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1、系统性红斑狼疮病例探讨主讲人：莫祖艳、黄映芬、李小林主讲人：莫祖艳、黄映芬、李小林指导老师：俞欢容老师、刘翠贞老师指导老师：俞欢容老师、刘翠贞老师血液内分泌科血液内分泌科患者基本资料姓名：杨翠香姓名：杨翠香性别：女性别：女年龄：年龄：3535岁岁入院日期：入院日期：20152015年年0101月月1515日日1111时时入院主诉：气促胸闷行剖宫产术后入院主诉：气促胸闷行剖宫产术后7 7天，检查提示天，检查提示“SLE”2+“SLE”2+天天现病史：患者有胸痛，胸闷伴气促，不能平卧；偶有头现病史：患者有胸痛，胸闷伴气促，不能平卧；偶有头痛，间有干咳；有少量阴道流血。由外院带入痛，间有干咳；有少量
2、阴道流血。由外院带入右锁骨右锁骨CVCCVC管和尿管。管和尿管。患者基本资料月经生育史：孕月经生育史：孕2产产2，剖宫产两孩，剖宫产两孩既往史：既往因既往史：既往因“羊膜炎羊膜炎”行剖宫产，术后复原可。行剖宫产，术后复原可。曾有四肢关节难过、口腔溃疡，冬季曾发作雷诺现象曾有四肢关节难过、口腔溃疡，冬季曾发作雷诺现象家族史：母亲曾患有干燥综合征家族史：母亲曾患有干燥综合征教化背景：大专以上，检验科医生教化背景：大专以上，检验科医生入院诊断：入院诊断：1、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮 2、肺部感染、肺部感染 3、左肺不张、左肺不张 4、肺栓塞、肺栓塞协助检查协助检查一般一般检查检查自身自身抗体抗
3、体补体补体影像影像学检学检查查狼疮狼疮带试带试验验血常规血常规尿常规尿常规血沉血沉抗磷脂抗磷脂抗体抗体C3C4CTMRISLE95%95%抗核抗体抗核抗体(+)(+)，特异性较低；，特异性较低；60%60%抗双链抗双链DNADNA抗体抗体(+)(+)，特异性高；，特异性高；20%30%20%30%抗抗SmSm抗体阳性，特异性高抗体阳性，特异性高试验室检查试验室检查风湿八项：抗风湿八项：抗U1-snRNPU1-snRNP、抗、抗SMSM抗体阳性，尿抗体阳性，尿22微量球微量球蛋白蛋白2.1mg/L,2.1mg/L,抗核抗体抗核抗体ANAANA（+）斑点型，）斑点型，SmSm抗体抗体阳性（阳性（+
4、），），nRNp/SmnRNp/Sm抗体阳性（抗体阳性（+），狼疮），狼疮抗凝敏感抗凝敏感41s41s。D-D-二聚体明显上升，最高二聚体明显上升，最高2.71mg/L,ESR116mm/h2.71mg/L,ESR116mm/h尿液分析无异样尿液分析无异样影像学检查影像学检查CTCT检查提示：检查提示：“右心室增大，心包积液，左胸腔积液，右心室增大，心包积液，左胸腔积液，左下肺不张，右下肺炎。左下肺不张，右下肺炎。”心脏彩超：心脏彩超：“右房、右室增大，二尖瓣轻度返流，三尖瓣右房、右室增大，二尖瓣轻度返流，三尖瓣中中-重度返流，肺动脉瓣轻度返流，肺动脉高压（中），重度返流，肺动脉瓣轻度返流，肺
5、动脉高压（中），左室舒张功能降低，少量心包积液，左侧髂外静脉血流左室舒张功能降低，少量心包积液，左侧髂外静脉血流速度明显减慢速度明显减慢”。心电图未解除肺栓塞。心电图未解除肺栓塞。肺栓塞的紧急处理？肺栓塞的紧急处理？呼吸呼吸费劲，费劲，急促急促脉快脉快低血低血压压胸闷胸闷胸痛胸痛心电心电图变图变更更肺部肺部阴影阴影 肺栓塞临床表现肺栓塞临床表现肺栓塞紧急处理肺栓塞紧急处理（一）（一）1 1、休息：发生肺栓塞后，要立刻卧床休息，实行、休息：发生肺栓塞后，要立刻卧床休息，实行仰卧位，使静脉回流不受障碍。如血栓来自下肢，仰卧位，使静脉回流不受障碍。如血栓来自下肢，要抬高下肢，削减活动。要抬高下肢，削
6、减活动。2 2、吸氧：一般赐予持续鼻导管吸氧。假如缺氧明、吸氧：一般赐予持续鼻导管吸氧。假如缺氧明显，并且伴有低碳酸血症者，则用面罩给氧，必要显，并且伴有低碳酸血症者，则用面罩给氧，必要的时候用人工呼吸机或者高频通气。的时候用人工呼吸机或者高频通气。肺栓塞紧急处理肺栓塞紧急处理（二）（二）3 3、止痛：猛烈胸痛可皮下注射吗啡、止痛：猛烈胸痛可皮下注射吗啡510mg510mg（昏迷、（昏迷、休克、呼吸衰竭者禁用），亦可用杜冷丁休克、呼吸衰竭者禁用），亦可用杜冷丁50100mg50100mg肌注或者罂粟碱肌注或者罂粟碱3060mg3060mg肌注肌注;4 4、抗休克：严峻低血压是肺血流大部被阻断或
7、者、抗休克：严峻低血压是肺血流大部被阻断或者急性右心衰竭的表现，一般提示预后不良。用多急性右心衰竭的表现，一般提示预后不良。用多巴胺巴胺2040mg2040mg或者（与）阿拉明或者（与）阿拉明2040mg2040mg加入加入100200mL5%100200mL5%葡萄糖液里静滴，依据血压调整葡萄糖液里静滴，依据血压调整升压药物的浓度与滴注速度，使收缩压保持在升压药物的浓度与滴注速度，使收缩压保持在12Kp12Kp左右。左右。治疗经过1 1月月1616号，号，1010：4545予持予持续心电监护，患者续心电监护，患者HR103HR103次次/分，遵医嘱分，遵医嘱予口服地高辛予口服地高辛0.125
8、mg0.125mg洋地黄类药物洋地黄类药物中毒的表现？中毒的表现？洋地黄类药物中毒的表现药物中毒的表现消化道反应：如厌食、恶心、呕吐、腹泻等；消化道反应：如厌食、恶心、呕吐、腹泻等；神经系统症状：如眩晕、头痛、失眠、谵妄、精神经系统症状：如眩晕、头痛、失眠、谵妄、精神错乱等；神错乱等；视觉障碍：如黄视、绿视、视力模糊、畏光等；视觉障碍：如黄视、绿视、视力模糊、畏光等；心脏反应：表现为各种心律失常，如室性早搏、心脏反应：表现为各种心律失常，如室性早搏、阵发性室上性和室性心动过速、心房抖动及不同阵发性室上性和室性心动过速、心房抖动及不同程度的房室传导阻滞等。程度的房室传导阻滞等。心率心率6060次
9、次/分禁止服用！分禁止服用！治疗经过1 1月月1515号，号，1919：0000运用静脉输液泵予人免疫丙种球蛋白运用静脉输液泵予人免疫丙种球蛋白10g10g维维持持2424小时治疗。小时治疗。1 1月月1616号，号，1313：0000患者诉胸痛不能平卧，呼吸时及变换体位难患者诉胸痛不能平卧，呼吸时及变换体位难过明显；过明显；双上肢可见数个可疑出血点，压之不褪色；双上肢可见数个可疑出血点，压之不褪色；1 1月月2020号，心脏彩超提示中重度肺动脉高压；腹部超声提示宫号，心脏彩超提示中重度肺动脉高压；腹部超声提示宫腔积血。腔积血。肺动脉高压的护理要点肺动脉高压的护理要点胸腔积液护理要点胸腔积液护
10、理要点指导患者卧床休息，赐予舒适体位，抬高床头，指导患者卧床休息，赐予舒适体位，抬高床头，半卧或健侧卧位，以利呼吸。半卧或健侧卧位，以利呼吸。遵医嘱给氧并保持输氧装置通畅。遵医嘱给氧并保持输氧装置通畅。指导病人有意识地运用限制呼吸的技巧，如进行指导病人有意识地运用限制呼吸的技巧，如进行缓慢的腹式呼吸；避开猛烈咳嗽。缓慢的腹式呼吸；避开猛烈咳嗽。难过猛烈时，遵医嘱运用止痛药，并视察用药后难过猛烈时，遵医嘱运用止痛药，并视察用药后反应及疗效。反应及疗效。肺动脉高压肺动脉高压临床表临床表现现：劳力性呼吸困难，乏力，胸痛，：劳力性呼吸困难，乏力，胸痛，声音嘶哑声音嘶哑,水肿。水肿。肺动脉高压正常值：肺
11、动脉高压正常值：静息状态：静息状态：25mmHg25mmHg活动状态：活动状态：30mmHg30mmHg心脏彩超，超声量得肺动脉压心脏彩超，超声量得肺动脉压40mmHg40mmHg病人肺动脉值病人肺动脉值79mmHg79mmHg肺动脉高压护理要点肺动脉高压护理要点（一）（一）1.1.确定卧床休息，亲密视察生命体征，呼吸，心确定卧床休息，亲密视察生命体征，呼吸，心率及血氧饱和度变更；率及血氧饱和度变更；2.2.氧疗护理：赐予低流量吸氧氧疗护理：赐予低流量吸氧2L/min,2L/min,氧疗可以降氧疗可以降低患者肺动脉压，改善症状；低患者肺动脉压，改善症状；肺动脉高压护理要点肺动脉高压护理要点（二
12、）（二）1.3.抗凝药物的护理：肺动脉高压患者多伴有不同抗凝药物的护理：肺动脉高压患者多伴有不同状态的高凝状态与肺动脉内血栓形成，应常规赐状态的高凝状态与肺动脉内血栓形成，应常规赐予抗凝药物治疗。予抗凝药物治疗。2.4.严密视察患者有无出血现象，如牙龈，皮下，严密视察患者有无出血现象，如牙龈，皮下，血尿血便，内脏出血症状；留意视察患者的意识，血尿血便，内脏出血症状；留意视察患者的意识，有无猛烈头痛，以防脑出血。有无猛烈头痛，以防脑出血。病情经过确定治疗确定治疗方案方案了解病情了解病情帮助诊断帮助诊断2424小时出入量监测意义小时出入量监测意义病史回顾病史回顾现病史：患者有胸痛，胸闷伴气促，不能
13、平卧；偶有头痛现病史：患者有胸痛，胸闷伴气促，不能平卧；偶有头痛，间有干咳；有少量阴道流血。由外院带入右锁骨，间有干咳；有少量阴道流血。由外院带入右锁骨CVCCVC管管和尿管。和尿管。CTCT检查提示：检查提示：“右心室增大，心包积液，左胸腔积液，右心室增大，心包积液，左胸腔积液，左下肺不张，右下肺炎。左下肺不张，右下肺炎。”1 1月月1515号，号，1919：0000运用静脉输液泵予人免疫丙种球蛋白运用静脉输液泵予人免疫丙种球蛋白10g10g维持维持2424小时治疗。小时治疗。1 1月月1616号，号，1313：0000患者诉胸痛不能平卧，呼吸时及变换体患者诉胸痛不能平卧，呼吸时及变换体位难
14、过明显，予罗痛定针位难过明显，予罗痛定针60mg60mg肌注；双上肢可见数个可肌注；双上肢可见数个可疑出血点，压之不褪色；疑出血点，压之不褪色；1 1月月2020号，心脏彩超提示中重度肺动脉高压；腹部超声号，心脏彩超提示中重度肺动脉高压；腹部超声 提示宫腔积血。提示宫腔积血。干咳干咳气促气促CVCCVC管管尿管尿管胸闷胸闷胸痛胸痛阴道阴道流血流血母婴母婴分别分别 肺部感染肺部感染患者现存问题患者现存问题生活护理生活护理饮食：高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪，少饮食：高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪，少食多餐，忌食含有补骨脂的食物，多饮水。食多餐，忌食含有补骨脂的食物，多饮水。休息：卧床休息，摇
15、高床头。休息：卧床休息，摇高床头。皮肤护理：避日晒，指导患者保持皮肤干洁。禁皮肤护理：避日晒，指导患者保持皮肤干洁。禁用碱性过强的肥皂清洁皮肤，剪指甲勿过短，防用碱性过强的肥皂清洁皮肤，剪指甲勿过短，防止损伤指甲四周的皮肤。止损伤指甲四周的皮肤。防治感染：留意个人卫生防治感染：留意个人卫生,勤换卫生垫，保持皮勤换卫生垫，保持皮肤的整齐肤的整齐,衣服、床单要勤洗勤换。衣服、床单要勤洗勤换。难过护理难过护理评估病人对难过的耐受程度评估病人对难过的耐受程度药物护理药物护理系统系统性红性红斑狼斑狼疮疮糖皮糖皮质激质激素素丙种丙种球蛋球蛋白白免疫免疫抑制抑制剂剂不良反应：胃溃疡、水不良反应：胃溃疡、水钠
16、潴留、钠潴留、柯兴氏综合征柯兴氏综合征类过敏反应类过敏反应环磷酰胺不良反应：环磷酰胺不良反应：WBCWBC削减，胃肠道反削减，胃肠道反应、粘膜溃疡、皮疹、应、粘膜溃疡、皮疹、肝功能损害、脱发、肝功能损害、脱发、出血性膀胱炎等出血性膀胱炎等管道护理管道护理1.1.CVCCVC管道护理管道护理2.2.保持导管通畅，视察输液速度，避开管路打保持导管通畅，视察输液速度，避开管路打折及脱落。折及脱落。3.3.防止发生局部穿刺处感染，定期洗管。防止发生局部穿刺处感染，定期洗管。4.4.导管固定坚固，应每班检查导管的深度，避导管固定坚固，应每班检查导管的深度，避开导管脱出或推入。开导管脱出或推入。5.5.预防发生空气栓塞。预防发生空气栓塞。6.6.尿管护理尿管护理7.7.每天行会阴抹洗一次，激励患者多喝水，保每天行会阴抹洗一次，激励患者多喝水，保持管道通畅；嘱患者保持尿道口清洁持管道通畅；嘱患者保持尿道口清洁心理护理心理护理指导家人多关切多陪伴，把指导家人多关切多陪伴，把BB的照片或者视频的照片或者视频拍摄给患者看，缓解母婴分别的焦虑感，分散患拍摄给患者看，缓解母婴分别的焦虑感，分散患者的留意力；者的留意力；多给一些关于疾病的专业性指导，树立患者治病多给一些关于疾病的专业性指导，树立患者治病信息信息Thank you!