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1、精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除宁夏自治区第三人民医院疼痛科有创治疗知情同意书患者 性别年龄 科室 床号住院号诊断根据您的病情需要，您需要进行硬膜外阻滞术 骶管阻滞术 星状神经节阻滞术 关节腔穿刺术 软组织封闭注射术 神经丛阻滞术 其他神经阻滞、关节腔穿刺、软组织封闭术一般是安全的，但由于个体差异或不可预知因素，虽然严格按照操作规程，但仍可能发生意外及并发症。现告知如下，包括但不限于下列内容：1、根据神经阻滞常规，使用规定剂量药物、应用各种、各类麻醉药物及神经营养药物后，病人可能出现药物中毒、过敏、等不良后果；2、神经阻滞穿刺或局麻时，已严格按常规消毒操作，仍发生穿刺注射部位或
2、深部组织感染；3、不同神经阻滞可能引起的并发症：（1）硬膜外或骶管神经阻滞：可能出现硬膜外血肿，脊髓、神经根或马尾神经损伤，腰背痛、头痛、头晕等；（2）星状神经阻滞、肋间神经阻滞：可能导致血管损伤、血肿、气胸、血气胸、神经损伤等；（4）关节腔穿刺可能引起关节腔感染，药物灌注后症状不缓解或加重可能；4、患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关并发症和危险性显著增加；其他我已详细阅读以上第（ ）条共（ ）条内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，决定同意进行此项操作。我明白在操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其他操作，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，并承担所需费用。经治医师签名： 患者/亲属/签名：年 月 日 年 月 日【精品文档】第 1 页