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1、医保同城互认定点零售药店申请书申请单位申请时间某某省省级医疗保险服务中心统一印制填写说明一.该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容 真实。二,符合医保定点条件并愿意承当医保服务的零售药店，可在规定时间内（具体 申报时间见某某省人力资源和社会保障厅门户网站或某某省医保中心网站公告）向省 医保中心提出申请，填写某某省省级医疗保险定点零售药店申请书（一式两 份），并提供以下书面材料：1、药品经营许可证和营业执照的正、副本复印件，组织机构代码证复印 件；2、药品经营质量管理规范认证证书（GSP）复印件；3、连锁门店应提供其总部同意申请定点的证明材料。4、法定代表人、经办人身
2、份证明复印件。药 店 名 称法定代表人药品经营许可证号药品经营许可证取得时 间药品经营质量管理规 范认证号药品经营质量管理规范 认证取得时间已定点()医 保定 点 时 间营业执照号营业执照取得时间组织机构代码证号近一年内有无行政处 罚记录近一年内有无重大药品 质 量 事 故单位地址及所属街道、社 区是否连锁或力口盟店营业场所建筑面积药店用房性质（自 有/租赁）药店用房租赁合同剩余有 效 期 限配 备 药 品品种量医保目录内品 种占比经营药品是否有进、 销、存台帐是否按GSP要求进行管 理药学技术其中：人员构成情 况人注册执业药师注册执业中药师员数药师 中药师从业药师从业中药师营业人员 数其他人
3、员数合计是否有远程视频药学服务是否参加社会保险并 足额缴纳社会保险费同一药品零售连锁企业中已定点的连锁门店（含加盟店），一年内 有无因违规被暂停的，或两年内有无因违规被解除医保服务协议的 记录业务经办人联系 信息管理人联系 法定代表人证件类型法定代表人证件号码承诺：于2016年9月20日前完成药店HIS系统改造能（） 否（）申请单位意见（申请单位印章） 法定代表人签章： 年 月日省医保MPLS VPN业务受理表 Ver:7.0合同编号:受理单编号：业务类别 口新装 增加接入点 口业务变更 口移机 口销户 口客户资料更改 口帐户资料* 更改口其他大客户名称：某某省劳动和社会保障厅信息中心 大客户
4、编号：DZA0222 星级：口一星二 星口三星四星五星客户信息*客户名称客户地址业务联系人联系电 话 号码E-mail邮政编 码客户类型*金融行业银行业口保险业口证券业期货业其他金融党政军行 业政府机关口党派团体口军警司法科教文卫 行业口科学研究事业口教育体育事业口文化事业卫生事业酒店行业口宾馆业口餐饮业口娱乐业口企业行业通信/计算机/互联网业口贸易/投资/外商业口广告/会展/商务/咨 询业口交通物流业口城建/房产/装潢口农林鱼牧业口工业口百货 /消费品业日常服务业口物业管理业客户端接 入设备类 型*口路由器 O静态路由，客户的路由网段 动态路由，客户的路由协议RIP2资费情况*初装费： 52
5、00元服务使用费：2M 300元/月移机费：已安装网通杭州市医保宽带用户，免初装费付费方式*现金 （资信等级：口一级口二级口三级口四级口五级）口银行托收：收款责任杭州口桐庐口富阳口淳安口临安口萧山口余杭口建德*备注网段：由医保中心分配网关：由医保中心分配客户盖章：业务联系人：年 月日销售人员：雷燕受理人员：年 月日请填写以上表格中粗体标注的局部：单位名称、线路安装地址、联系人与联系方式；交医保中某某华数广电网络股份集团客户部雷燕省医保网电信光纤VPN申请表* 用户名称：该名称即为今后发票开具的抬头名称* 联系人：* 联系手机号：*邮箱：* 装机地址：* 单位营业执照号码：* T0外网IP地址：
6、由医保中心分配、子网掩码255. 255. 255. 252* 今后是否需开具增值税专用发票：口是口否（请在选择方式前打J）资费：包月350元（4200元/年）*费用支付方式：（2选1,请在选择方式前打J）1、营业厅自缴费；2、已有电信产品，与 填写已开通的电信业务号码 相同计费用户种类：乙种速率：10MVPN号：5710VPN协议号：HT新装一次性费用全免、光纤VPN移机费3800元电信联系人：填表须知：1、打*号必填；2、本表格加盖红章后，先交医保中心，再将清晰拍照件或扫描件发至*邮箱 办理；3、办理完成后，电信会将办理的线路编号信息反应至表格第三行的申请用户邮箱，用于用户今后 营业厅缴费、故障报修等用途（盖章）