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1、妊娠合并肾脏疾病一.妊娠合并慢性肾炎多见于年青妇女，常在孕前有慢性肾小球肾炎史。急性肾炎可开展为慢性肾炎，但大多 素患者于发现时已为慢性肾炎，并无急性肾炎的病史。诊断：（一）病史可有急性肾炎或慢性肾小球肾炎史，幼年时有反复链球菌感染史。（一）临床表现.妊娠20周前出现蛋白尿，水肿，高血压等病症。1 .氮质血症病症,蛋白尿性视网膜炎或出血。2 .尿毒症病症（三）实验室检查.尿常规 有不同程度的蛋白尿，红细胞和管型。1 .血常规常有贫血，属正常血色素及红细胞型贫血. 24小时尿蛋白质定量往往0.5g/L。2 .过夜尿浓缩试验夜间禁水及食物8-12小时，收集过夜尿测比重1.020时，示肾浓缩功能受损
2、。3 .血清尿素氮及肌酊测定 血清肌酊值妊娠期平均值53umol/L,假设到达79.6umol/L示轻度 肾功能损害，达150.3umol/L示肾功能明显受损，不宜继续妊娠。血尿素氮妊娠期平均水平 为3.40umol/L,达4.64 umol/L示肾功能受损。有条件时可测定24h内生肌酎清除率或尿酸 清除率测定，血BUN/肌酎比值等，以期明确检测肾小球滤过率及肾功能损害程度。4 .血内生肌酎廓清试验正常值平均为90ml/mino降至51-70 ml/min为肾功能轻度损害，3 l-50mI/min 为中度，20ml/min 以 F 为重度。7 .尿酸清除率正常值平均为54ml/min,清除率在
3、40%-60%, 20%-10%, 5%-1。及5%以下, 示肾功能损害分别为轻，中，重，及严重。8 . BUN/肌酊比值正常为（10,如15时示肾功能受损害或血容量减少，.眼底检查可见出血，渗出及符合肾炎的视网膜炎。处理：（-）妊娠期血压在150/100mmHg以上或有氮质血症者均不以妊娠，一旦妊娠须行人工流 产素。（-）妊娠期.适当足够的休息，孕中期多采取左侧卧位1 .注意适当营养，进富含优质蛋白质，维生素的低盐饮食.加强孕期监护，诸如胎儿生长发育，尿E3,胎动计数，胎心率监护，羊水监测，胎儿 生长及五项生物物理指标的测定2 .对胎龄缺乏者，有条件时作胎肺成熟度测定，可视为决定终止妊娠时的
4、参考。3 .妊娠期仅有蛋白尿或蛋白尿伴高血压150/100mmHg时丁应在密切监护下继续妊娠。药 物治疗不能控制血压，伴有氮质血症或提示胎儿有宫内缺氧时，考虑终止妊娠。4 .假设孕妇尿蛋白值5g/L,血肌酎79.6umol/L,血尿素氮4.64umol/L,于妊娠32周后作 胎儿胎盘功能测定，并用地塞米松等促进胎肺成熟，择期行剖宫产终止妊娠.妊娠一般不超过36周，由于36周后，往往血压剧增，有胎儿死亡及肾功能恶化的危险。 （三）分娩方式多以剖宫产为主，因胎儿呈慢性缺氧状态，难以忍受宫缩压力，易发生死产，新生儿吸入性 肺炎或胎粪吸入综合症。孕妇合并妊高症，胎儿胎盘功能低下以及慢性肾炎病情重者，常
5、需 提前终止妊娠，而此时宫颈常不成熟，因此难于经阴道分娩。二.妊娠合并急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎是产科中常见的内可合并症。由于妊娠期子宫增大及胎盘所分泌激素的影 响，易由于细菌感染导致急性肾盂肾炎。诊断：(一)临床表现.常于妊娠后半期或产褥期发病，起病急骤，可有寒颤，高热，恶心呕吐等全身病症。烟 重时出现麻痹性肠梗阻。1 .尿频，尿急，尿痛等膀胱刺激病症.腰酸，腰痛，检查时两肾区有扣击痛2 .继发性贫血(二)实验室检查.中段清洁尿常规RBO1只/HP,WBC5-10只/HP,偶见少数颗粒管型，尿蛋白质常为+-+,假设+应考虑为其他肾疾病.中段尿细菌培养菌落计数10万/ml,有诊断意义，1万-10
6、万/ml间为可疑感染，1万 /ml为阴性，可能为污染。1 . 12h尿沉渣计数 RBC) (0-5) *10八5/12h尿,WBC(3-10)*10人5/12h尿为阳性,现多改 为lh尿沉渣计数代替12h尿沉渣计数,RBCl*10八5/h尿,WBO4*10八5/h尿为阳性。处理：(一)盂肾炎史者初次产前检查时作尿常规及尿细菌培养，以筛选无病症性菌尿。如为阳性可2周内用有 效抗生素治疗，以防止妊娠后期发生急性肾盂肾炎。(二)急性期需卧床休息，注意营养，并给予多量水分，每日尿量宜保持在2000ml以上，以利肾盂 和输尿管的冲洗和引流。一侧肾盂肾炎时，那么向对侧卧，双侧肾盂肾炎时，那么左右轮换侧卧,
7、 以减轻对患侧输尿管的压迫。(三)抗生素的应用1 .无病症性菌尿选用副作用小，尿中浓度高的抗菌药作短程3-5天治疗(1 )头抱拉定胶囊250mg-500mg,每6h一次，口服(2 )诺氟沙星胶囊0.1-0.2g,每日3-4次，口服(3 )阿莫西林胶囊0.5-1.0g,每日3次，口服2 .急性期病情较急，那么边检尿，边予抗菌治疗，首先给予对革兰阴性杆菌敏感或广谱抗 菌药物，待细菌培养及药物敏感试验提示敏感抗生素后，再更改药物，一般以10-14日为一 疗程3 .伴高热者，可选用以下药物(1 ) 氨苇西林0.5-L0g,每6h 一次肌注；或2-4g加入5%葡萄糖液1000ml静滴， 每日1次(2 )
8、 头抱拉定注射剂4-6g,加入5%葡萄糖1000ml静滴，每日一次(3 ) 头抱睡污注射剂4-6g,加入5%葡萄糖1000ml静滴，每日一次(4 )头胞三嗪注射剂2g,稀释后每日静注一次(5 )急性肾盂肾炎时最常见的致病菌是大肠杆菌，可联合应用抗生素，一般先用青霉素加头泡氨茱或氨卞西林，2周为一疗程；假设治疗后，细菌培养仍阳性需继续治疗，直至尿培养三次阴性为止1.对妊娠及胎儿有不良影响的常用抗生素需慎用或不用(1)璜胺类药物可致胎儿发生高胆红素血症核黄疸，估计在要两周内分娩者不 用(2 )四环素易致孕妇发生肝脏急性脂肪坏死，胎儿易发生黄齿综合症等，禁用(3)氨基糖甘类可引起胎儿听力及前庭损害急
9、性肾盂肾炎经治疗3-5日后体温已下降至正常，仍不宜立即停用抗生素，须经屡次培养转 阴后才可停药，一般持续用药10-14天，并于产后及产后6周复查急性肾盂肾炎发病率高达10.2% o【妊娠期易患肾盂肾炎的因素】1 .孕期雌孕激素的分泌，使输尿管、肾盂、肾盏、膀胱肌肉变厚，孕激素使平滑肌松弛， 蠕动下降。2 .增大的子宫压迫输尿管，使其发生梗阻，子宫右旋，右侧输尿管受压更严重，发生扩张。3 .孕中期，盆腔淤血，胎头压迫膀胱，使排尿不畅，尿液滞留。4 .孕期尿中多糖、氨基酸、胆红素物质，有利细菌生长，大肠杆菌多见。【肾盂肾炎对妊娠的影响】 易致流产、早产，孕早期易发生畸形。【临床病症】.起病急，寒战
10、、发热，多39以上。1 .腹痛，肾区叩击痛，尿频、尿急。【诊断】 病史，体征，尿液中有WBO10/I1P,尿培养【处理】 休息，多饮水，维持尿量在2000毫升以上，抗生素。妊娠合并慢性肾炎慢性肾炎由多种原发性肾小球病导致，有蛋白尿、血尿、水肿、高血压，妊娠合并高血 压中20%有慢性肾炎。【妊娠期泌尿系统的改变】肾盏、肾盂、输尿管扩张，肾小球滤过率上升50%,但尿素氮、肌酎发生不变，所以血 中含量应相对下降，尿素氮4.64nrniol/L,肌酎6L88umol/L,说明肾功能受损。【妊娠与慢性肾炎相互影响】.妊娠时处在高凝状态，会加重慢性肾炎，尿蛋白增加。1 .慢性肾炎早期，仅有蛋白尿、无高血压
11、，对母胎影响不大。2 .重症慢性肾炎会使胎盘功能下降，致使IUGR、死胎，肾功能不全时，对母胎危险极大， 易并发妊高征。【慢性肾炎分型】I型：有蛋白尿、水肿，无高血压，肾功能正常，发生妊高征约30%,预后佳。II型：有蛋白尿、高血压、肾功能受损，新生儿死亡率高。HI型：有蛋白尿、高血压、氮质血症，此型不宜妊娠。【鉴别】过去使现在史妊娠伴慢性肾炎 有急性肾炎史 孕前、孕早期有病妊高征 无高血压史 孕20周发病高血压+早期可有或无，晚期出现水肿+ +眼底小动脉痉挛动脉硬化，动静脉交叉压迫蛋白尿量不定量多，伴管型血尿酸增高肌酎、胆固醇增高，蛋白下降产后恢复正常减轻至孕前【处理】1 .低蛋白、低磷饮食，蛋白含量40g为宜，减少钠摄入。2 .控制血压。3 .预防感染，禁用肾毒性药物。4 .血尿素氮、肌酎是判定妊娠合并肾炎的预后指标。孕前肌酎265.2umol/L,尿素 氮10.7mniol/L,危险性上升，不宜妊娠。可用中西药结合治疗，孕期注意肾功能，可剖腹产终止妊娠（33周后）。