健康状况申报表.docx

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健康状况申报表本人（姓名：，护照号：）承诺，过去14日内无以下情况：1 .被医疗机构确诊为新冠肺炎或疑似病例；.出现发热（37. 3及以上）或呼吸道症状；2 . 接触新冠肺炎确诊或疑似病例；. 接触有发热或呼吸道症状的患者；3 .所居住的社区或宾馆报告有新冠肺炎确诊或疑似病例；.所在办公室或家庭等有人出现发热或呼吸道症状；4 . 服用退烧药、感冒药；.在无防护措施（如未佩戴口罩等）的情况下去过医院、剧院、餐厅、娱 乐场所等公共场所或参加过聚集性活动。本人承诺以上内容及提供的核酸检测阴性证明真实准确，如赴驻圣保罗总领 馆前出现上述情况，我将取消远程视频公证预约。本人已知悉，隐瞒本人健康状况，如引起检疫传染病传播或者有传播严重危 险的，将按照中华人民共和国有关法律规定，承担相应责任。日期:声明人签字: