替代治疗（Ha , B ）;a出现以下情况者可行肾脏替代治疗：严重高钾血症（K + 26.5 mmol/L ）、严重酸中毒（pH W 7.1） , （ Ua , C ）。药物转换、出院管理aAHF患者的血流动力学趋于稳定后，应及时将注射药物转换为有循 证医学证据的口服药物（I , C）;a血管紧张素转化酶抑制剂/ARNI、0受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮 抗剂的三联作为HFrEF的基础治疗，除非有禁忌证或患者不能耐受（I ,A）;A除非有禁忌证或不能耐受，所有已接受血管紧张素转化酶抑制剂 /ARNI、0受体阻
14、滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂治疗的HFrEF患者无论 是否患有糖尿病应使用SGLT2抑制剂（I , A ）;aAHF患者病情稳定、已口服有明确循证医学证据的药物，并制定了 个体化的健康管理方案，可考虑出院（I , C ）;aAHF患者出院后应早期随访探视，可降低30 d再住院风险（I 3 ）；a LVEF减低的终末期或进展期心衰患者可尝试定期间歇静脉输注正 性肌力药（Ub , A）。A交感神经张力增高，应激性心肌病；A心包压塞；A代谢/激素水平变化（如淀粉样心肌病、甲状腺功能亢进或减退、糖尿 病及酮症酸中毒、肾上腺皮质功能不全等）；A严重贫血；A急性肾损伤/慢性肾脏病；A外科手术或围手术期并发症
15、；a急性机械性损伤:ACS并发心脏破裂（游离壁破裂、室间隔穿孔、腱 索断裂或乳头肌急性功能不全）、胸部外伤、心脏介入、急性原发性 或继发于感染性心内膜炎的瓣膜关闭不全、主动脉夹层。AHF的临床表现有哪些？AHF的临床表现以肺淤血/肺水肿、体循环淤血、以及低心排血量和组 织器官低灌注为特征，严重者并发急性呼吸衰竭、心源性休克。肺淤血/肺水肿的病症和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳 嗽并咯血痰或粉红色泡沫痰、发组、肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音、P2 亢进、S3和/或S4奔马律。体循环淤血的病症和体征：颈静脉充盈或怒张、外周水肿（双侧）、 肝淤血（肿大伴压痛）、肝-颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳
16、差）、 胸腔或腹腔积液。低心排血量与组织器官低灌注的表现：低血压（收缩压90 mmHg ）、 四肢皮肤湿冷、少尿尿量0.5 mL/（kgh）、意识模糊、头晕、血乳 酸升高、肝功能异常、血肌好水平增长 1倍或肾小球滤过率下降50%。 需注意，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压。心源性休克：主要表现为：没有低血容量存在的情况下，收缩压90 mmHg持续30 min、或需要血管收缩药才能维持收缩压90 mmHg ; 存在肺淤血或左室充盈压升高（肺毛细血管楔压上18 mmHg ），心 脏指数显著降低CI 2.2L/（mirrm2）;同时伴有至少一个组织器官 低灌注的表现，如意识改变、皮肤湿冷、少尿、
17、血乳酸升高等。呼吸衰竭：由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿所导致的严重呼吸功能障 碍，引起动脉血氧分压（PaO2）降低，标准大气压下静息呼吸空气时 PaO260 mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2 ）增高 （ 50 mmHg ）而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。急性失代偿心力衰竭（ADHF ）发生在既往有明确心衰病史的患者中，常呈 渐进性起病，表现原有肺淤血、体循环淤血甚或组织器官低灌注的恶 化或加重；新发的急性左心衰竭主要表现急性肺淤血、甚至肺水肿，伴 或不伴有组织器官低灌注；急性右心衰竭主要表现低心排血量与组织 器官低灌注、以及体循环淤血。AHF该如何进行初始评估与紧急处理？
18、不管是院前阶段、还是直接入急诊的疑似AHF患者，首次医疗接触 （FMC）时的首要措施都是紧急评估循环、呼吸（包括气道）和意识 状态，并给予必要的支持治疗。院前阶段积极采取以下措施可能带来早期获益：完善心电图，检测 血浆利钠肽和心肌肌钙蛋白I/T ,无创监测脉搏血氧饱和度（SpO2 ）、 血压、呼吸频率及连续心电监测等。假设SpO2 诊断的界值）（I ,C）;a仔细询问AHF相关病史、病症和本次发作的心源性或非心源性诱因 （I , C）;A全面评估肺淤血、体循环淤血和/或组织器官低灌注的表现（I工）； a常规进行血浆利钠肽（BNP或NT-proBNP ）检查，辅助AHF诊断, 并有助于病情严重程
19、度和预后的评估（I , A ）;aBNP和NT-proBNP的诊断和预后评估的准确性相当（，A）;a常规检查心肌肌钙蛋白I/T（或高敏肌钙蛋白I/T ） （ I , A ）;a常规心电图、胸部X线检查（I ,C）;a常规动脉血气分析，明确呼吸衰竭诊断（，C ）;a尽早（2448 h内）行超声心动图检查，明确心脏结构、运动与功 能（I , B ）;a肺超声检查对于诊断AHF以及监测肺淤血/水肿、评价病情变化有 重要价值（I ,A）;a常规实验室检查（全血细胞计数，乳酸、电解质、肌酊、尿素氮、 转氨酶、胆红素等），综合评估病情（I , C ）;a检测可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2 ）有助于
20、评估不良预后 （Da, B）;a酌情检查 PCT , D-二聚体，T3、T4、TSH 等（Ua , C ）;a酌情行冠状动脉造影（可疑ACS时）、肺动脉CT成像（可疑肺栓 塞时）（Ua , C）。AHF的临床分型及分级 除新发AHF和ADHF两大临床类型外，还可依据AHF患者的临床表 现、血流动力学特征等进行AHF临床分型与分级，以利于临床医师进 行恰当的病情评估和制定个体化治疗方案。（1）根据干湿和组织器官灌注情况的临床表现分型根据是否存在肺/ 体循环淤血（干湿）和组织器官低灌注（暖冷）的临床表现，快速地 将AHF分为四型（见表1）,其中以暖而湿型最常见。表1AHF临 床分型3.组织低灌注
21、肺/体循环淤血暖而干型-暖而湿型-+冷而干型+-冷而湿型+（2）根据患者的收缩压分型根据患者的收缩压可快速将AHF分为3种情况，有利于初步确定血 管扩张剂的应用与否以及评估近期预后。大多数的AHF患者表现为收 缩压正常（90140 mmHg ）或收缩压升高（ 140 mmHg ;高血压 性AHF ）,这局部患者的近期预后多较好，只有少数（10%）表现为 收缩压降低（ 90 mmHg ;低血压性AHF）,后者应防止使用血管扩张 剂，且多与预后不良相关。（3 ）依据左室射血分数（LVEF ）分型心衰可分为LVEF降低（ 40%） 的心衰(HFrEF )、LVEF保存(50% )的心衰(HFpEF
22、)以及LVEF 轻度降低(40%49% )的心衰(HFmrEF )。假如基线LVEF40% , 再次测量时40% ,且较基线水平提高10% ,称为射血分数改善的心 衰(HFimpEF )。一般来说，HFrEF多指传统意义上的收缩性心衰，提示可能是正性肌 力药使用的适应证。与HFpEF患者相比，HFmrEF患者可从神经内 分泌抑制治疗中获益，随访过程中有半数左右患者LVEF可能改 善50%。HFimpEF是HFrEF患者治疗与随访过程中的诊断，可能 属于HFrEF的一种亚型，其临床结局相对较好。(4) Killip 分级AMI出现AHF可应用Killip分级，其与患者的近期病死率相关，见表20表2 AMI的Killip分级分级表现近期病死率(%)I级无明显心功能损害，肺部无啰音II级轻中度心衰，肺部啰音和S3奔马律，及X线肺 17 淤血III级重度心衰，肺啰音超过两肺野的50%, X线肺水肿38IV级心源性休克，伴或不伴肺水肿81推荐意见