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1、肝癌病人护理查房肝癌病人护理查房概概 述述 我国每年死于肝癌者约我国每年死于肝癌者约11万万人，占人，占全世界的全世界的45%。1 病因及 病毒性肝炎病毒性肝炎遗遗 传传环境、化学环境、化学及物理因素及物理因素 黄曲霉素等黄曲霉素等病病 因因发病机理发病机理病理生理 大体分型大体分型组织学分型组织学分型转移途径转移途径小肝癌型小肝癌型 充溢型充溢型 块状型块状型 结节型结节型 v大体形态分型：大体形态分型：块状型块状型：5cm,10cm5cm,10cm称巨块型称巨块型 74%74%大体形态分型：大体形态分型：结节型结节型：单结节、多结节和融合结节：单结节、多结节和融合结节5cm,22.2%5c
2、m,22.2%充溢型：癌结节较小，充溢分布充溢型：癌结节较小，充溢分布 1.2%1.2%小肝癌：小肝癌：3cm3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节单个癌结节、或相邻两个癌结节之和之和3cm.3cm.v组织学类型：组织学类型：肝细胞型肝癌肝细胞型肝癌（HCCHCC）90%90%胆管细胞型肝癌胆管细胞型肝癌（CCCCCC）10%10%混合型混合型：罕见：罕见 转转 移移 途途 径径 v肝内转移肝内转移：肝内转移：肝内转移最早、最常见最早、最常见 门静脉门静脉、肝静脉、胆管癌栓、肝静脉、胆管癌栓 v肝外转移肝外转移：占：占50%50%血行转移：血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋
3、巴转移：淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾和锁肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上淋巴结骨上淋巴结 v种植转移种植转移：腹膜、隔、卵巢、胸腔：腹膜、隔、卵巢、胸腔临床表现 v起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。v亚临床肝癌：无任何症状和体征，经亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFPAFP普普查发觉。查发觉。v自然病程：自然病程：v 过去认为过去认为3-63-6月月 v 现在认为至少现在认为至少2424个月个月 vAFPAFP亚临床亚临床 临床症状临床症状 晚期晚期 死亡死亡 v 10 10月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月肝癌的症状 v肝区难过：常见，
4、持续性或间歇性，多呈钝痛或胀肝区难过：常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛痛 v肝大：进行性大，质地硬，凹凸不平，有大小不等肝大：进行性大，质地硬，凹凸不平，有大小不等结节结节v消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等等 v黄疸：晚期出现。黄疸：晚期出现。v肝硬化征象肝硬化征象 v全身表现：消瘦、发热、乏力、养分不良和恶病质全身表现：消瘦、发热、乏力、养分不良和恶病质v 伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、v 高血钙、高血脂等伴高血钙、高血脂等伴癌综合征。癌综合征。v转移灶症状转移灶症状并发症 1
5、、肝性脑病、肝性脑病：是肝癌末期的并发症，约：是肝癌末期的并发症，约1/3的病人因此死亡的病人因此死亡 2、上消化道出血、上消化道出血：约：约15的病人因上消化道出血死亡的病人因上消化道出血死亡 3、癌结节裂开出血：当约、癌结节裂开出血：当约10病人因癌节结裂开死亡病人因癌节结裂开死亡4、继发感染、继发感染 试验室检查 1、甲甲 胎胎 蛋蛋 白白（-fetoprotein，AFP）：对对 诊诊 断断 肝肝 细细胞胞癌癌有有相相对对专专一一性性（正正常常值值：20ug/L）广广泛泛用用于普查于普查 2、血血清清酶酶学学：各各种种血血清清酶酶检检查查对对原原发发性性肝肝癌癌的的诊诊断断缺缺乏专一性
6、和特异性，只能作为协助指标。乏专一性和特异性，只能作为协助指标。3、肝功能及乙肝抗体系统检查、肝功能及乙肝抗体系统检查vB型超声检查：目前肝癌定位检查首选方法型超声检查：目前肝癌定位检查首选方法vX线检查线检查vCT 平扫平扫+增加增加 vMRIv核素扫描核素扫描 单光子放射计算机断层仪单光子放射计算机断层仪(SPECT）v肝穿刺活检肝穿刺活检 v剖腹探查剖腹探查 影像学及其它检查影像学及其它检查v我国原发性肝癌治疗的三个阶段我国原发性肝癌治疗的三个阶段v50506060年头年头 大肝癌切除大肝癌切除v70708080年头年头 小肝癌切除小肝癌切除v80809090年头年头 大肝癌变小，肝癌再
7、切除大肝癌变小，肝癌再切除v治疗原则治疗原则:v早期手术切除最有效。早期手术切除最有效。v以手术为主的综合治疗。以手术为主的综合治疗。处理原则 v首先肝叶切除术首先肝叶切除术v肝动脉结扎加栓塞肝动脉结扎加栓塞v经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗(TACE)v肝动脉插管化疗肝动脉插管化疗v32P微球标记内照射治疗微球标记内照射治疗v导向治疗多弹头射频治疗导向治疗多弹头射频治疗(RF)v无水酒精注射无水酒精注射(PEI)v微波、冷冻微波固化治疗术微波、冷冻微波固化治疗术(MCT)v中西结合、免疫治疗、基因治疗中西结合、免疫治疗、基因治疗处理原则处理原则 v手术疗法
8、手术疗法:适用于小于适用于小于5 5厘米的厘米的“小肝癌小肝癌”。v术式术式:肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中至少保留正常肝组织至少保留正常肝组织30%30%，硬化肝组织，硬化肝组织50%50%。v规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术。无血肝切除术，局部根治性切除术。v肝癌根治的概念肝癌根治的概念:距肿瘤距肿瘤 2 cm 2 cm v手术关键手术关键:游离肝裸区，留意肾上腺静脉游离肝裸区，留
9、意肾上腺静脉;肛门阻断肛门阻断在在2020分钟以内分钟以内;细致处理肝断面细致处理肝断面v肝切除术后并发症肝切除术后并发症:继发性出血、胆瘘，腹腔内脓继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。处理原则处理原则 病史简介v患者蒋志清，男性，59岁，农夫，住院号109826，因“发觉右肝占位半月余”于2015年11月5日门诊拟右肝癌收住入院。v患者半月余前因头部外伤等检查时，在嵊州人民医院CT发觉右肝占位，后至本院查CT增加示：肝右叶肝癌考虑，肝硬化。血AFP2492.08ng/ml,白蛋白28.7g/L，为进一步治疗收住入院。v患者既往有乙型肝炎病史，半月前因
10、脑外伤行开颅血肿清除+去骨瓣减压术。v入院时患者精神良好，心情稳定，表情淡漠，寡言少语，头部左侧颅骨缺损，局部凹陷，无不适主诉，入院后帮助完善协助检查，主动完善各项术前准备，于11月7日下午在全麻下行右肝癌根治术，术后入ICU治疗，于11月8日上午转入病房，患者神志清，精神良好，切口敷料干燥，切口难过，NRS3分，静脉止痛泵维持，腹腔引流引出血性液体300ml，胃肠减压引出少量黄绿色液体，留置导尿通畅，尿色清，无腹痛腹胀等不适，遵医嘱于一级护理，心电监护，吸氧，禁食，抗炎止血养分对症输液治疗，晚患者躁动明显，时时常叨念要起床解小便，劝告不理，予双上肢约束呆固定，彻夜未眠。11月9日晨患者自行拔
11、掉胃管及吸氧管，不协作治疗，腹腔引流24小时引出淡血性液体600ml，生命体征平稳，诉有腹胀，矢气未通，遵医嘱予改流汁饮食，患者不协作进食。v协助检查：11月6日血常规示血红蛋白105g/L,血小板54 10*9/L，生化示白蛋白33.1g/L。v11月8日血常规示血红蛋白95g/L,血小板59 10*9/L，生化示白蛋白26.7g/L。v患者家庭经济一般，育有两子，其妻子陪护，家庭支持系统完善，享受农保。术前术前护理诊断护理诊断v养分失调：低于机体须要量养分失调：低于机体须要量v学问缺乏：缺乏相关学问学问缺乏：缺乏相关学问护理措施护理措施 学问缺乏：缺乏相关学问学问缺乏：缺乏相关学问做好入院
12、介绍，如环境介绍、主管医生、护士等，建做好入院介绍，如环境介绍、主管医生、护士等，建立良好护患关系。立良好护患关系。指导患者完善相关检查，并指导检查相关留意事项。指导患者完善相关检查，并指导检查相关留意事项。做好患者健康宣教和指导。做好患者健康宣教和指导。护理措施v养分失调：低于机体须要量v指导病人饮食宜高热量，高蛋白，高维生素饮食。选择病人宠爱的食物种类，支配舒适的环境，少量多餐。v遵医嘱赐予养分支持治疗，订正低蛋白血症。术后护理诊断术后护理诊断v 1 潜在并发症：出血潜在并发症：出血v 2 引流管有效能下降的可能引流管有效能下降的可能v 3 难过：与手术切口有关难过：与手术切口有关v 4养
13、分失调：低于机体须要量养分失调：低于机体须要量 与术后禁食时间与术后禁食时间长长 及摄入量不足有关及摄入量不足有关v 5睡眠形态的紊乱：与手术刺激，心情有关睡眠形态的紊乱：与手术刺激，心情有关v 6生活自理实力下降生活自理实力下降v 7潜在并发症：感染，肝性脑病潜在并发症：感染，肝性脑病护理措施v潜在并发症出血:v亲密视察病情变更，动态视察病人生命体征的变更。视察切口敷料有无渗血，及引流液的颜色性状量，保持引流通畅。v术后一般不激励早期活动，术后24小时内卧床休息，避开猛烈咳嗽，以免引起出血。护理措施v引流管有效能下降的可能v视察引流液的颜色性状量等，防止引流管折叠，扭曲，滑脱，防止意外拔管。
14、护理措施护理措施v 难过：与手术切口有关难过：与手术切口有关v耐性向病人说明难过的缘由及持续的时间耐性向病人说明难过的缘由及持续的时间,加强心加强心理护理理护理v于半卧位，咳嗽时按压切口。于半卧位，咳嗽时按压切口。v保证镇痛泵的有效运用保证镇痛泵的有效运用,并留意评估病人难过程度并留意评估病人难过程度v必要时遵医嘱运用止痛药，以减轻病人难过必要时遵医嘱运用止痛药，以减轻病人难过护理措施护理措施v潜在并发症：感染潜在并发症：感染v执行各项操作时，严格无菌操作执行各项操作时，严格无菌操作v 遵医嘱主动赐予抗炎药遵医嘱主动赐予抗炎药v定时监测体温顺血常规的变更定时监测体温顺血常规的变更v 嘱患者增加
15、养分的摄入，增加机体反抗力嘱患者增加养分的摄入，增加机体反抗力护理措施护理措施养分失调：低于机体须要量养分失调：低于机体须要量 与术后禁食时间长及摄入量与术后禁食时间长及摄入量不足有关不足有关I 1、说明饮食的重要性、激励进食说明饮食的重要性、激励进食 2、“三高一低三高一低”饮食，饮食多样化，限制钠的摄人。饮食，饮食多样化，限制钠的摄人。3、少量多餐、赐予清淡、可口刺激性小的食物，多食簇、少量多餐、赐予清淡、可口刺激性小的食物，多食簇新蔬菜水果，饮用果汁饮料，补充维生素。新蔬菜水果，饮用果汁饮料，补充维生素。4、静脉补充养分、静脉补充养分护理措施护理措施 睡眠形态紊乱：与环境，心情，有关睡眠
16、形态紊乱：与环境，心情，有关给病人创建良好的睡眠环境给病人创建良好的睡眠环境予以心理支持，取得信任予以心理支持，取得信任各种护理集中进行各种护理集中进行vv留意防治肝炎，不吃霉变食物，定时体检留意防治肝炎，不吃霉变食物，定时体检留意防治肝炎，不吃霉变食物，定时体检留意防治肝炎，不吃霉变食物，定时体检vv坚持后续治疗坚持后续治疗坚持后续治疗坚持后续治疗vv留意养分，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的留意养分，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的留意养分，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的留意养分，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的食物和簇新蔬菜、水果。食物以清淡、宜消化为食物和簇新蔬菜、水果。食物以清淡、
17、宜消化为食物和簇新蔬菜、水果。食物以清淡、宜消化为食物和簇新蔬菜、水果。食物以清淡、宜消化为宜。宜。宜。宜。vv保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，预防血氨上升。预防血氨上升。预防血氨上升。预防血氨上升。vv留意休息，如体力许可，可作适当活动或参与部留意休息，如体力许可，可作适当活动或参与部留意休息，如体力许可，可作适当活动或参与部留意休息，如体力许可，可作适当活动或参与部分工作分工作分工作分工作vv自我视察和定期复查自我视察和定期复查自我视察和定期复查自我视察和
18、定期复查vv赐予晚期病人精神上的支持，激励病人和家属共赐予晚期病人精神上的支持，激励病人和家属共赐予晚期病人精神上的支持，激励病人和家属共赐予晚期病人精神上的支持，激励病人和家属共同面对疾病，相互扶持，同面对疾病，相互扶持，同面对疾病，相互扶持，同面对疾病，相互扶持，v保持心情开心保持心情开心v保证足够休息保证足够休息v做好饮食管理做好饮食管理v遵医嘱保肝遵医嘱保肝v定期复查。定期复查。肝癌治疗新进展v1.肝癌治疗最新进展体现在，很多种治疗方法的综合运用，在各种治疗方法中，目前仍以手术切除的效果最好，除了手术之外，也有其他的治疗选择，正因为治疗手段的丰富，现在肝癌早期以及中期的死亡率已经有所下
19、降了。5年生存率达75%。v2.肝癌治疗最新进展体现在，肝癌的晚期治疗和早期治疗的方法不一样，肝癌的早期切除，切除范围由局部切除取代规则性切除，可以进行局部切除。v3.假如肝癌再次复发，可以再切除，等肝癌缩小后，二步切除，依据不同的部位，以及肝癌的大、小不同，肝癌切除的方法也随之变更，总之，不会只有一种治疗的手段。v4.非手术的局部治疗也是对于手术治疗的一个补充，终归有的人是不太适合做手术治疗的，只有接受其他的协作治疗，对于不适合做手术治疗的人也是一个补充。v5.假如的确不能做手术，那就只能在早期进行肝癌肝移植了，移植的范围也是比较广的，就算是肝癌的肝脏移植之后再次复发，也可以再次切除，围手术期处理，包括术前、术中及术后处理等。