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1、主 诉：摔伤致双侧腕部肿痛、畸形，活动障碍3小时余现病史:患者自诉缘于3小时前从一米高处不慎摔倒致双侧腕关节肿胀、疼痛，并呈畸 形样改变，活动障碍。伤初患者否认有昏迷史，否认有恶心、呕吐症状，随即到我院就诊, 行X线片示：双侧梯骨远端粉碎性骨折。门诊拟以“双侧梯骨远端粉碎性骨折”收入我院外二 科住院治疗。患者受伤以来，神志清晰，精神、饮食、睡眠一般，大、小便通畅。既往史:患者既往有高血压病病史，口服药物控制，否认糖尿病病史。否认输血史。否 认肝炎、结核等传染病史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史随当地进行。个人史：生于原籍，长期居住于原籍。否认烟酒等不良嗜好。否认疫水疫地接触史，否 认放射性
2、物质及化学毒物接触史。月经婚育史：15岁初潮，3-4D/28D,48岁绝经，否认有痛经史。适龄结婚，育有1女2 男，配偶及子女体健。家族史：否认有家族遗传病史。体格检查：体温36.5 脉搏90次/分 呼吸20次/分 血压160/110mmHg一般状态：神志清晰，发育正常，营养良好，步入病区，自主体位。皮肤粘膜：无明显 黄染，无皮下出血。全身浅表淋巴结：未触及明显肿大。无头颅畸形，无巩膜黄染，无结膜 苍白，无扁桃体肿大，气管居中，无颈静脉怒张，无甲状腺肿大。胸部：呼吸音清，未闻及 干湿性啰音，心率90次/分，律齐，无杂音。腹部：腹部平坦，无腹式呼吸，腹壁柔软，无 腹部压痛，未触及肝脏、脾脏，无腹部包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、直肠与外 生殖器：正常。脊柱活动正常，四肢详见本科检查。神经系统：生理反射正常，病理反射未 引出。专科情况：患者双侧腕部肿胀、畸形、压痛明显，可扪及骨擦感，上肢纵向叩击痛阳性，双侧腕关 节活动障碍。手指末端血运可。余肢体未见明显异常，脊柱未见明显异常。辅助检查：2015年4月24日本院双腕部X线摄片提示：双侧梯骨远端粉碎性骨折。初步诊断：1 .双侧梯骨远端粉碎性骨折.高血压医师签名：徐坤云2015年04月24日