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(WORD)-生产企业质量管理制度范本 760临时出海人员健康状况申报表HSE/WA-501R01姓名单位及地址性别年龄身份证号应急联络方式序号12345678910联系人 1联系人 2疾病项目心脏病高血压传染病精神病癫痫夜游症色盲电话电话申报内容本人情况（1-8 项打 V 或）有无其他可能引起安全事故的疾病本人近期的健康状况其他病症说明本人承诺上述申报内容准确无误，并愿意对申报内容负责。申报人：申报时间：1(WORD)-生产企业质量管理制度范本 760设施主管部门意见：（设施主管部门盖章）注：1、如患有本表所列的疾病则不许出海，本表无效；本表有涂改痕迹无效；2、本表一式二份。一份交办理出海联络单的单位留存，一份由本人在出海后交平台（厂）检查人员保存；需要转平台的，可以交复印件，原件交给最后离开的平台（厂）。3、持申报表出海的人员，自申报时间起，5 天之内必须离开平台（厂），出海时间超过5 天的必须办理健康证。4、本表保存期限为一年。人员派出部门承诺本部门由于业务 需要安排于年月日临时出海进行作业。该情况符合天津分公司“HSE/WA-501 出海人员健康证及健康申报管理”文件的相关要求，故我部门同意其进行健康状况申报，自申报之日起 5 日之内离开生产设施或作业设施。本部门将对此监督执行。年月日（人员派出部门盖章）鞠躬尽瘁，死而后已。诸葛亮2