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参会人员健康状况自我申报表姓名：性别：男口女口 单位：手机号码：身份证号码：安康码是否为绿码：是口否口二、请申报以下14天以内健康情况，如“是”请填写具体内容。1、是否为新冠肺炎、疑似患者、无症状感染者、密切接触者、 血清特异性IgM抗体阳性患者：否口是口具体:2、是否曾有发热、持续干咳、胸闷等呼吸道症状：否口 是口 具体：3、家庭成员是否被诊断新冠肺炎、疑似患者、无症状感染者、血清特异性IgM抗体阳性患者：否口 是口具体：4、是否与诊断新冠肺炎患者、疑似患者、无症状感染者有接触史：否口 是口具体：5、是否到过境外、港澳台地区、高中风险地区：否口 是口具体：6、是否与境外、港澳台地区、高中风险地区人员有接触史：否口是具体：（地区风险等级可以微信搜索“国务院客户端”小程序，便民服 务 疫情风险查询）7、是否有过高中风险地区旅居史：否口是口具体：本人填写以上信息真实客观，如有隐瞒或虚假填报，将自负相 关责任。申报人（签字）:年 月日