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1、妊娠期肾脏疾病诊疗规范2023版妊娠期肾脏疾病包括两方面，即妊娠期由于病理生理变化导致肾脏病，或妊娠前已有肾脏病并在此基 础上发生妊娠。妊娠期女性由于解剖及生理变化可增加肾脏负荷，引起肾脏疾病；原有肾脏疾病，妊娠可 使病情加重。妊娠并发肾损害可危及母婴生命，是产科和肾脏病科共同关注和应处理好的疾病。【妊娠期肾脏结构与生理功能变化】（一）形态和结构变化妊娠期皆血流量增加，肾脏长径可增加约1cm,产后6个月内逐渐恢复正常。显微 镜下可见肾小球体积增大，但组织结构无变化。妊娠3个月开始，肾盏、肾盂和输尿管可发生扩张，并可 持续至分娩后12周。由于增大的子宫右倾，所以右侧扩张更明显。（一）生理功能变化
2、1 .肾血流量及GFR改变 妊娠早期肾血浆流量就已开始增加。GFR在妊娠4周即明显升高，9-11周达 高峰，并维持到36周。由于GFR增加，血尿素氮和肌酹水平偏低，一般尿素氮V4. 6mmol/L,血肌酹 70|xmol/Lo2 .妊娠期尿蛋白改变妊娠期可发生生理性蛋白尿，一般尿蛋白量在250300mg/d,如超过5OOmg/d应考 虑病理性。3 .肾小管功能改变酸碱平衡：常有轻度呼吸性碱中毒，但当孕妇突然发生先兆子痫、糖尿病酮症或急性肾衰竭等时， 更易出现严重代 谢性酸中毒。肾性糖尿和氨基酸尿：糖尿发生率为5%40%,但血糖及糖耐量试验正常。尿糖排出高峰在妊娠811 周，分娩后1周尿糖逐渐恢
3、复正常。由于肾小管重吸收减少，也常会出现轻度氨基酸尿。4 .血压变化 常出现生理性低血压。血压在妊娠早期开 始下降，16.22周达高峰，比孕前平均降低10 15mmHg,妊娠后期血压逐渐上升，但仍低于孕前水平，直至分娩后1周又恢复至孕前水平。妊娠中期舒 张压在75mmHg,妊娠后期舒张压 超过85mmHg,均被认为是正常血压上限。【妊娠与原有肾脏疾病的相互影响】肾脏病妇女妊娠有两方面问题：一是本身肾脏病是否会加重，包括高血压、蛋白尿和肾功能的恶化； 二是妊娠对胎儿的影响，如流产、宫内胎儿发育延缓、早产和围产期婴儿病死率是否会增高。（-）妊娠对原有肾脏疾病的影响妊娠可导致和加速肾小球硬化及肾功能
4、丢失，影响肾脏病的自然病程， 且妊娠期间肾功能恶化程度与原有肾功能损害程度有关。目前认为，蛋白尿lg/d、血肌肝132.6（imol/L 及高血压是加剧或造成肾脏病发展的主要危险因素。（二）原有肾脏疾病患者的妊娠问题肾病妇女妊娠率正不断提高，胎儿活产率也明显增加，但仍需对 风险有足够认识。肾功能损害程度是影响妊娠结局的最关键因素。肾功能基本正常，尿蛋白Vlg/d,血压、 血糖控制良好，无明显并发症，停药1年以上且病情稳定者可考虑妊娠。如下情况不宜妊娠：CKD35 期；高血压难以控制；大量蛋白尿；活动性LN；中重度肾功能损害的糖尿病肾病；血液透析及 腹膜透析患者。CKD孕妇合并难以控制的高血压、
5、严重仔功能损害、HELLP综合征、严重心脑血管疾病 等时，应及时终止妊娠。1 .原发性肾小球肾炎其病理类型与妊娠预后有关。其中MCD最好，MN患者胎儿预后也相对较好， FSGS患者妊娠后 胎儿的风险与受孕后血压、肾功能及尿蛋白最有关，MPGNI型患者妊娠后胎儿的早期流 产率、围产期死亡率及早产率均较高，而MPGNII型患者胎儿较为理想。肾功能正常的IgA肾病患者，怀 孕对患者长期预后无明显影响，但孕期有明显高血压或轻度肾功能不全者，肾功能进展的风险增加，且胎 儿死亡率高，有明显肾血管损害者，胎儿存活机会更小。肾病综合征原则上不宜妊娠，若己怀孕，孕早中 期应及时终止妊娠，晚期需定期监测白蛋白、血
6、压、肾功能、尿蛋白等。蛋白和钠盐摄入原则上不作严格 限制，可应用中小剂量激素治疗，禁用免疫抑制J剂。慢性肾小球肾炎患者允许妊娠条件为：血压正常；肾功能正常；病情稳定：肾活检病理类型 属于微小病变、早期膜性肾病或轻度系膜增生性肾炎，无明显的小管间质病变和血管病变。患者具备的条 件数目越多，妊娠后母儿的安全性、成功妊娠的可能性越大。有慢性肾炎的年轻妇女如希望怀孕，最好在 孕前有肾脏病理和24小时尿蛋白定量、血压、肾功能等检查。孕期如发现肾功能下降，首先要注意有无可 逆因素，不可逆的肾功能下降应终止妊娠。2 .狼疮性仔炎妊娠可诱发SLE。SLE患者妊娠易出现病情加重、流产、先兆子痫、早产、胎儿宫内发
7、 育迟滞等，尤其妊娠前病情未控制或已有肾功能损害者，故通常不建议怀孕。对于SLE稳定期且无严重器 官损害，同时口服泼尼松剂量V 10mg/d至少6个月，尿蛋白W300mg/d,血清肌酹VI. 5mg/dL 血压良好 控制者，可考虑妊娠。相对于LNH型和V型来讲，皿型和IV型更易发生高血压和先兆子痫。SLE患者妊娠除遵循上述慢性肾炎的原则外，尚应注意：妊娠前半年内无狼疮活动，最好2年以上； 抗磷脂抗体应阴性；妊娠期及产前应密切监测血清自身抗体、狼疮抗凝物及尿液指标，病情有变化应 立即加强治疗，尽快分娩；产后有复发和恶化倾向，应严密随访。有狼疮活动者应用或加用激素。LN 患者母体的抗核抗体可通过胎
8、盘造成新生.儿狼疮综合征，其特征为先天性心脏传导阻滞和/或一过性皮肤损 害。妊娠早中期，新发狼疮或狼疮活动时可以肾活检，妊娠32周后应避免肾活检。妊娠期SLE的治疗应权衡SLE活动度及药物对母子的影响，避免使用引起胎儿畸形的药物。糖皮质激 素是SLE妊娠期主要用药，但应加强不良反应的观察，并尽可能减量。妊娠期SLE活动者激素用法为：孕 前已停用者，孕期5-lOmg/d：孕前515mg者，孕期适当加量；严重恶化者，加强治疗，及时终止妊娠。 环抱素A、他克英司等钙调磷酸的抑制剂妊娠期间可以使用，但应注意监测血药浓度。硫哩瞟吟在人类因胎 儿肝脏不能将其代谢为活性形式，未发现有致畸作用，也是安全的。应
9、避免使用CTX、MMF、来氟米特 和甲氨蝶吟，计划怀孕前6个月应停用MMFo径氯唾允许在妊娠期间继续使用。必要时可.行血浆置换。 研究表明，阿司匹林可以减少先兆子痫的发生，增加新生儿体重，对于狼疮抗凝物阳性者可使用小剂量阿 司匹林及 肝素。妊娠期间SLE病情活动、存在高滴度抗磷脂抗体等时，应及时终止妊娠。3 .糖尿病肾病糖尿病无明显并发症者并非妊娠反指征，但需严格控制血糖。糖尿病肾病早期且无明显高 血压者，妊娠并不加速糖尿病肾病进展。临床蛋白尿期者不宜妊娠，因 为子痫、胎儿宫内发育迟滞、早产 以及胎儿发育障碍的可能明显增高。伴有重度妊高征、子痫、酮症酸中毒、严重肝仔损害、恶性进展性增 殖性视网
10、膜症、动脉硬化性心脏病、严重感染时，应及时中止妊娠。妊娠前严格的饮食控制且使用ACEI 至少6月以上者，妊娠成功率明显提高。但是，妊娠前ACEI及ARB需停用。糖尿病肾病妊娠妇女需严密 监测血压、血糖、尿糖、尿 蛋白等，将血压控制于V 135/85mmHg,尿白蛋白V300mg/d。血 糖控制首选胰 岛素，降压药物应避免ACEI/ARB。妊娠12周的糖尿病肾病患者需口服低剂量阿司匹林(50150mg/d)以预 防子痫。4 .多囊肾病成人型多囊肾病一般50岁以后才出现肾衰，大多数育龄期的本病妇女妊娠转归良好，伴高 血压的患者先兆子痫的发生率增高。多囊肾妊娠妇女无症状性菌尿及尿路感染的概率和严重程
11、度较高。分 娩前建议脑成像检查以明确有无动脉瘤，如有动脉瘤，建议剖宫产。5 .肾小管间质疾病妊娠预后情况与慢性肾炎者类似。6 .终末期肾病及透析者终末期肾病患者受孕机会减少，强化HD、提高毒素清除有助提高妊娠率。HD 患者妊娠结局与透析强度有关，若受孕，需增加透析时间(至少每周36小时)。PD患者妊娠率更低。PD患 者由于高渗的腹膜环境、腹膜炎的潜在风险会对胎儿生长产生不良影响，可考虑改HD。然而妊娠期死胎、 早产、母体发生高血压危险性仍很高，故此类患者不宜妊娠。7 .肾移植育龄期妇女仔移植后随着肾功能、月经和排卵功能的恢复，较易妊娠，且对仔功能远期无 明显影响，但妊娠不良事件发生率较正常妇女
12、多，妊娠前血肌酹增高、伴有高血压和糖尿病是导致肾移植 妊娠不良结局的高危因素。妊娠期移植排异反应罕见，如发生主要选择大剂量糖皮质激素。肾移植妇女妊 娠的条件有：活体供肾移植后至少1年，尸体供肾肾移植后至少2年，患者一般健康状况良好，免疫抑制 剂的应用已处于维持量阶段；血肌酹V132.6p,mol/L；无高血压或 有高血压但容易控制；蛋白尿V0. 5g/d；移植肾无活动排斥表现；近期无肾盂、肾盏扩张：泼尼松维持用量W15mg/d,硫哩瞟吟维持 用量W2mg/ (kgd)；环抱素尽可能不用，如必 须用则剂量应在24mg/ (kg-d) o应避免使用MMF以及 西罗莫司。妊娠期间易并发尿路细菌感染、
13、阴道霉菌感染、弓形虫感染、巨细胞病毒感染及疱疹病毒感染 等。产后应避免母乳喂养。【妊娠相关的肾脏疾病损害(pregnancy associated renal disease)(一)尿路感染妊娠期妇女菌尿发生率为4%7%,主要包括无症状性菌尿、急性膀胱炎和急性仔孟仔 炎,大肠埃希菌为最常见致病菌。孕期无症状菌尿者30%-40%可发展为急性肾盂肾炎，因此需定期进行清 洁中段尿培养，及时发现并治疗。一般推荐孕早期至少筛杳1次，如培养阳性者予以3 7 口疗程治疗。无 症状性菌尿尿培养阳性及膀胱炎患者，予抗生素治疗，并继续随访。肾孟肾炎者应静脉使用抗生素7 14天。 妊娠期抗菌药物选择应考虑母体的安全
14、和对胎儿的影响。(一)妊娠期肾病综合征发生于孕期的肾病综合征有3种类型：伴发于妊娠中毒症，是妊娠后期肾 病综合征的最常见原因。妊娠期发病、产后自发缓解、未妊娠期间肾脏正常、再次妊娠乂复发，称为周 期性妊娠肾病综合征。其发病机制被认为是肾脏对妊娠产物包括胎儿或胎盘释放的异常蛋白或其他产物的 反应所致。患者早期出现蛋白尿，多无高血压，用激素治疗有效，但在妊娠初3个月内不用。妊娠期合并 膜性肾病，激素治疗亦有效。（三）妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征（妊高征）发生于妊娠20周以后，是围产期妇女和围生儿 死亡的主要原因。初产妇、孕妇年龄小于18岁或大于40岁、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病及家族史、而 血
15、压、慢性肾炎、糖尿病、营养不良、低社会经济状况是其发生的高危因素。1 .发病机制主要有：免疫机制；子宫胎盘缺血；血管内皮细胞受损；DIC ；营养缺乏；胰 岛素抵抗。2 .病理生理基本病理生理变化为全身小血管痉挛，全身各系统各脏器血流灌注减少。3 .诊断与鉴别诊断主要表现为2（）周以后出现高血压、蛋白尿、水肿，可伴有头痛、视力模糊、腹痛等 症状，也可发生溶血、血小板减少和转氨酹升高，即HELLP综合征。妊高征分为以下5种类型：妊娠 期高血压；子痫前期；子痫；慢性高血压并发子痫前期；妊娠合并慢性高血压。4 .治疗关键在于预防和及时诊断，避免并发症。终止妊娠是唯一绝对有效的方法，对于血压轻中度 升高
16、，肝肾功能稳定，无凝血异常及胎儿宫内窘迫者可给予保守治疗，如有先兆子痫预兆，应及时终止妊 娠。硫酸镁是最有效的药物。有慢性高血压孕妇，如妊娠前血压仅轻度升高且无并发症，孕早期应停用任何降压药。若 BP150/10（）mmHg,并且高 血压有造成脑出血和其他严重并发症可能时，需给予治疗。药 物首选硝苯地平、 腓屈嗪、拉贝洛尔，也可选用甲基多巴。钙通道阻滞剂、利尿剂应用需诬慎，P受体阻滞剂只建议在妊娠晚 期使用，ACEI/ARB妊娠期禁用o终止妊娠指征有：子痫前期经积极治疗24-28小时仍无明显好转者；子痫前期患者孕周已超过34 周；子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；子痫前期
17、患者，孕龄不足34周， 胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；子痫控制后2小时可考虑终止 妊娠。（四） 妊娠期急性肾损伤急性肾损伤（AKI）是妊娠妇女的严重合并症，其发病率为0.02%-（）.（）5%, 是导致母婴死亡的重要原因。妊娠期AKI的常见病因有：妊娠剧吐致容量不足、低钠、低钾；严重感染; 妊高征（为妊娠AKI最常见及最主要的病因）；产科失血性休克：胎盘早剥；流产：妊娠期急性脂肪肝；产 后AKI （即产后溶血尿毒症综合征）及血栓性微血管病；原发性和继发性肾小球疾病（如狼疮性肾炎）；急 性肾小管坏死和急性肾皮质坏死；尿道梗阻。妊娠期AKI治疗原则与其他病因引起者
18、相同，患者有可能导致AKI的疾病如重度妊高征、胎盘早剥、 失血、感染性休克等 时应及早治疗；血容量不足引起尿少时应及时补充血容量；若 已发生AKI则治疗诱因、 维持血容量、保持液体出入量平衡、纠正电解质和酸碱平衡紊乱，必要时透析。应特别注意：妊娠后期子宫出血量难以确切估算，必须早期输血以避免发展成肾小管坏死和肾皮质 坏死；血透和腹透均可应用，后者对血流动力学影响小；应早做透析，在透析中应注意水的平衡，以 免影响子宫胎盘灌注。血透孕妇早产发生率可高达75%,主张每次透析前肌内注射100mg孕酮。（五）梗阻性肾病妊娠妇女突然出现少尿或无尿时应当考虑此可能，并予以肾脏超声检查明确。使 用外科手段进行干 预的适应证包括持续性疼痛、败血症、持续进展的肾盂枳水、高位堵塞以及孤立肾。推荐阅读SKORECKI K.CHERTOW G, MARSDEN P, ct aL Brenner and Rectors the kidney MJ. 10th cd. Philadelphia： Elsevier , 2016.