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1、2022急性右心衰竭的诊断评估和急诊管理(全文)急性右心衰竭(ARHF)又称急性右心综合征(ARHS) ,ARHF在HFrEF人 群中的比例存在很大的差异。ARHF常见于急性压力和(或)容量负荷过 重(如急性肺栓塞、急性肺动脉高压、急性三尖瓣反流等)、右心心肌缺 血/坏死、或心肌炎症等原因导致的收缩功能障碍,或是各种诱因导致的慢 性右心衰竭急性加重。其中慢性右心衰竭的病因多数归于左室功能不全引 起的肺动脉高压,部分是由于右室心肌梗死、致心律失常性右室心肌病、 右心瓣膜病等所致。01、临床表现ARHF以低心排血量、组织器官低灌注和体循环淤血为特征。值得注意的 是,突发明显的对氧依赖也往往是ARH
2、F的主要表现;持续出现脱机失败 往往提示ARHF的存在(右心室功能不全会导致呼吸机依赖和心、肺功能 之间的失衡,特别是存在左心收缩功能不全的患者),尤其是既往存在右 心功能不全或新近出现深静脉血栓的患者。02、诊断与评估ARHF的诊断应至少具备两个特征:与RHF 一致的症状与体征;右心结 构和(或)功能异常(见表5)或心内压增加的客观依据。超声心动图的诊 断与评估意义极其重要。表5经胸超声在ARHF的在化参数右心室收缩功能不全TAPSE 16 inm;2DRVFAC35% ;RIMP 0.4(脉冲多普勒)或0.55(组织多普勒)右心室舒张功能不全卜人0.8(组织多普勒)或卜人2.1(组织多普勒
3、)右心室扩张右心室横径32 mm;长轴86 nun右心室流出道扩张右心室流出道横径27舒张末期于肺动脉瓣水平)注 TAPSE Systolic tricuspid ring displacement 收缩期三尖瓣瓣 环位移;2DRVFAC : Twc dimensional right vriitricular fraction of area change 二维右心室面积变化分数;RIMP: Right ventricular index of myocardial power 右心室心肌做功指数;E/A : Early diastolic and late diastolic ratio右
4、心室舒张早期与舒张末期充盈流速比值ARHF应常规监测基本生命体征、心肌标志物、肝肾功能和组织灌注等实 验室参数,特别是ARHF多同时存在组织低灌注与体循环淤血,行无创或 有创血流动力学监测与心功能评估是有益的。其中中心静脉压(CVP)监测 的意义和局限性需全面认知:CVP作为指导容量复苏与增加心排血量关 系的指标,其背景原因是CVP与静脉回流相关,并且CVP异常升高始终 代表病理性原因或至少可以成为限制容量复苏的阀门;但是,CVP是通 过压力来评估前负荷、评估血容量或预测液体反应性等容量指标,加之舒 张末期心室容积与压力的关系并非呈线性相关,会受到舒张末期的右心房 /右心室心肌张力的影响。03
5、、急诊管理 右心衰竭可损害左室充盈,终将减少左心排血量。针对急性右心梗死或急 性肺栓塞等病因的治疗是急诊管理ARHF的重要环节。若有明显的静脉淤 血,利尿剂常是治疗的一线选择。正性肌力药和(或)去甲肾上腺素应用 于低心排血量和血流动力学不稳定的患者,其中正性肌力药能降低心脏充 盈压当是优选,但其可引起低血压,必要时与去甲肾上腺素联用。此外, 容量评估与管理是综合治疗措施的重要部分。流程图总结了 ARHF的急诊管理。急性右心衰竭急诊管理流程推荐意见ARHF的诊断应至少具备两个特征:与RHF 一致的症状和体征;右心结构和(或)功能异常、或心内压增加的客观依据(I C )ARHF多同时存在组织低灌注与体循环淤血,行血流动力学监测与评估是 有益的(Da C )针对急性右心室梗死、急性肺栓塞等病因的治疗是至关重要的(I A ) 容量管理是ARHF综合治疗的重要部分(Ha B )摘自:中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会,中华医学会急诊医学分 会,中国医师协会急诊医师分会,等.急性心力衰竭中国急诊管理指南 (2022)几中国急救医学,2022,42(8):648-670.