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1、特殊建设工程消防验收申请表工程名称：（印章） 申请日期： 年 月 日建设单位联系人联系电话工程地址类 别口新建 口扩建口改建（装饰装修、改变用途、建筑保温）工程投资额（万元）总建筑面积（m2）单位类别单位名称资质等级法定代表人（身份证号）项目负责人（身份证号）联系电话（移动电话和座机）建设单位设计单位施工单位监理单位技术服务机构特殊建设工程消防设计审査意见书文号（审査意见为合格的）审査合格日期建筑工程施工许可证号、批准开工报告编号或证明文件编号（依法需办理的）制证日期建筑名称结构类型使用性质耐火等级层 数高度（m）长度（m）占地面积（m2）建筑面积(m2)地上地下地上地下口装饰装修装修部位口顶
2、棚 口墙面 口地面 口隔断 口固定家具 口装饰织物 口其他装修面积（m2）装修所在层数口改变用途使用性质原有用途口建筑保温材料类别A B1 B2保温所在层数保温部位保温材料背面（背面有正文）施工过程中消防设施检测情况（如有） 技术服务机构（印章）：项目负责人签名： 年 月 日建设工程竣工消防验收查验情况及意见一、基本情况 建设单位（印章）：项目负责人签名： 年 月 日二、经审查合格的消防设计文件实施情况 设计单位（印章）：项目负责人签名： 年 月 日三、工程监理情况 监理单位（印章）：项目总监理工程师签名： 年 月 日四、工程施工情况 消防施工专业分包单位（印章）： 施工总承包单位（印章）：项
3、目负责人签名： 年 月 日 项目经理签名： 年 月 日五、消防设施性能、系统功能联调联试情况 技术服务机构（印章）：项目负责人签名： 年 月 日备注： 填 表 说 明1.填表前建设单位、设计单位、施工单位、监理单位、 建设工程消防技术服务机构应仔细阅读中华人民共和国建筑法中华人民共和国消防法及建设工程质量管理条例建设工程消防设计审查验收管理暂行规定等有关规定。2.填表单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，并承担相应的法律后果。3.填表单位应在申请表中注明“印章”处加盖单位公章，申请表涉及多页，需要加盖骑缝章，没有单位公章的，应由其法人或项目负责人签名（或手印）。4.填写应打印
4、或使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水，字迹清楚，文字规范、文面整洁，不得涂改。5.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写或无相关内容的，应划“”。表格或文书中的“”，表示可供选择，在选中内容前的“”内画。6.如行数和页数不够，可另加行/页（附行/页应按照文书所列项目要求制作）。7.需提供的“许可文件”“批准文件”可为复印件，加盖公章，申请人应注明原件存放处和日期并签名确认。8.建设单位如在施工过程中自行完成消防设施检测，或在建设工程竣工验收消防查验时自行完成消防设施性能、系统功能联调联试，特殊建设工程消防验收申请表和建设工程消防验收备案表中“技术服务机构” 一栏可由建设单位填写。9.特殊建设工程消防验收申请表中“备注” 一栏所填内容可包括：（1）工程是否跨行政区域等相关情况；（2） 建设工程涉及储罐、堆场的，详细阐述储罐的设置位置、总容量、设置形式、储存形式和储存物质名称，堆场的储量和储存物质名称等；（3）如本次属于再次申请验收，以前的验收的具体问题和整改情况；（4）其他相关情况。10.实行施工图设计文件联合审查的，审查意见一并出具。实行规划、土地、消防、人防、档案等事项联合验收的建设工程，消防验收意见由地方人民政府指定的部门统一出具。