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1、建设工程消防验收现场评定（备案抽查现场检查）记录工程名称：工程地址：日 期：表6防火分隔验收现现场评定（备案抽查现场检查）记录表工程类别工程名称抽样数里抽查部位现场检查情况（可以包含检查的内容、方法及结论）评定结果（是否合格）（六）防火分隔防火分区22处，缺乏2处的 全部检查；核对防火分区位置、形式及完整性。符合消防技术标准 和消防设计文件。是口否口防火墙22处，缺乏2处的 全部检查；查看设置位置及方式，查看管道穿越及防火封堵情况； 核查防火墙的燃烧性能。符合消防技术标准和消防设计 文件。是口否口防火卷帘、防 火门、窗22处，缺乏2处的 全部检查；查看防火卷帘、防火门、窗设置类型、位置和防火封
2、堵 的严密性，测试手动、自动控制功能；并核对其证明文 件。符合消防技术标准和消防设计文件，且与消防产品 市场准入证明文件一致。是口否口其他有防火分 隔要求的部位22处，缺乏2处的 全部检查；查看竖向管道井井壁的耐火极限、防火封堵的严密性及 其设置位置和检查门的设置，查看电气竖井内桥架内部 封堵情况；查看窗间墙、窗槛墙、玻璃幕墙、防火墙两 侧及转角处洞口等的设置、分隔设施和防火封堵；查看 楼梯间、前室及合用前室外墙上的窗口与两侧门、窗、 洞口最近边缘的水平距离是否满足要求；查看室外楼梯 周围2m内的墙面上是否设置门、窗、洞口；查看变形缝、 沉降缝等是否封堵严密；查看住宅建筑相邻户开口间距； 查看
3、建筑外墙上下层开口间距是否满足要求以及不满足 要求时采取的防火保护措施是否符合设计要求，并提供 检测报告等相关证明材料。符合消防技术标准和消防设 汁文件是口否口现场检查人员：建设单位负责人：年 月 日表7防爆验收现现场评定（备案抽查现场检查）记录表工程类别工程名称抽样数量抽查部位现场检查情况（可以包含检查的内容、方法及结论）评定结果（是否合格）（七）防爆场所（部位）22处，缺乏2处的全部检查；查看设置形式、建筑结构、设置位置、分隔措施。符合 消防技术标准和消防设计文件。是口否口泄压设施22处，缺乏2处的全部检查；查看泄压设施的设置；核对泄压口面积、泄压形式。符 合消防技术标准和消防设计文件。是
4、口否口防静电、防积 聚、防流散等 措施22处，缺乏2处的 全部检查；查看设置形式；核对防爆区电气设备的类型、标牌和合 格证明文件。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口其他符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口现场检查人员:建设单位负责人:年 月日表8平安疏散验收现场评定（备案抽查现场检查）记录表工程类别工程名称抽样数量抽查部位现场检查情况（可以包含检查的内容、方法及结论）评定结果（是否合格）（A）平安疏散平安出口全部检查；查看设置形式、位置、间距、净宽度和数量；（注意平安出口处门禁设置情况、火灾时能否不用钥匙 等其它工具能从内部轻易翻开）。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口疏散门2
5、2处，缺乏2处的 全部检查；查看疏散门的设置位置、形式、间距和开启方向；测量 疏散宽度，例如楼梯间首层疏散门、测试逃生门锁装置； 查看疏散门门禁设置情况。符合消防技术标准和消防设 计文件。是口否口疏散走道、疏 散楼梯间22处，缺乏2处的 全部检查；查看疏散走道的排烟措施及疏散楼梯间和其前室的防烟 措施；查看管道穿越疏散楼梯间、前室处及门窗洞口等 防火分隔设置情况；查看地下室、半地下室与地上层共 用楼梯的防火分隔措施；测量疏散走道和疏散楼梯的净 宽度、平安疏散距离、前室面积等。符合消防技术标准 和消防设计文件。是口否口避难层（间）22处，缺乏2处的 全部检查；查看设置位置、形式、平面布置、疏散指
6、示标志和防火 分隔；查看防烟措施；测量避难层净面积；查看疏散楼 梯、消防电梯设置。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口现场检查人员:工程类别工程名称抽样数量抽查部位现场检查情况（可以包含检查的内容、方法及结论）评定结果（是否合格）（八）平安 疏散避难走道、防 火隔间22处，缺乏2处的 全部检查；查看避难走道的防火分隔、出入口数量、净宽度、内装 修材料、消火栓、应急照明、应急广播和消防专线 设置情况。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口消防应急照明22处，缺乏2处的 全部检查；查看类别、型号、数量、安装位置、间距；查看设置场 所，测试应急功能及照度。抽查消防应急照明产品，并 核对其证明文
7、件；含备用照明设施检查。符合消防技术 标准和消防设计文件，且与消防产品市场准入证明文件 一致。是口否口疏散指示标志处，缺乏2处的 全部检查；查看类别、型号、数量、安装位置、间距；查看特殊场 所设置的保持视觉连续的灯光疏散指示标志或蓄光疏散 指示标志；抽查消防疏散指示产品及其消防平安标志， 并核对其证明文件。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口其他符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口建设单位负责人:年 月表9消防电梯验收现场评定（备案抽查现场检查）记录表工程类别工程名称抽样数量抽查部位现场检查情况（可以包含检查的内容、方法及结论）评定结果（是否合格）（九）消防电梯设置要求22处，缺乏2处
8、的 全部检查；查看消防电梯的设置数量、位置。符合消防技术标准和消 防设计文件。是口否口功能测试22处，缺乏2处的 全部检查；查看消防电梯的每层停靠、迫降功能、联动测试功能、载 重量、运行时间、轿厢内消防 等功能。符合消防技术 标准和消防设计文件。是口否口其他22处，缺乏2处的 全部检查；查看前室门的设置形式、位置、数量，测量消防电梯前室 的面积、短边尺寸及门窗洞口设置情况；查看消防电梯电 梯井的防水排水、专用的操作按钮、内部装修、动力与控 制电缆等的防火措施；查看消防电梯机房的防火分隔设 置；查看消防电梯双电源、末端切换等。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口现场检查人员:建设单位负责人:
9、年 月日表10消火栓系统现场评定（备案抽查现场检查）记录表工程类别工程名称抽样数量抽查部位现场检查情况（可以包含检查的内容、方法及结论）评定结果（是否合格）（十）消火 栓系统供水水源22处，缺乏2处的 全部检查；查看天然水源的水量、水质、枯水期技术措施、消防车取水 高度、取水设施（码头、消防车道）；查验市政给水的进水 管数量、管径、供水能力及供水工程竣工图。符合消防技 术标准和消防设计文件。是口否口消防水池（消 防水磁）22处，缺乏2处的 全部检查；查看设置位置、水位显示与报警装置；核对有效容积及补水 措施。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口消防水箱22处，缺乏2处的 全部检查；查看设置
10、位置、水位显示与报警装置；核对有效容积及补水 措施；查看消防水箱的管网连接及防冻措施。符合消防技 术标准和消防设计文件。是口否口消防给水设备22处，缺乏2处的 全部检查；查看消火栓系统气压水罐的调节容量,稳压泵的规格、型号、 数量、管网连接，测试稳压泵的稳压功能，核查稳压泵启停 压力值及逻辑动作关系；抽查消防气压给水设备、增压稳压 给水设备等，并核对其证明文件；查看电源及控制柜。与消 防产品市场准入证明文件一致。符合消防技术标准和消防 设计文件。是口否口工程类别工程名称抽样数量抽查部位现场检查情况（可以包含检查的内容、方法及结论）评定结果（是否合格）（十）消火 栓系统消防水泵22处，缺乏2处的
11、 全部检杳；查看消火栓系统工作泵、备用泵、吸水管、出水管及出水 管上的泄压阀、水锤消除设施、截止阀、信号阀等的规格、 型号、数量，吸水管、出水管上的控制阀状态；查看吸水 方式；测试水泵手动和自动启停功能，测试机械应急启泵 功能，主、备电源切换和主、备泵启动、故障切换；查看 水泵启动控制装置，测试水锤消除设施后的压力；抽查消 防泵组，并核对其证明文件；查看控制柜的IP防护等级、 水泵房的排水设施等。吸水管、出水管上的控制阀锁定在 常开位置，并有明显标识，自灌式引水或其他可靠的引水 措施，且与消防产品市场准入证明文件一致。符合消防技 术标准和消防设计文件。是口否口管网22处，缺乏2处的 全部检查；
12、核实管网结构形式、供水方式；查看管道的材质、管径、接 头、连接方式及采取的防腐、防冻措施；查看管网组件：闸 阀、截止阀、减压孔板、减压阀、沟槽连接件、排水管、泄 压阀等的设置。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口室外消火栓22处，缺乏2处的 全部检查；查看数量、设置位置、间距、保护半径、防冻措施；并进行 功能测试：测试压力、流量；查看消防车取水口；符合消防 技术标准和消防设计文件。是口否口室内消火栓22处，缺乏2处的 全部检查；查看数量、设置位置、间距；查看室内消火栓规格、型号； 查看栓口设置；抽查室内消火栓的消防水带、消防水枪、消 防软管卷盘、轻便水龙等，并核对其证明文件。符合消防 技术
13、标准和消防设计文件是口否口工程类别工程名称抽样数量抽查部位现场检查情况（可以包含检查的内容、方法及结论）评定结果（是否合格）（十）消火 栓系统水泵接合器22处，缺乏2处的 全部检查；查看消火栓系统水泵接合器的位置、数量，与室外消火栓间 距、永久性标志铭牌及采取的保温措施等，测试充水加压情 况。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口系统功能22处，缺乏2处的 全部检查；测试压力、流量（有条件时应测试在模拟系统最大流量时最 不利点压力）；测试压力开关或流量开关自动启泵功能；测 试控制室直接启动消防水泵功能。符合消防技术标准和消 防设计文件。是口否口其他例如：遥控移动消防炮。符合消防技术标准和消防
14、设计文 件。是口否口现场检查人员:建设单位负责人:年 月 日表11自动喷水灭火系统验收现场评定（备案抽查现场检查）记录表工程类别工程名称抽样数量抽查部位现场检查情况（可以包含检查的内容、方法及结论）评定结果（是否合格）（十一）自 动喷水灭 火系统供水水源22处，缺乏2处的 全部检查；查看天然水源的水量、水质、枯水期技术措施、消防车取水 高度、取水设施（码头、消防车道）；查验市政供水的进水 管数量、管径、供水能力。符合消防技术标准和消防设计 文件。是口否口消防水池22处，缺乏2处的 全部检查；查看设置位置、水位显示与报警装置；核对有效容积及补水 措施。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口消防
15、水箱22处，缺乏2处的 全部检查；查看设置位置、水位显示与报警装置；核对有效容积及补水 措施；查看消防水箱确保水量的措施，管网连接及防冻措施。 符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口消防水泵22处，缺乏2处的 全部检查；查看自喷系统工作泵、备用泵、吸水管、出水管及出水管上 的泄压阀、水锤消除设施、截止阀、信号阀等的规格、型号、 数量，吸水管、出水管上的控制阀状态；查看吸水方式；测 试水泵手动和自动启停测试，测试机械启泵功能，主、备电 源切换和主、备泵启动、故障切换；查看电源柜和控制柜， 测试水锤消除设施后的压力；抽查消防泵组，并核对其证明 文件；查看吸水管、出水管上的控制阀锁定在常开位置，并
16、 有明显标识，自灌式引水或其他可靠的引水措施。符合消防 技术标准和消防设计文件。是口否口工程类别工程名称抽样数量抽查部位现场检查情况（可以包含检查的内容、方法及结论）评定结果（是否合格）（+）自 动喷水灭 火系统报警阀组22处，缺乏2处的 全部检查；查看设置位置、组件及标志铭牌，测试系统流量、压力；查 看水力警铃设置的位置、工作压力及警铃声强；测试雨淋阀； 测试压力开关动作后，消防水泵及联动设备的启动，信号反 馈，排水设施设置情况；抽查报警阀，并核对其证明文件， 组件齐全并符合产品要求；系统流量、压力、水力警铃喷 嘴处压力及警铃声强等符合消防技术标准和消防设计文 件；翻开手动试水阀或电磁阀，雨
17、淋阀组动作可靠。符合 消防技术标准和消防设计文件。是口否口管网22处，缺乏2处的 全部检查；核实管网结构形式、供水方式；查看管道的材质、管径、接 头、连接方式及采取的防腐、防冻措施：查看管网组件：闸 阀、单向阀、电磁阀、信号阀、水流指示器、减压孔板、节 流管、减压阀、柔性接头、排水管、排气阀、泄压阀等的设 置；测试干式系统、预作用系统的管道充水时间等。符合消 防技术标准和消防设计文件。是口否口水泵接合器22处，缺乏2处的 全部检查；查看自喷系统水泵接合器数量、设置位置、标识及保温措施， 测试充水情况的检查。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口填表说明1 .“抽样数量”一栏应填写具体的抽样数
18、量，不涉及的工程，在“抽样数量”栏划“”。2 .抽查部位”应填写随机抽取确定的检查部位，部位描述要准确、清晰；3 .“现场检查情况”一栏所填内容可包括：对抽查部位进行检查的内容、方法、结论等。检查结论为不合格的应 详细载明违反的国家工程建设消防技术标准具体条款。工程类别工程名称抽样数量抽查部位现场检查情况（可以包含检查的内容、方法及结论）评定结果（是否合格）（十一）自 动喷水灭 火系统喷头及末端试 水装置、试水 阀等22处，缺乏2处的 全部检查；查看设置场所、规格、型号、公称动作温度、响应指数；查 看喷头安装间距，喷头与楼板、墙、梁等障碍物的距离；查 看有腐蚀性气体的环境和有冰冻危险场所安装的
19、喷头；查看 有碰撞危险场所安装的喷头；抽查喷头，并核对其证明文件； 查看末端试水装置的设置位置、组件及排水设施等。符合消 防技术标准和消防设计文件。是口否口系统功能22处，缺乏2处的 全部检查；测试压力开关动作情况；测试雨淋阀动作情况；测试消防水 泵的远程手动、压力开关连锁启动情况；测试干式系统加速 器动作情况；测试其他联动控制设备启动情况。符合消防技 术标准和消防设计文件。是口否口其他符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口现场检查人员:建设单位负责人:年 月表12火灾自动报警系统验收现场评定（备案抽查现场检查）记录表工程类别工程名称抽样数量抽查部位现场检查情况（可以包含检查的内容、方法及结
20、论）评定结果（是否合格）（十二）火 灾自动报警 系统系统形式22处，缺乏2处的 全部检查；查看系统的设置形式。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口火灾探测器及 报警功能22处，缺乏2处的 全部检查；测试其报警功能；查看规格、选型，短路隔离器的设置； 核对同区域探测器数量、位置；抽查火灾探测器、可燃气 体探测器、手动火灾报警按钮、消火栓按钮等，并核对其 证明文件；测试其单点报警功能、信号反应、故障报警等 功能。注意特殊部位探测器的检查，例如对可燃气体探测器、有 毒有害气体探测器、感温电缆、感温光纤等的检查。符合 消防技术标准和消防设计文件。是口否口布线22处，缺乏2处的 全部检查；查看其线缆
21、选型、敷设方式及相关防火保护措施;功能试验。 符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口应急广播及警 报装置22处，缺乏2处的全部检查；查看安装位置、间距、高度等；查看安装牢固程度等。符 合消防技术标准和消防设计文件。是口否口火灾报警控制器22处，缺乏2处的 全部检查；查看设备选型、规格；查看设备的打印、显示、声报警、 光报警功能；查看消防电源并进行主、备切换；查看相关设 备联动控制功能。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口现场检查人员:工程类别工程名称抽样数量抽查部位现场检查情况（可以包含检查的内容、方法及结论）评定结果 （是否合格）（十二）火 灾自动报警 系统联动设备22处，缺乏2处的全
22、部检查；查看消防联动状态下消防电梯、风机、阀门、风口、声光 警报装置、应急广播、应急照明和疏散指示系统、非消防 电源切断、出入口控制系统等相关设备的联动状态。符合 消防技术标准和消防设计文件。是口否口消防控制室图 形显示装置22处，缺乏2处的全部检杳；具有传输火灾报警、建筑消防设施运行状态、消防平安管 理等信息；图显装置具有不间断电源。符合消防技术标准 和消防设计文件。是口否口系统功能22处，缺乏2处的 全部检查；故障报警；探测器报警、手动报警；测试设备联动控制功 能；注意对特殊部位探测器报警及相关设备联动控制功能 的测试。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口电气火灾监控 系统22处，缺乏
23、2处的全部检查；查看电气火灾监控系统的设置场所、类型、主机及监控探 测器的位置，查看安装情况、设备组成及功能。符合消防 技术标准和消防设计文件。是口否口防火门监控系 统22处，缺乏2处的 全部检查；查验防火门监控系统的设置场所、类型，监控主机的位置， 查验防火门监控系统的联动控制功能（常开防火门火灾状 态下自动关闭功能，常闭防火门翻开后的状态报警功能）。 符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口消防设备电源 监控系统22处，缺乏2处的 全部检查；查验系统的设置场所、类型，监控主机、末端探测器的位 置，查验消防设备电源故障后的报警功能、信号反应功能。 符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口其他
24、符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口建设单位负责人:年 月日表13防烟排烟系统及通风、空调系统防火验收现场评定（备案抽查现场检查）记录表工程类别工程名称抽样数量抽查部位现场检查情况（可以包含检查的内容、方法及结论）评定结果（是否合格）（十三）防 烟排烟系统 及通风、空 调系统防火系统设置22处，缺乏2处的 全部检查；查看系统的设置形式（采用自然排烟的查看设置位置，查 看外窗开启方式，测量开启有效面积）。符合消防技术标 准和消防设计文件。是口否口排烟风机22处，缺乏2处的 全部检查；查看设置位置、数量及安装情况；查看供电情况；测试功 能；抽查排烟风机，并核对其证明文件，有主备电源，自 动切换
25、正常；启停控制正常，有信号反应，复位正常。符 合消防技术标准和消防设计文件。是口否口加压送风机22处，缺乏2处的 全部检查；查看设置位置、数量及安装情况；查看供电情况；测试功 能；抽查机械加压送风机，并核对其证明文件；有主备电 源，自动切换正常；启停控制正常，有信号反应，复位正 常；并核对其证明文件。符合消防技术标准和消防设计文 件。是口否口补风机22处，缺乏2处的 全部检查；查看设置位置、数量及安装情况；查看供电情况、电源相 序情况；测试功能；抽查补风机，并核对其证明文件。有主备电源，自动切换正常；启停控制正常，有信号反应， 复位正常。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口管道、防火阀及
26、排烟防火阀等 消防类风阀22处，缺乏2处的 全部检查；查看管道布置、材质、厚度及隔热层材料材质及厚度，查 看管道的安装连接情况；查看风口的位置，查看防火阀、 排烟防火阀、止回阀的规格、型号、方向、设置位置、支 吊架等，查看排烟防火阀两侧风管耐火极限或风管外壁的 防火保护措施；并核对其证明文件。符合消防技术标准和 消防设计文件。是口否口现场检查人员:工程类别工程名称抽样数量抽查部位现场检查情况（可以包含检查的内容、方法及结论）评定结果（是否合格）（十三）防 烟排烟系统 及通风、空 调系统防火固定窗、可熔性 采光带（窗）， 挡烟垂壁、余压 装置、管道穿墙 防火封堵22处，缺乏2处的 全部检查；查看
27、设置位置、材质、数量、高度等各项指标；查看风管 穿墙处是否设置套管及封堵措施。符合消防技术标准和消 防设计文件。是口否口系统功能22处，缺乏2处的 全部检查；测试消防联动控制器的手动控制功能；测试风机的联动启 动、防火阀、排烟防火阀等消防类风阀的动作状态，电动 排烟窗，排烟、送风口的联动功能；联动测试，查看风口 气流方向，实测风速，测试风口、防火阀、排烟窗等信号 反应。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口通风、空调系统 防火22处，缺乏2处的 全部检查；通风、空调系统应采取的防火措施，查看防火阀的设置， 送风机、排风机的设置位置，输送可燃气体风管的坡度等， 查看特殊场所空气是否循环使用，查
28、看火灾状态下通风、 空调系统的联动逻辑关系。符合消防技术标准和消防设计 文件。是口否口其他查验事故排风功能；例如：幼儿园等使用燃气的公共建筑， 查看火灾状态下燃气紧急切断及事故排风功能。符合消防 技术标准和消防设计文件。是口否口建设单位负责人:年 月表14消防电气验收现场评定（备案抽查现场检查）记录表工程类别工程名称抽样数量抽查部位现场检查情况（可以包含检查的内容、方法及结论）评定结果（是否合格）（十四）消 防电气消防电源22处，缺乏2处的 全部检查；查验消防负荷等级、供电形式。符合消防技术标准和消防 设计文件。是口否口柴油发电机房 及备用 发电机处，缺乏2处的 全部检查；O查看设置位置、耐火
29、等级、防火分隔、疏散门等建筑防火 要求；测试应急照明；查看储油间的设置及其总储存量； 查看燃料供给管道的自动和手动切断开阀及防油品流散的 设施；查验备用发电机规格、型号及功率；测试应急启动 发电机。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口变配电房22处，缺乏2处的 全部检查；查看设置位置、耐火等级、防火分隔、疏散门等建筑防火 要求；测试应急照明；查看场所灭火器配置及自动灭火设 施。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口消防配电22处，缺乏2处的 全部检查；查看消防用电设备是否设置专用供电回路；查看消防用电 设备的配电箱及末端切换装置及断路器设置；查看配电线 路敷设及防护设置。符合消防技术标准
30、和消防设计文件。是口否口用电设施22处，缺乏2处的 全部检查；查看架空线路与保护对象的间距；开关、灯具等装置的发 热情况和隔热、散热措施；查看风机、水泵、阀门、消防 电梯等消防设备。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口其他符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口现场检查人员:建设单位负责人:年 月表15建筑灭火器验收现场评定（备案抽查现场检查）记录表工程类别工程名称抽样数量抽查部位现场检查情况（可以包含检查的内容、方法及结论）评定结果（是否合格）（十五）建 筑灭火器种类22处，缺乏2处的 全部检查；查看灭火器类型、规格及所用场所的兼容性。符合消防技 术标准和消防设计文件。是口否口数量22处
31、，缺乏2处的 全部检查；查看配置数量。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口配置22处，缺乏2处的 全部检查；查看灭火级别。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口布置22处，缺乏2处的 全部检查；测量灭火器设置点距离；查看灭火器设置点位置及标识、 摆放和使用环境；查看设置点的设置数量。符合消防技术 标准和消防设计文件。是口否口其他符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口现场检查人员:建设单位负责人:年 月日表16泡沫灭火系统验收现场评定（备案抽查现场检查）记录表工程类别工程名称抽样内容抽查部位现场检查情况（可以包含检查的内容、方法及结论）评定结果（是否合格）十六、泡沫 灭火系统泡沫火火系统
32、 防护区22处，缺乏2处的 全部检查；查看保护对象的设置位置、性质、环境温度，核对系统选 型。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口泡沫储罐22处，缺乏2处的 全部检查；查看设置位置，查看泡沫灭火剂种类和数量，抽查泡沫火 火剂。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口泡沫比例混合 器（装置）22处，缺乏2处的 全部检查；查看其规格、型号、安装位置及安装质量；抽查泡沫灭火 设备，并核对其证明文件。符合消防技术标准和消防设计 文件，与消防产品市场准入证明文件一致。是口否口泡沫产生 装置22处，缺乏2处的 全部检查；查看其规格、型号、设置位置及安装。符合消防技术标准 和消防设计文件。是口否口泡沫液
33、泵22处，缺乏2处的 全部检查；查看泡沫液泵的工作压力、流量、结构形式等；查看泡沫 液泵的动力源，测试主备泵的自动和手动的切换等。符合 消防技术标准和消防设计文件。是口否口泡沫消防水泵22处，缺乏2处的 全部检查；查看泡沫消防水泵的流量、扬程、引水方式、主备电切换 等。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口泡沫消火栓22处，缺乏2处的 全部检查；查看泡沫消火栓的规格、型号、安装位置及间距等。符合 消防技术标准和消防设计文件。是口否口现场检查人员:工程类别工程名称抽样内容抽查部位现场检查情况（可以包含检查的内容、方法及结论）评定结果 （是否合格）十六、泡沫 灭火系统控制阀门 和管道22处，缺乏
34、2处的 全部检查；查看阀门标识，管道管径、材质，防腐、防冻、防静电等 措施。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口闭式泡沫-水喷 淋系统22处，缺乏2处的 全部检查；查看使用场所、作用面积、供给强度，喷头选型及布置.， 充水时间等。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口系统功能22处，缺乏2处的 全部检查；查看喷泡沫实验记录，核对中、低倍泡沫灭火系统泡沫混 合液的混合比和发泡倍数；核对中、低倍泡沫灭火系统泡 沫混合液的混合比和泡沫供给速率。查看喷泡沫实验记录， 模拟自动控制、手动控制和机械应急操作启动系统。符合 消防技术标准和消防设计文件。是口否口泡沫消防泵站 与泡沫站22处，缺乏2处的
35、全部检查；符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口其他例如：蒸汽灭火系统、工艺管线防爆等内容。符合消防技 术标准和消防设计文件。是口否口建设单位负责人:年 月表17气体灭火系统验收现场评定（备案抽查现场检查）记录表工程类别工程名称抽样数量抽查部位现场检查情况（可以包含检查的内容、方法及结论）评定结果（是否合格）十七、气体 灭火系统系统设置形式 及保护区域22处，缺乏2处 的全部检查；查看保护对象设置位置、划分、用途、环境温度、通风及 可燃物种类；查看防护区围护结构耐压、耐火极限和门窗 自行关闭情况；查看集流管的材质、规格、连接方式和布 置；查看驱动装置规格、型号、数量和标志，驱动气瓶的 充装量
36、和压力；抽查气体灭火设备，并核对其证明文件； 查看管道及附件材质、布置、规格、型号和连接方式；查 看规格、型号和安装位置、方向。符合消防技术标准和消 防设计文件。是口否口系统功能22处，缺乏2处 的全部检查；测试主、备电源切换；测试灭火剂主、备用量切换；模拟 自动启动系统。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口其他符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口现场检查人员:建设单位负责人:年 月河南省建设工程消防验收现场评定（备案抽查现场检查）汇总表工程名称工程地点现场评定（检查）日期建设单位负责人联系人联系 工程概况工程类别（口新建口扩建 改建（装饰装修、改变 用途、建筑保温）使用性质占地面积（
37、m2）建筑面积（m2）层数建筑高度（m）火灾危险性类别序号工程名称评定结论消防验收现场评定（检查）结论：口合格口不合格年 月 日1口建筑类别与耐火等级口合格口不合格2口总平面布局口合格口不合格3平面布置合格口不合格4口建筑外墙、屋面保温和建筑外墙装饰口合格口不合格5口建筑内部装修防火合格口不合格6口防火分隔合格口不合格7口防爆口合格口不合格8口平安疏散口合格口不合格9消防电梯口合格口不合格单位类别单位名称工程负责人签名10口消火栓系统合格口不合格建设单位11口自动喷水灭火系统口合格口不合格设计单位12火灾自动报警系统口合格口不合格13口防烟排烟系统及通风空调系统防火合格口不合格施工单位14消防
38、电气口合格口不合格15建筑灭火器合格口不合格16泡沫灭火系统口合格口不合格监理单位17气体灭火系统口合格口不合格18口其他工程口合格口不合格技术服务机构注：“口”用于选择，打“。现场检查人员表18其他工程验收现场评定（备案抽查现场检查）记录表工程类别工程名称抽样数量抽查部位现场检查情况（可以包含检查的内容、方法及结论）评定结果（是否合格）十八、其他工程国家工程建设 消防技术标准 强制性条文规 定的工程22处，缺乏2处的 全部检查；符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口带有“严禁”“必 须”“应”“不 应”“不得”要 求的非强制性 条文规定的项II22处，缺乏2处的全部检查；符合消防技术标准和
39、消防设计文件。是口否口现场检查人员:建设单位负责人:年 月表19建设工程消防验收现场评定（备案抽查现场检查）有关证明材料工程类别工程名称（可包括：现场检查照片、影像等资料，必要的消防技术档案和施工管理资料，必要的分局部项、检验批、隐蔽工程验收记录，联动测试凭条及其他相关材料。现场检查照片需注明拍摄时间、拍摄地点、拍摄人等信息。）注：按工程进行分类整理。表1建筑类别与耐火等级验收现场评定（备案抽查现场检查）记录表工程类别工程名称抽样数量抽查部位现场检查情况（可以包含检查的内容、方法及结论）评定结果 （是否合格）（一）建筑类别与耐火 等级建筑类别孑2处，缺乏2处的全部检查；1、1#楼、2#楼、3#
40、楼；2、随机确定抽查的部 位，建议采用软件选取 检查部位，随机选取与 特殊部位确定检查相 结合的方式；核对建筑的规模（面积、高度、层数）和性质等，查阅相 应资料。1#楼面积XX,高度XX,为一类高层住宅建筑；2#楼面 积XX,高度XX,为一类高层公共建筑。符合消防技术 标准和消防设计文件。是口否口耐火等级N2处，缺乏2处的全部检查；1、1#楼、2#楼、3#楼；核对建筑耐火等级，查看建筑主要构件燃烧性能和耐火 极限，查看钢结构构件防火处理等，查阅相应资料。符 合消防技术标准和消防设计文件。是口否口其他不涉及无无是口否口现场检查人员:建设单位负责人:年 月日表2总平面布局验收现场评定（备案抽查现场
41、检查）记录表工程类别工程名称抽样数量抽查部位现场检查情况（可以包含检查的内容、方法及结论）评定结果（是否合格）（二）总平 面布局防火间距全部检查测量消防设计文件中有要求的防火间距。符合消防技术 标准和消防设计文件。是口否口消防车道全部检查查看设置位置、车道的净宽、净高、转弯半径、树木等 障碍物；查看设置形式，坡度、承载力、回车场等，且 严禁擅自改变用途或被占用，应便于使用。符合消防技 术标准和消防设计文件。是口否口消防车登高面22处，缺乏2处的 全部检查；查看登高面的设置，是否有影响登高救援的裙房，首层 是否设置楼梯出口，登高面上各楼层消防救援口的设置 情况，查看消防救援的数量、位置、间距、净
42、窗口尺 寸、明显标识等。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口消防车登高操 作场地全部检查查看设置的长度、宽度、坡度、承载力、与建筑外墙的 距离，是否有影响登高救援的树木、架空管线、车库出 入口等。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口其他符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口现场检查人员:建设单位负责人:年 月表3平面布置验收现场评定（备案抽查现场检查）记录表工程类别工程名称抽样数量抽查部位现场检查情况（可以包含检查的内容、方法及结论）评定结果（是否合格）（三）平面布 置消防控制室22处，缺乏2处的全部检查；查看设置位置、防火分隔、平安出口，测试应急照明； 查看管道布置、防淹措施，且无
43、与消防设施无关的电气 线路及管路穿越。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口消防水泵房22处，缺乏2处的全部检查；查看设置位置、防火分隔、平安出口，测试应急照明； 查看防淹措施。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口国家建设标准 中有位置要求 的场所22处，缺乏2处的全部检查；查看歌舞娱乐放映游艺场所、儿童活动场所、老年人活 动场所、锅炉房、空调机房、厨房、手术室/部、实验室、 储藏间、贵重精密医疗装备用房等设备用房设置位置、 防火分隔。符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口重要机房22处，缺乏2处的全部检查；查看燃油/燃气锅炉房、变压器室、高压配电间、身压电 容器、多油开关、柴油发电机房设置位置。符合消防技 术标准和消防设计文件。是口否口其他符合消防技术标准和消防设计文件。是口否口现场检查人员:建设单位负责人:年 月日表4建筑外墙、屋面保温和建筑外墙装饰验收现场评定（备案抽查现场检查）记录表工程类别工程名称抽样数量抽查部位现场检查情况（可以包含检查的内容、方法及结论）评定结果（是否合格）（四）建筑外 墙、屋面保温 和建筑外墙装饰建筑外墙保温22处，缺乏2处的 全部检查；