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1、附件2山西省骨干建设工程质量检测机构评价申请表申报单位： （公章）填报日期：年月日山西省住房和城乡建设厅法定代表人声明本人（法定代表人）（身份 证号码）郑重声明，本单位自愿申请参加山西省住房和城乡建设 厅组织的山西省骨干建设工程质量检测机构评价，在申请评价中 所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容 一致，如有弄虚作假、隐瞒不报或其他违法违规行为，3年内不 再申请评价，并对因虚假申报所引发的一切后果承担相应责任。企业法人代表：（签名）（企业公章）年 月 日一、建设工程质量检测机构基本情况表机构名称成立时间机构地址注册资金联系电话邮政编码工商营业执照 注册号发证机关资质证书编号初
2、始取得 资质时间资 质有效期至资质认定 证书编号有效期至发证机关法定代表人职称联系电话技术负责人职称联系电话质量负责人职称联系电话资质范围人工地基工程检测口主体结构工程检测口建筑幕墙工程检测口钢结构工程检测口 室内环境质量检测口 建筑节能工程检测口 见证取样检测口工民建（）级口公路（市政）（）级口水利（）级口化工（）级口铁路（矿山）（）级口机电设备安装（）级口在职人员共人，其中：管理人员人；技术人员人；初级职称人；中级职称人；高级职称人；注册人员人。注册类执业 资格人员注册专业 类别证书编号 注册期限注册类执业 资格人员注册专业 类别证书编号 注册期限仪器设备 总台数（套）仪器设备固定 资产原
3、值（万元）试验场地面积 （m2）办公区域面积（而）备注二、专业技术人员汇总表序号姓名身份证号码性别年龄职务历业 学专职称及 专业职称证书发 证日期职业资格及 注册 证书编号从事技术或检 测项目岗号 上证在本机构缴纳 社保起止年月1*% Lx*T*男*技术 负责人本科 士未工程高级工程师 工程管理*年*月*日1 .主体结构2 .常规检测 技术负责2015年01月-2022年9月2*T*T*T* *T*男*技术 人员研究生 结构工程工程师 结构*年*月*日二级结构工 程师1.主体结构 技术管理2018年01片-2022年9月3*T* *T* *T*T* *T* *T* *T*t* *T* *T*男
4、*检测 试验员本科 分析化学工程师 化学工程*年*月*日1.室内环境检 测试验晋 A* HJ20* Y*2018年01月-2022年9月注：1.专业技术人员汇总表可参照以上示例填写。2.专业技术人员指从事专业技术工作的人员，不包括管理岗位人员。3.专业技术人员包括技术负责人、注册人员（从事相关专业技术工作且具有相应职业资格的人员）、职称人员（从事相关专业技术工作且具有相应职称的人员）和检测试验人员（从事具体检测试验的技术人员）。4 .检测试验人员要求持证上岗，应当具备相关专业上岗证书，填写对应专业的证书编号。5 .资质类别有相关专业技术人员人数要求的，注册人员和职称人员可承担检测试验工作，同时
5、担任检测试验人员。6 .该汇总表要按照通知资料申报有关要求，在技术人员情况资料中另附。三、主要仪器设备及检定/校准情况汇总表资质类别检测产品/ 项目/参数主要仪器设备 名称/型号/规格主要仪器 设备管理编号检定/校准 机构检定/校准 有效期设备 价值 （万元）标识管理 状态主体结构工 程现场检测混凝土结构 /钢筋保护 层厚度一体式钢筋扫描仪5 *止士业*业2021 年 12 月 3H2022年12月30日*合格注：1.主要仪器设备及检定/校准情况汇总表可参照以上示例填写。2.资质类别按照资质证书资质范围分别填写，要包括所有资质类别。3.主要仪器设备管理编号指机构内部管理编号。4.该汇总表要按照通知资料申报有关要求，在仪器设备情况资料中另附。四、检测机构评价项目（参数）表序号检测项目（参数）执行标准名称及代号（含年号）设备名称、设备 自编号及型号备注五、工程质量检测项目台账（年度）项目名称检测类型委托单位建设单位合同编号合同签订 日期合同金额 （万元）检;则报告 编号