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1、山西省建设工程消防验收申请表工程名称建设单位（印章）填表日期山西省住房和城乡建设厅制工程名称联系人联系电话工程地址使用性质类别新建 口扩建 口改建（口装修 口建筑保温 口改变用途）建设工程消防设计审查意见书文号审查日期单位类别单位名称资质等级代表人联系人联系电话设计单位施工单位监理单位消防设施 检测单位单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度 （m）占地面积 （m2）建筑面积（布）地上地下地上地下储 罐设置位置总容量（m3）设置型式浮顶罐（口外 口内） 口固定顶罐口卧式罐球形罐（口液体口气体）可燃气体储罐（口干式 口湿式）口其他储存形式口也t 口半地下口地下储存物质名称堆场储量储存物质名称口建
2、筑保温材料类别口a nBiEJB2保温层数使用性质原有用途口装修工程装修部位口顶棚口墙面口地面口隔断口固定家具口装饰织物口其他装修面积 （m2）装修层数使用性质原有用途建设单位法定保人联系电话竣工验验收内容验收情况口建筑类别口总平面布局口平面布置消防水源消防电源口装修防火口建筑保温防火分区口室外消火栓系统火灾自动报警系统设计单位确认：验收合格（设计单位印章）年 月 日监理单位确认：验收合格（监理单位印章）年 月 日同时提交的材料：口1、工程竣工验收报告和有关消防设施的工口 2、具有防火性能要求的建筑材料和使用的 3、消防设施检测合格证明文件；口 4、申请表中所需填报内容的印证材料；口 5、法律
3、、行政法规规定的其它材料；其他需要说明的情况：收情况验收内容验收情况口室内消火栓系统口自动喷水灭火系统其他灭火设施口防烟排烟系统口安全疏散防烟分区消防电梯口防爆灭火器口其他：施工单位确认：验收合格（施工总承包单位）（消防设施施工单位印章）年 月 日建设单位确认：验收合格（建设单位印章）年 月 日程竣工图纸，数量一份；1消防产品质量合格得印证材料，数量一份；1、此表由建设单位填写并加盖印章。填表前请仔细阅读中华人民共 和国消防法和建设工程消防监督管理规定（公安部第119号令）， 确知享有的权利和应尽的义务。2、建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责, 不得虚构、伪造或编造事实
4、，否则将承担相应的法律后果。3、填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文 面整洁，不得涂改。4、表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的 法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。5、表格中的“口”，表示可供选择，在选中内容前的“口”内画6、凡是能通过批文证照类数据共享和本部门产生的相关申报材料一律不 要求建设单位提供。凡是同一建设单位在办理消防审批事项时已经提供过相关 申报材料的，不要求重复提供。实行消防设计文件数字化审查后，不再要求提 供消防设计文件，因监督抽查需要的相关图纸，由我部门从“山西省建筑工程 勘察设计质量和消防审查验收数字化管理平台”中调取。7、提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规 格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认 并注明日期，并由住建部门消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否 一致。8、申请建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。