消化道内镜检查、治疗患者知情同意书.docx

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1、XX市XX区人民医院消化道内镜检查、治疗患者知情同意书患者姓名:性别:年龄: 病区床号:住院号:手术前诊断:本专科建议患者:检查、治疗。本专业医生将本着对患者家属负责的精神,严肃认真地进行消化道内镜检查、治疗。医 生将有关情况、可能出现合并症及考前须知向患者说明如下:本项检查是一种侵入性手段,一般来说是平安的,做该检查(治疗)中会具有一定的痛 苦和风险性,在诊疗检查(治疗)操作中和后可能发生意外和并发症,现告知如下,包括但 不限于:1、恶心、呕吐、咽喉不适并感染,消化道出血、穿孔、胸骨后疼痛、气道痉挛、吸入性 肺炎。2、下颌关节脱臼、食管贲门撕裂、出血;心、肺、脑血管意外造成呼吸心跳骤停。3、

2、需同时做活检的病人可能发生出血,绝大多数能自行止血。严重者如呕血、大量黑便 须回医院复诊检查或住院治疗。4、其他。您所接受的检查工程是(打J项):口食道和胃镜检查;口其他消化道内镜检查 o您所接受的治疗工程是(打J项):口套扎止血;口硬化剂止血;口取异物;口注射止血;口其他消化道内镜治疗。以上您的检查和治疗费用约:患方意见及签名如下:我(家属)已认真看过以上告知内容,医生已作过详细解释,我完全理解,经慎重考虑, 我(家属)决定:同意接受 检查或治疗;并授权医师在遇有 紧急性况时为保障生命实施必要的抢救措施,并保证承当全部费用。患者本人签名:患者联系 :患者家属签名:签名人与患者的关系:签名日期:谈话医生签名:

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