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1、首都医科大学附属北京友谊医院消化科有创检查检查/治疗知情同意书名号案 姓病名号案 姓病另另性科龄号年床目前诊断检查/治疗工程：1、逆行胰胆管造影（ERCP） 2、十二指肠乳头切开（EST） 3、网篮取石术4、内支架术或鼻胆引流术一、此项检查/治疗目的：1.诊断肝胆胰系统疾病2.解除胆管胰管梗阻3.取出胆管胰管内结石及其他 二、检查/治疗的适应症：1 .属胰胆疾病及疑有胰胆疾病者2 .胆管胰管恶性狭窄需要引流者3 .胆管胰管结石4 .急性化脓性胆管炎.三、因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出 现以下情况：1 .术后胰腺炎2.切开部位出血3. 一过性黄疸，淀粉酶增
2、高4.感染，发热5 .引流管刺激，恶心，腹痛6.引流管或支架堵塞，异位，脱落.器官损伤，穿孔8.操作过程中病人不能耐受9 .出现心脑血管意外，窒息，误吸等引起猝死.十二指肠乳头位置或形态异常等原因手术不成功11、麻醉意外四、出现上述各项并发症的治疗对策：此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规那么认真准备，仔细观察和操作，最大 限度地防止所述并发症的发生。我们一定以高度的责任心，尽力做好我们的工作。上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可 能来不及征求家属意见，需要紧急输血、深静脉置管、心外按压、心内注射、电除 颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。五、患者或家属应履行正常的交费手续。一六、我已认真阅读了本知情同意书，对该项检查/治疗的意外及可能出现的并发症有了全面了解，我同意接受检查/治疗患者签字： 或被委托人签字：医生签字：被委托人与患者关系：签字H期：200 年