学生健康申报表.docx

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某某某中心小学学生健康申报表学生姓名:班级:年班学号:监护人联系方式学生及家长健康状况监护人联系方式口正常(如有异常请注明)家庭住址开学前14天是否到过中高风险区域口是否开学前14天是否接触来自高风险区域人员口是否开学前14天是否接触发热及呼吸道患者口是否日期早晚体温监测健康状况当日所在地 (省市区街道/村)晨晚发热咳嗽申报人承诺申报内容属实,假设有瞒报 漏报问题,愿按照本区域相关疫情管理条例 接受处理!申报人签名:日期: 年 月日

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