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首都医科大学附属北京友谊医院消化科有创检查/治疗知情同意书科另uI床号I I姓名I 1性别I I年龄I I住威事目刖诊断检查/治疗的工程名称：消化道息肉电切术及大块粘膜活检术一、本项检查/治疗目的：1.切除息肉2.预防癌变3.明确诊断二、本项检查/治疗的适应症:1 .带蒂息肉2 .直径小于2cm无蒂息肉3 .有恶变趋势者三、术中因个体差异和某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现以下并发症和风险:1、术中、术后大出血2、食管、胃、结肠损伤、穿孔3、感染、发热4、腹胀、腹痛5、心脑血管意外四、出现上述各项并发症的治疗对策：此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规那么认真准备，仔细观察和操作，最大限度地防止上述并 发症的发生。我们一定以高度的责任心，尽力做好我们的工作。上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属 意见，需要紧急输血、深静脉置管、心外按压、心内注射、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到 家属的同意、理解。五、患者或家属应履行交费手续。六、我已认真阅读了本知情同意书，对该项检查/治疗可能出现的意外和并发症有了全面了解，我同意 接受检查/治疗。患者签字：或 被委托人签字：被委托人与患者的关系：医生签字：签字日期: